浅谈纠纷病案封存与启封的流程管理

林宝春 张益娟

浅谈纠纷病案封存与启封的流程管理

林宝春 张益娟

在医疗纠纷、医疗事故处理过程中，病案是一种不可缺少的原始证据资料。法院进行医疗纠纷及医疗事故的调查、鉴定时，病案就是书证，是作为评议、处理或判明责任的重要证据。本文介绍纠纷病案的封存和启封病案的流程及注意事项，建立和完善纠纷病案管理制度，从而保护医患双方的权益。

医疗事故；医疗纠纷；病案；流程管理

随着人们的法律意识及自我保护意识逐渐增强，由于医疗行为引起的诉讼逐年上升。当发生医疗纠纷或医疗事故时，医患双方为在病案中获取相关证据材料，往往要求封存病案［1］。

2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》第八条规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料［2］”。与2013年版《医疗机构病历管理规定》第二十四条规定，“依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件［3］”。

因此作为保管方的医院病案室，有责任按相关法律法规做好纠纷病案的封存和启封工作。随着医疗纠纷案的上升，我院病案封存率也有所增加，病案工作人员根据工作实际，总结经验，不断改进工作流程，现介绍目前我院纠纷病案封存与启封的流程。

1 纠纷病案封存管理流程

申请主体按法律规定医方与患方均有权利申请封存病历，由于我院未出现医方申请封存病案的情况，以下介绍为患方申请封存病案的流程。申请者应持有效身份证原件至我院医务科提出书面申请。

1.1 申请人按照以下要求提供材料

（1）申请人为患者本人的，应出示本人有效身份证明；（2）申请人为患者委托代理人的，应出示患者及代理人的有效身份证明、申请人与患者委托代理关系的证明如结婚证、户口本等，无有效关系证明的需提供患者亲笔书写的授权委托书；（3）申请人为死亡患者近亲属的，应出示患者死亡证明及近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的证明；（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应出示患者死亡证明、死亡患者近亲属及代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的证明，申请人与死亡患者近亲属代理关系的证明［3］。

1.2 封存地点

病案室。

1.3 参与人员

医务科法务人员、病案管理人员、申请人（患者或代理人）。

1.4 病案的提供

（1）在院病历与当日出院病历由医务科通知病区，经管医生携带病历原件至病案室；（2）即往出院病历由病案人员找出后直接复印全部病案资料，为封存病案做准备。

1.5 封存过程

（1）申请人提交由医务科批准封存病案的书面申请。（2）病案室人员、医务科人员和申请人三方同时在场情况下，核对病案原件、病案人员复印全部病案资料、复印件核对；然后将病案复印件装订成册装袋，在袋口贴上封条，由医务科人员及申请人签字盖章，注明封存日期。（3）封存的复印件交医务科保存。（4）出院病历原件由病案室人员在封面盖上封存章，存病案室，与封存申请单一并专人专柜保管；病案管理人员做好《封存启封病案登记本》的登记，包括整理时间、病案号、患者姓名、出院日期、总页码、复印人员等。（5）电子病历的封存。我院于2007年6月起实行电子病历，当时，尚无相关的电子病历管理规范，病案管理人员便依照纸质病案管理规定，在纸质病历封存的同时，同步封存电子病历。电子病历系统设置了各种状态下的（书写、提交或归档三种状态），电子病历系统均可实时封存电子病历，从而保证了纸质病历与电子病历的一致性。（6）在院病历。为保证在院患者的继续医疗，封存完成后的病历原件可带回病房继续医疗活动，病案人员对在院病历封存的页数要做好标记，待出院后病历按出院病案封存流程处理。

1.6 封存病案的使用

为避免造成封存病案无法进行医、教、研及总结经验教训等工作的正常开展，根据《医疗机构病历管理规定》第二十六条规定，封存后病历的原件可以继续记录和使用［3］。但由于封存病案的特殊性，我院实行封存病案的借阅须病案室主任及科主任的双签字同意后方可借阅。

2 纠纷病案启封管理流程

医患纠纷处理完毕，医患双方同时在场启封病案，或自然启封封存的病案。

2.1 启封时间

（1）法律程序完成，法院判决已执行完毕，可即时启封病案；（2）法律程序完成，法院判决已执行完毕，再保存2年以上可自然启封；（3）已超过法律诉讼时效（一般为2年），即病案封存起算，2年内未起诉者，2年后可自然启封［4］。

2.2 启封的方法

（1）启封封存的病案，启封人应持有效身份证明原件，经医务科法务人员查验无误后，启封人在封袋写明“同意启封”及启封的时间并签字为证。（2）法院持公函、工作证启封，应保留公函备查。（3）医疗事故鉴定委员会按卫生部《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定对封存病案进行调阅、启封［5］。由医务科法务人员通知病案人员启封病案，病案人员将封存申请单归档入病案并入库保管，同步启封电子病历，做好《封存启封病案登记本》的登记，启封的病案复印件由医务科保管。

3 纠纷病案在病案室工作流程的注意事项

严格审查申请人提供的身份证明材料，对证件不符或不齐者要坚决拒绝。同时做好解释工作，以免发生新的纠纷。病人家属撕毁病案的，应收集撕毁残片放置封袋保管并文字说明。同时报告医院保卫科做好现场拍摄、取证等工作［4］。最大限度保证病案完整性和真实性。

4 小结

我院对纠纷病案封存工作十分重视，通过对多年纠纷病案封存与启封流程的归纳、总结、分析，改进方式、优化流程，逐渐健全纠纷病案的封存与启封流程，从而更好地为患者服务并保护医疗主体，避免因病案复印、封存细节的瑕疵造成医方担责的情况。同时工作人员认真学习法律法规，依法规范病案复印、封存的流程和履行告知义务，对于减少复印、封存病案过程中引发新的纠纷具有现实意义［6］。

图1 附病案封存启封流程图

［1］ 杨丰，庞良英，林月琼. 回顾分析40份封存病案看病案质量的控制［J］. 中国病案，2010（2）: 13-14.

［2］ 国务院令［2002］305号，医疗事故处理条例［S］. 2002.

［3］ 卫医发［2013］31号，医疗机构病历管理规定［S］. 2013.

［4］ 张强，王湛涛. 病案封存的管理［J］. 中国病案，2012，13（1）: 10-11.

［5］ 葛宣，张云宏，周建妹，等. 一份病历封存和启封引发医疗纠纷的思考［J］. 解放军医院管理杂志，2008，15（2）: 128.

［6］ 杜淑英，曹红英. 复印和封存病案应注意的几个问题［J］. 中国病案，2012，13（8）: 4-5.

Process Management of Medical Record Storage and Breaks the Dispute

LIN Baochun ZHANG Yijuan Medical-record Room，Maternity and Child Health Care Hospital of Xiamen City，Xiamen 361003，China

In medical dispute and medical malpractice，medical record is an indispensable raw material for the original evidence. Court investigation and identification of medical disputes and medical accident，medical record is documentary evidence is as an important evidence evaluation，treatment and ascertain the responsibility. The dispute of medical records sealed and unsealed records the process and matters needing attention to establish and perfect the dispute of medical record management system，so as to protect the rights and interests of both doctors and patients.

Medical malpractice，Medical dispute，Medical record，Process management

R197

A

1674-9316（2015）31-0011-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2015.31.007

361003 厦门市妇幼保健院病案室