脾动脉瘤不同治疗方式的比较

吕立升 周学平 魏妙艳 汤朝晖



·论 著·(脾脏外科专题)

脾动脉瘤不同治疗方式的比较

吕立升 周学平 魏妙艳 汤朝晖

目的 探讨脾动脉瘤的早期诊断，比较不同方式对脾动脉瘤的治疗价值和效果。方法 回顾性分析2005年1月到2015年6月16例明确诊断为脾动脉瘤病人的临床特征和病例资料，16例病人分别采用腔内治疗9例、开腹手术4例以及腹腔镜手术3例的治疗方式，描述性分析不同手术的成功率、住院时间、术后死亡率和并发症的发生情况。结果 本组病人中，13例体检时偶然发现，2例因腹疼、腹胀就诊发现，1例因破裂出血急诊诊断。所有手术均取得成功，腔内治疗平均手术时间和术后住院时间少于开腹手术和腹腔镜手术[(45.2±4.2) min比(163.3±42.0) min比(186±25.5) min]和[(2.1±1.3) d比(22.3±24.3) d比(10.7±3.1) d]。本组病人无围术期死亡病例。腔内治疗组2例出现栓塞术后综合征，开腹手术组1例出现腹腔感染、1例下肢深静脉血栓形成。腹腔镜手术组未及明显术后并发症。病人术后予以随访，除外1例失访，平均随访3.6年。8例腔内治疗病人术后至少行一次增强CT扫描，随访中，1例腔内治疗病人出现动脉瘤再灌注，予以二次腔内治疗，其余病人瘤体均未再通、增大或复发。结论 脾动脉瘤症状隐匿，我们应重视脾动脉瘤的诊断。腔内治疗具有微创、安全有效、恢复快的特点，逐渐成为脾动脉瘤的一线治疗方式，腹腔镜及开腹手术很好地弥补了腔内治疗的局限性。

脾动脉瘤；诊断；治疗

脾动脉瘤是指脾动脉出现异常扩张，它的发病率约为0.1%～10.4%，约占内脏动脉瘤的60%以上[1]。脾动脉瘤的男女发病比例约为1∶4，随着人们体检意识的增强以及先进影像学技术的发展，脾动脉瘤的实际发病率可能还会升高。脾动脉瘤虽然少见，但危险性极高，由于症状隐匿，发现时动脉瘤往往已破裂，可伴有致死性失血性休克，因此临床医生应高度重视该疾病。

本研究旨在描述性分析我院不同治疗方式的脾动脉瘤病人的手术成功率、住院时间、术后死亡率和并发症的发生情况。并通过术后密切随访，进而评估不同治疗方式在脾动脉瘤治疗方面的安全性和有效性。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析2005年1月到2015年6月23例我院明确诊断为脾动脉瘤病人的临床病例资料。其中16例病人行外科手术治疗，9例(56.3%)行腔内治疗，7例(43.7%)行手术治疗(4例行开腹手术，3例行腹腔镜手术)。另外7例病人因瘤体直径小于2 cm且无临床症状予以随访观察。随访的7例病人因与本研究无相关性予以排除。16例病人的临床特征和病例资料均通过查询我院电子病历系统获取。

本组16例病人，男性7例(43.7%)，女性9例(56.3%)，年龄48～73岁，平均年龄(61.6±6.6)岁。动脉瘤直径1.5～7 cm，平均直径(3.2±1.2)cm。13例病人因体检或腹部其他疾病行腹部检查时偶然发现，2例因腹痛、腹胀就诊发现，1例因破裂出血急诊诊断。本组16例病人中，除1例破裂出血病人，8例行腹部B超和CTA(CT动脉成像)予以诊断，7例行腹部CTA或MRA(磁共振动脉成像)检查发现。9例病人术中行数字减影血管造影(DSA)，进一步确诊为脾动脉瘤，同时明确脾动脉位置、数量、大小以及与腹腔脏器血管的比邻关系。16例病人中，1例为近脾门型(瘤体位于脾门处脾动脉分支上，甚至伸入脾实质)的多发动脉瘤，其余15例均为单发动脉瘤。3例为远离脾门型(瘤体位于脾动脉主干，距脾脏5 cm以上)，其中1例紧靠腹腔干并累及肝动脉，6例为中间型(介于上述两者之间，瘤体位于脾动脉主干及分支之间)，7例为近脾门型。

二、手术方式

3例远离脾门型病人，1例因紧靠腹腔干并累及肝动脉，予以脾动脉瘤切除并行脾动脉肝动脉端侧吻合，1例行腹腔镜单纯脾动脉瘤结扎术，1例行脾动脉瘤栓塞术。6例中间型病人均行脾动脉瘤栓塞术。7例近脾门型病人，2例行腹腔镜脾动脉瘤+脾切除术，3例开腹行脾动脉瘤+脾切除术，2例行脾动脉瘤栓塞术。9例腔内治疗病人均行脾动脉瘤弹簧圈栓塞术。

三、随访方法

腔内治疗周期为术后第1年，每6个月1次，之后每年1次。开放手术、腹腔镜手术为每年1次。随访检查选择增强CT或血管超声。

结 果

16例手术均取得成功，本组病人无围术期死亡病例。腔内治疗组2例术后出现栓塞术后综合征，开腹手术组1例出现腹腔感染、1例下肢深静脉血栓形成。腹腔镜手术组未及明显术后并发症。腔内治疗组平均手术时间和术后住院时间少于开腹手术组、腹腔镜手术组[(45.2±4.2) min比(163.3±42.0) min比(186±25.5) min)]和[(2.1±1.3) d比(22.3±24.3) d比(10.7±3.1) d]。16例病人术后予以随访，除1例失访外，余最短随访5个月，最长随访8年，平均随访3.6年，无脾动脉瘤相关并发症和死亡。8例腔内治疗病人术后至少行一次增强CT检查，随访中，腔内治疗组1例出现动脉瘤内造影剂再灌注，予以二次腔内治疗，其余病人瘤体均未再通。本组研究中，6例手术切除的病人标本均经组织病理证实为真性动脉瘤，4例组织病理显示动脉粥样硬化，其中2例伴钙化。

讨 论

一、流行病学特点和临床诊断

脾动脉瘤虽是相对少见性疾病，但其约占内脏动脉瘤的60%以上。并且随着先进影像学技术的发展以及人们的健康理念改变，体检中发现的脾动脉瘤正在逐渐增加。脾动脉瘤分为真性脾动脉瘤和假性脾动脉瘤两种。两者的重要鉴别点在于是否存在动脉管壁三层结构的部分缺失。脾动脉瘤的主要危险因素包括高血压、动脉粥样硬化、门静脉高压症、妊娠、动脉中层变性、Caroli病等[2-3]。尽管脾动脉瘤的发病机制仍然不清，我们综合上述危险因素认为激素水平、局部血流动力学的改变、血压以及动脉中层的退变均一定程度的促进脾动脉瘤的发生。假性脾动脉瘤的发生则可能与胰腺炎、创伤和术后改变有关。本组研究中，6例手术切除的病人均经组织病理证实为真性动脉瘤，4例组织病理显示动脉粥样硬化，其中2例伴钙化。钙化对于脾动脉瘤的病程影响存在争议，有文献认为脾动脉瘤伴钙化意味着脾动脉瘤病程稳定，破裂可能性小。然而，也有文献指出几乎所有的破裂脾动脉瘤均伴有钙化，因此钙化与脾动脉瘤的稳定性无关[4]。文献报道脾动脉瘤以近脾门型和中间型为主、远离脾门型少见，多为单发囊形[5-6]。本组研究中，3例(19%)为远离脾门型，6例(38%)为中间型，7例(44%)为近脾门型。虽与文献报道存在差异，仍然说明近脾门型占脾动脉瘤的多数。80%的脾动脉瘤无任何临床症状多为体检或腹部相关检查时偶然发现[3,7]。另外20%的病人可出现腹痛、上腹部或左上腹部不适、恶心、呕吐等症状。本组研究中13例(81%)病人无临床症状为体检时偶然发现，3例(19%)病人中，2例存在腹痛、腹胀不适，1例为自发破裂出血病人。需要指出的是脾动脉瘤常伴随腹部其他疾病，如胆囊结石、食管裂孔疝等。本组中2例腹痛、腹胀病人中1例并发胆囊结石，我们很难区别上述症状是由哪一疾病引起，因此存在症状的脾动脉瘤占比可能更低，换言之，脾动脉瘤的症状可能更加隐匿。脾动脉瘤虽然症状隐匿，但自发破裂出血可引起灾难性后果。约有2%～10%的脾动脉瘤病人首发症状为自发性破裂，临床表现为突发性左上腹痛伴左肩放射以及血流动力学不稳定等非特异性症状。存在症状的脾动脉瘤病人自发性破裂比率可为76%～83%[8]。自发性破裂出血病人死亡率可达33.3%[9]。孕妇发生自发性破裂的危险度更高，其死亡率高达70%，胎儿的死亡率甚至高达90%[5,7]。与真性脾动脉瘤相比，假性脾动脉瘤存在动脉管壁结构缺失，其破裂可能性更大，假性脾动脉假瘤自发破裂的死亡率接近100%[10]。因此，有学者坚持无论脾动脉瘤的大小以及是否存在出血，均应予以积极的治疗。本组病人中，只有1例(6%)病人因自发性破例出血急诊入院，行开腹手术治疗，未有死亡病例。需要注意的是，脾动脉瘤存在“二次破裂”现象。脾动脉瘤二次破裂一般发生在第一次破裂后48h，其机制为脾动脉瘤第一次破裂进入小网膜囊，由于网膜填塞暂时止血，随着血液自网膜孔流出或网膜囊破裂，病人可发生致死性的低血容量休克。本组自发性破裂病人入院前已腹痛三天余，不排除“二次破裂”可能。我科予以剖腹探查及手术，同时配合输血、补液等抗休克治疗，病人顺利出院。

二、脾动脉瘤的影像学诊断

脾动脉瘤的诊断率明显提高，这得益于超声等影像学技术的进步。钙化的脾动脉瘤可通过腹部X线平片发现，但更多的无症状脾动脉瘤是通过腹部超声、CTA、MRA或超声内镜首先发现的[11]。DSA不仅能客观的评价脾动脉瘤的大小、位置以及与周围脏器的关系，而且可以明确动脉瘤与肝动脉或腹腔干的关系，因此，此项诊断仍是脾动脉瘤诊断的“金标准”。但DSA的有创性及穿刺相关并发症限制了其应用[6-7]。腹部超声存在无创、快捷、花费少和无辐射的优点，但其敏感性却受病人的个体差异影响[12]。CTA或MRA提供病人三维立体的断层扫描，明确脾动脉瘤的位置及毗邻结构。放射线暴露以及金属物植入分别是CT及MRI的禁忌。本组病人中均通过上述影像学技术明确诊断，效果满意。术前影像学评估对脾动脉瘤至关重要，因为其影响治疗方案的选择。

三、脾动脉瘤的治疗

由于脾动脉瘤是相对少见性疾病，对于何时予以干预现阶段缺乏循证证据。我们复习文献认为：①症状性脾动脉瘤；②脾动脉瘤进行性增大；③育龄期妇女的脾动脉瘤；④脾动脉瘤直径大于2 cm；⑤肝移植术后病人；⑥假性脾动脉瘤，均应予以积极地治疗[8,13-15]。脾动脉起源于腹腔干动脉，走行于胰腺上缘。它是维持脾脏及胰腺血供的主要血管。此外，脾动脉还通过胃短动脉、胃网膜左动脉等分支与胃网膜动脉交通共同供应胃大弯。基于这样的解剖特点，使脾动脉主干结扎或栓塞后仍可通过侧支循环满足脾脏血运需求，避免梗死甚至脓肿。脾动脉这一解剖特点丰富了脾动脉瘤的治疗方式。脾动脉瘤的外科干预手段包括：腔内治疗、开腹手术和腹腔镜手术。脾动脉瘤的解剖特点是决定外科干预方式的重要因素。开腹手术虽被不少学者认为仍然是脾动脉瘤治疗的金标准[13]，但近年来兴起的腹腔镜及腔内治疗技术以微创、安全、有效的特点正悄悄改变脾动脉瘤的治疗格局。

开腹手术主要依据脾动脉瘤的大小、位置以及病人的手术风险。开腹手术的方式主要包括：脾动脉瘤切除+脾动脉端端吻合、脾动脉瘤切除+脾动脉肝动脉端侧吻合、单纯脾动脉瘤结扎术、脾动脉瘤+脾切除术等。本组病人中，1例因为动脉瘤侵及肝动脉而行脾动脉瘤切除+脾动脉肝动脉端侧吻合，1例病人因同时存在胆囊结石疾病，术中行脾动脉瘤+脾切除术联合胆囊切除术。剩余2例均行脾动脉瘤+脾切除术，其中1例因自发破裂出血而急诊行手术治疗。因此结合本组病人同时复习文献，我们认为开腹手术的适应证包括：①动脉瘤位于腹腔干附近或近脾门；②巨大脾动脉瘤；③合并腹部并发疾病且可在术中同时处理；④动脉瘤自发性破裂并发血流动力学不稳定的病人。开腹手术组，1例病人出现腹腔感染，予以抗生素和穿刺引流；1例出现下肢深静脉血栓，予以肝素等溶栓治疗，2例并发症均得以控制顺利出院。

腔内治疗的方式包括弹簧圈栓塞、动脉支架植入术等。除外深入脾门、紧邻腹腔干的脾动脉瘤或脾动脉极度弯曲，腔内治疗几乎适用于所有的脾动脉瘤病人。对于脾动脉瘤与周围脏器组织形成致密粘连等可能需要扩大切除或存在手术禁忌证的病人，腔内治疗存在明显优势。本组研究中所有腔内治疗病人均采用弹簧圈栓塞治疗。我们认为腔内治疗的手术适应证包括：①病人存在手术风险；②脾动脉与周围组织致密粘连；③脾动脉干处脾动脉瘤。不可否认随着医技人员手术技巧的掌握，脾动脉弯曲等禁忌证正逐渐转化为适应证。腔内治疗的主要并发症包括栓塞物移位、术后再通、脾梗死、脾脓肿以及少见的动脉瘤破裂。动脉瘤栓塞病人会出现发热、腹痛、肠梗阻和/或胰腺炎等栓塞术后综合征[14,16-17]，一般予以对症支持处理，病人均可自行缓解。本组研究中，9例腔内治疗病人中，2例(22.2%)病人出现发热，其中1例(11.1%)伴左季肋区痛。另有 1例(11.1%)随访中出现术后再通。对于术后栓塞综合征病人我们予以对症处理后，1～2周内症状缓解，对于再通的病人我们予以再次腔内治疗，随访过程中其余病人无动脉瘤复发、再通或破裂出血。血管内支架置入动脉瘤隔绝是一种新兴技术，虽已取得较好的疗效，但其远期效果仍需进一步观察。本组研究中未有该治疗方式。

与开腹手术相比，腹腔镜技术因其微创性特点正逐渐应用于脾动脉瘤治疗。腹腔镜脾动脉瘤手术包括：腹腔镜脾动脉瘤+脾切除术、脾动脉瘤切除术或单纯脾动脉瘤结扎术等。腹腔镜脾动脉瘤手术尤其适用于孕妇，既减少手术创伤引起的应激又避免了腔内治疗过程中的射线暴露[8,18]。腹腔镜脾动脉瘤手术禁忌证主要包括：①血流动力学不稳定；②与周围器官或组织形成致密粘连；③脾动脉直径较大；④存在破裂危险。本组研究中共有3例病人接受腹腔镜脾动脉瘤切除手术，其中2例近脾门型病人行腹腔镜脾动脉瘤+脾切除术，1例中间型病人行单纯脾动脉瘤结扎术。与其他研究相似，我们认为腹腔镜脾动脉瘤切除手术是安全有效的[15,19-20]。但腹腔镜手术对术者的手术技巧和解剖知识提出更高的要求。3例病人手术均取得成功，未有中转开腹和严重并发症病人，这可能与严格排除存在手术禁忌的病人有关。此外，可能与我们手术过程中采用腹膜后入路有关。因为，开腹手术与腹腔镜手术均存在腹膜前路、后路两种手术入路，腹膜前路手术可能会损伤胃短、胃后动脉等脾血供的侧支循环，引起脾梗死甚至脾脓肿可能性增大。因此，我们建议手术过程中应采用腹膜后入路。

脾动脉瘤的发病率虽然不高，但其症状隐匿存在致死性危险。因此早期诊断并予以积极地治疗对病人具有重要意义。脾动脉瘤的治疗也正在经历由开腹手术到微创治疗的方式转变。腔内治疗具有微创、安全有效、恢复快的特点，逐渐成为脾动脉瘤的一线治疗方式，同时腹腔镜及开腹手术很好地解决了腔内治疗的局限性。

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Different treatment modalities for splenic aneurysms

LyuLisheng,ZhouXueping,WeiMiaoyan,TangZhaohui.

DepartmentofGeneralSurgery,XinhuaHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200092,China

TangZhaohui,Email:tangzhaohui@yahoo.com

Objective To explore the early diagnosis of splenic artery aneurysms and compare the value and efficacy of different treatment modalities for splenic aneurysms. Methods The clinical data of 16 patients surgically treated for splenic artery aneurysm in our hospital from January 2005 to June 2015 were reviewed. We divide them into 3 groups in terms of the treatment modalities: endovascular surgery group (9 cases), open surgery group (4 cases) and laparoscopic surgery group (3 cases). The successful rate of surgery, hospital stay, postoperative mortality and complication rate were analyzed. Results In this group of patients, 13 cases were diagnosed at physical examination, two cases with abdominal pain and abdominal distention, and one case with rupture. All operations were successful. The mean operative time and postoperative hospital stay were significantly reduced in endovascular group as compared with those in open surgery group and laparoscopic surgery group (45.2±4.2 vs. 163.3±42.0 vs. 186±25.5 min) and (2.1±1.3 vs. 22.3±24.3 vs. 10.7±3.1 days). There were no perioperative deaths in this group. Two patients after endovascular treatment had postoperative embolization syndrome. In open surgery group, there was one case of abdominal infections and one case of deep vein thrombosis. In laparoscopic surgery group, there were no obvious complications. Sixteen cases were followed up, except 1 lost, from 5 months to 8 years. One patient had an aneurysm reperfusion with a secondary endovascular treatment. Conclusions Very few patients with splenic artery aneurysms present with symptoms. We should pay attention to the early diagnosis of splenic artery aneurysm. Endovascular treatment is minimally invasive, safe, and effective. It had become the first-line treatment of splenic artery aneurysm. Laparoscopy and laparotomy are good solution to the limitations of endovascular treatment.

Splenic artery aneurysm; Diagnosis; Therapy

200092 上海，上海交通大学医学院附属新华医院普外科

汤朝晖,Email:tangzhaohui@yahoo.com

R657.6

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.06.013

2015-10-14)