冠状动脉旁路移植术后严重神经系统并发症发生的危险因素*

马 超，法宪恩，柳 兵，周玉阳，黄真锋，高 勇

郑州大学第二附属医院心血管外科 郑州 450014

冠状动脉旁路移植术后严重神经系统并发症发生的危险因素*

马 超，法宪恩#，柳 兵，周玉阳，黄真锋，高 勇

郑州大学第二附属医院心血管外科 郑州 450014

#通信作者，男，1962年8月生，博士，教授，主任医师，研究方向：心血管疾病的基础与临床，E-mail：40306177@qq.com

冠状动脉旁路移植术；神经系统并发症；危险因素

目的：探讨冠状动脉旁路移植术后严重神经系统并发症发生的危险因素。方法：收集1 060例冠状动脉旁路移植术后患者的资料，术后发生严重神经系统并发症57例，采用logistic回归对术后严重神经系统并发症发生的危险因素进行筛选。 结果：57例中，脑栓塞13例，颅内出血7例，连续昏迷17例，谵妄15例，癫痫2例，缺血性视神经脑病3例。57例中，11例死亡，46例存活。经logistic回归分析，年龄≥70岁是一个主要的危险因素[β=1.622，OR(95%CI)=5.063(1.085～46.165)]；术中体外循环对严重神经系统并发症的发生没有影响[β=0.910，OR(95%CI)=2.485(0.437～5.097)]。结论：年龄≥70岁为冠状动脉旁路移植术后严重神经系统疾病并发症发生的重要危险因素。

冠状动脉旁路移植术在国内已经广泛开展，但是术后发生的神经系统并发症严重降低了手术的康复出院率，成为影响患者生命安全的重要原因之一。冠状动脉旁路移植术后神经系统并发症的发生率报道不一，从小于1%至将近80%均有报道[1-2]，究其原因与诊断标准不统一有关。术后神经系统并发症可分为两类[3]：第一类为严重神经系统并发症，包括昏迷、癫痫发作、术后谵妄、脑卒中或脑短暂缺血性发作，这类神经系统并发症后果常较严重，临床上通过神经病学检查较易得到诊断。第二类包括记忆力缺失、认知异常、定向能力障碍以及智力缺陷等，主要依据各种神经生理学测试来明确诊断，这类并发症发生率较高，危险性则不大，临床意义较小[4]。该研究把严重神经系统并发症作为研究重点，回顾性分析了冠状动脉旁路移植术后严重神经系统并发症患者的临床诊疗资料，探讨神经系统并发症发生的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2002年12月至2011年12月在郑州大学第二附属医院心脏外科行冠状动脉旁路移植术的患者，排除急诊冠状动脉旁路移植术、同期行射频消融迷宫术、同期行大血管置换术以及合并室壁瘤或室间隔穿孔需同期手术的患者。共纳入研究1 060例。

1.2 冠状动脉旁路移植术后严重神经系统并发症的治疗方法 术后若出现严重神经系统并发症，则给予以下治疗措施：在循环维持在稳定水平时便着手进行常规的脱水疗法，甘露醇6 h一次，每次100 mL静脉滴注；给予促进脑细胞代谢和神经营养药物作为常规治疗，如胞二磷胆碱注射液、神经节苷酯、安宫牛黄注射液等；同时纠正病患体内的电解质、水、酸碱平衡紊乱，保持内环境稳定，如出现严重胆红素血症、肝肾功能衰竭，则积极给予持续血液滤过以及血浆置换等治疗以控制病情；维持适当的脑灌注压水平，对于有高血压病史者不能盲目降压，应该控制血压在一个较高的水平；准确控制血氧饱和度在正常水平，积极耐心地纠正术后贫血；防治术后肺部感染。病患表现为定位体征减轻、消失，自控能力增强，情绪平稳，安静，意识状态改善，不良反应减少等视为治疗有效[5]。如发生脑栓塞，应积极给予羟乙基芦丁、钙拮抗剂等药物改善微循环。对于脑溢血者应停用抗凝药物，以防止发生脑疝。对于术后出现谵妄的患者，应注意加强临床护理和日常巡视，给予奋乃静、咪唑安定、氟哌利多。对于肢体已经发生功能性障碍的患者，建议尽早并且积极进行系统的康复训练。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0进行统计分析。采用logistic回归对冠状动脉旁路移植术后严重神经系统并发症发生的危险因素进行筛选。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 患者基线资料 共收集1 060例患者的资料，男617例(58.2%)，女443例(41.8%)；年龄<70岁者854例(80.6%)，≥70岁者206例(19.4%)；有脑卒中病史者70例(6.6%)，有心衰病史者323例(30.5%)，有周围血管病史者37例(3.5%)，有糖尿病病史者169例(15.9%)，有高血压病史者495例(46.7%)，有房颤病史者142例(13.4%)；患高脂血症者364例(34.3%)，肾功能不全者151例(14.2%)，慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)者135例(12.7%)，颈动脉狭窄者92例(8.7%)；体外循环下施术者183例(17.3%)，非体外循环下施术者877例(82.7%)。

2.2 术后严重神经系统并发症发生情况及治疗结局 冠状动脉旁路移植术后发生严重神经系统并发症57例(5.4%)，其中脑栓塞13例，颅内出血7例，连续昏迷17例，谵妄15例，癫痫2例，缺血性视神经脑病3例。治疗期间，病患昏迷时间1～23(3.6±2.4) d；32例患者出现胸肺部严重感染的症状；19例行气管切开术，其中18例发生严重肾功能衰竭，持续进行血液滤过；3例行腹膜透析。46例存活，平均随访3 a，1例有严重智力障碍，4例患者部分肢体活动障碍得到有限恢复，术后第9、13、15和16个月各死亡1例，共死亡4例。11例术后死亡(院内)，其中1例死于严重感染，3例死于消化道大出血，1例死于癫痫持续发作，6例死于多脏器功能严重衰竭。

2.3 冠状动脉旁路移植术后严重神经系统并发症发生的危险因素分析 以是否发生术后严重神经系统并发症为因变量(是=1,否=0)，以相关因素为自变量，采用logistic回归对术后严重神经系统并发症发生的危险因素进行筛选，结果见表1。

表1 logistic回归分析结果

3 讨论

神经系统并发症是心脏手术后发生的最严重的并发症之一，它严重影响患者术后的康复，降低生活质量，并可能给患者家庭造成严重打击，给社会带来沉重负担。此类并发症在临床治疗不易，应准确剖析其危险因素，积极预防。

老年病患在行冠状动脉旁路移植术后，发生神经系统并发症的概率显著升高，发病的主要病理基础有：老年患者大脑神经元数目、神经递质明显减少，脑部主要血管易发生粥样硬化，脑部血管内血流阻力增大，脑部血流流速进行性减慢，脑部血管灌注降低，大脑功能逐步发生衰退[6]。这些因素都将影响脑部神经，使脑神经系统代偿能力下降，从而难以有效耐受手术对于神经系统的打击，极易导致神经系统并发症的发生。

国内外多项研究表明：高脂血症、糖尿病、既往脑卒中史、高血压、心衰病史、房颤史以及手术方式等都是冠状动脉旁路移植术后神经系统并发症发生的危险因素[7]。此次研究结果与上述文献吻合。在多种危险因素中，年龄是一个很重要的因素，≥70岁患者术后发生严重神经系统并发症的危险性是<70岁患者的5.063倍。

体外循环时，人体内的血流动力学发生改变，流量也受到较为明显的限制，脑部血管发生收缩，从而导致大脑组织结构缺血；同时，血液与机器管道发生持续接触，容易引发人体内系统炎性反应综合征，后者可使患者脑部发生水肿，细胞组织被破坏；体外循环时还可能有栓子形成，造成栓塞性脑损伤[8]。因此，国内学者普遍认为，术中行体外循环对术后康复有很大影响，尤其对神经系统功能影响较大[9]；而非体外循环下冠状动脉旁路移植术后神经系统并发症发生率有可能降低。但是，非体外循环下冠状动脉旁路移植术中需要用到夹侧壁钳，若用此工具反复钳夹有粥样硬化的升主动脉，则斑块变得极易脱落，从而导致脑栓塞形成，最终导致神经系统并发症的发生[10-11]；术中为了得到较好的术野，心脏经常需要多次搬动，这样术中血压极不稳定，故室颤会时有发生，从而造成脑部血管血供欠佳，最终引起并发症的发生[12]。此次研究中也并未发现体外循环是术后严重神经系统并发症发生的危险因素，与Sisillo等[13]报道结果一致。

总之，冠状动脉旁路移植术后严重神经系统疾病并发症的发生受多种因素的影响，如高脂血症、糖尿病、既往脑卒中史、高血压、心衰病史、房颤病史等，其中高龄(≥70岁)为严重的危险因素，而体外循环对术后神经系统并发症的发生并没有明显的影响。所以在日常工作中对高龄患者应密切观察，及时诊治，特别应该做好医患沟通工作。体外循环并没有造成更多的严重神经系统并发症的发生，所以，没有必要刻意避免行体外循环冠状动脉旁路移植术。

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[13]Sisillo E,Marino MR,Juliano G,et al.Comparison of on pump and off pump coronary surgery: risk factors for neurological outcome[J].Eur J Cardiothorac Surg,2007,31(6):1076

(2014-12-31 收稿 责任编辑王 曼)

Risk factors of severe neurological complications after coronary artery bypass graft

MAChao,FAXian'en,LIUBing,ZHOUYuyang,HUANGZhenfeng,GAOYong

DepartmentofCardiovascularSurgery，theSecondAffiliatedHospital，ZhengzhouUniversity，Zhengzhou450014

coronary artery bypass graft;neurological complication;risk factor

Aim: To investigate the risk factors of severe neurological complications after coronary artery bypass graft. Methods: A total of 1 060 patients underwent coronary artery bypass graft were collected and 57 cases occurred severe neurological complications. Logistic regression was used to screen risk factors for severe neurological complications after the surgery. Results: In the 57 cases, 13 cases were cerebral embolism, 7 cases were intracranial hemorrhage, 17 cases were consecutive coma, 15 cases were delirium, 2 cases were epilepsy, 3 cases were ischemic optic encephalopathy. In 57 cases, 11 died after the surgery, 46 cases survived. The results of logistic regression analysis showed that ≥70 years old was a significant risk factor[β=1.622，OR(95%CI)=5.063(1.085-46.165)], while bypass during surgery was not significant[β=0.910，OR(95%CI)=2.485(0.437-5.097)].Conclusion: Age ≥70 years is one of the most important risk factors for severe neurological complications after coronary artery bypass graft.

10.13705/j.issn.1671-6825.2015.03.025

*河南省卫生科技创新型人才工程卫生科技领军人才资助项目 201003040；河南省教育厅科学技术研究重点项目 12A320026；郑州市科技创新人才培育计划领军人才资助项目 10LJRC175

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