《人体损伤程度鉴定标准》理解与适用——骨盆及会阴部损伤

范利华，朱广友，沈寒坚，夏文涛，杨小萍，王飞翔，吴军

（1.司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海 200063；2.上海市华医司法鉴定所，上海 200050）

·新标准释义·

《人体损伤程度鉴定标准》理解与适用
——骨盆及会阴部损伤

范利华1，朱广友1，沈寒坚1，夏文涛1，杨小萍1，王飞翔1，吴军2

（1.司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海 200063；2.上海市华医司法鉴定所，上海 200050）

司法鉴定；创伤和损伤；标准；骨盆；会阴

骨盆及会阴部损伤包括骨盆骨折以及盆腔内泌尿生殖器官以及会阴部损伤，涉及临床医学科目较多，要求鉴定人掌握上述各科目临床专业知识，正确理解《人体损伤程度鉴定标准》的条款精神，从而保证鉴定意见的准确性。本文仅对会阴部损伤，骨盆骨折，膀胱、尿道损伤，直肠肛管损伤，女性生殖器官损伤，妊娠期损伤，以及上述损伤的后遗症所涉及标准条款的理解与适用与同行专家共同探讨。

1 骨盆骨折

5.8.2 a骨盆骨折畸形愈合，致双下肢相对长度相差5.0cm以上（重伤二级）。

5.8.2 b骨盆不稳定性骨折，须手术治疗（重伤二级）。

5.8.3 a骨盆2处以上骨折；骨盆骨折畸形愈合；髋臼骨折（轻伤一级）。

5.8.4 a骨盆骨折（轻伤二级）。

【理解与适用】

本标准中骨盆骨折达到重伤二级的两个条款是对原《人体重伤鉴定标准》第七十二条“骨盆骨折严重畸形”的量化。第5.8.2a条是指骨盆较为严重的骨折并有后遗症的情形，存在较为严重的畸形愈合，并且遗留双下肢长度相差5.0cm以上。第5.8.2b条是对骨盆骨折严重的情况定位在不稳定性骨折，且必须进行内固定手术治疗的情形。

在轻伤范围骨盆骨折的条款，保留了原标准中“骨盆骨折”的条款，但增加了轻伤一级的条款。

在骨盆骨折的条款中，重伤与轻伤中均有骨盆骨折畸形愈合的表述，因此，鉴定人应对骨盆骨折畸形愈合作出明确判断。骨盆骨折两断端对位、对线差，两断端错位明显，骨折愈合后骨盆环不对称、有变形，致使骨盆环状结构的完整性和对称性发生明显改变，称之为骨盆骨折畸形愈合。

骨盆为环形，骨盆的稳定性有赖于前环与后环的完整。在前方正中两侧耻骨支形成耻骨联合为前环，后环有两侧宽大的髋骨，在后面与骶骨形成骶髂关节。耻骨联合或耻骨上支及下支骨折，则致前环不稳，而骶髂关节、关节囊及韧带损坏，则表现为后环不稳定。前环骨折如耻骨支骨折，髂前上棘撕脱骨折等均不破坏骨盆的稳定性；后环骶髂关节及其两侧的髋骨骨折脱位和耻骨联合分离，都可破坏骨盆的稳定性，为不稳定性骨折。

骨盆骨折的分型：按照AO分型，骨盆骨折为A型、B型和C型3型。A型（稳定性骨折）：骨盆环骨折，移位不大，未破坏骨盆环的稳定性，如耻骨支、坐骨支骨折，髂前上棘撕脱骨折，髂翼骨折等。B型（旋转不稳定、垂直稳定性骨折）：骨盆的旋转稳定性遭受破坏，但垂直方向并无移位仅发生了旋转不稳定。根据损伤机制不同，分为B1型（骨盆受前后力的作用或两髋分开的力）、B2型（骨盆侧方压缩骨折）、B3型（骨盆受双侧压缩骨折）。C型（旋转与垂直均不稳定性骨折）：骨盆骨折既发生旋转移位，又发生垂直移位，分为C1型（单侧骶髂关节脱位）、C2型（双侧损伤）、C3型（双侧骶髂关节脱位伴髋臼骨折）[1-2]。

对于标准第5.8.2b条“骨盆不稳定性骨折，须手术治疗”，鉴定人需要确定骨盆骨折为不稳定型骨折，并有手术指征。骨盆骨折内固定手术指征：（1）垂直不稳定性骨盆骨折；（2）合并髋臼骨折者；（3）有明确韧带损伤致骨盆失稳的证据，如单纯骶髂后韧带损伤；（4）闭合复位失败者；（5）外固定后残存移位；（6）骶髂关节脱位〉1.0 cm，髂骨、骶骨骨折移位明显、耻骨联合孤立性分离〉2.5cm者；（7）未累及会阴区的骨盆部开放性损伤，若病情允许，应尽早手术；（8）耻骨支骨折移位合并腹部器官损伤时，应根据盆腔污染程度决定是否同步进行手术固定。

髋臼包含在髋骨内，髋臼骨折无论是直接暴力还是间接暴力，均系股骨头直接撞击髋臼的结果，除髋臼骨折外，股骨头亦可发生骨折。髋臼顶部骨折，由于移位不明显，前后重叠，在X线片上可能显示不清，CT有助于显示髋臼顶部骨折、前后柱骨折和髋关节有无骨块等情况，对于髋臼顶部的纵形和横形骨折最好做CT检查[1]。

【鉴定要点】

造成骨盆骨折外力较大，多为高能量损伤。在人身伤害案件中需要了解案情提供的致伤方式，受伤后是否出现骨盆骨折的临床表现。影像学检查是确定骨盆骨折以及类型的重要手段，常规摄骨盆平片，有疑问时应加摄CT片，必要时进行图像重组。

确定为骨盆多发骨折（两处以上），依据标准第5.8.3a条，达到轻伤一级；若根据骨盆骨折的分型，属于不稳定性骨折，且有手术指征，经过手术治疗（特指内固定术）的，则依据标准第5.8.2b条评定为重伤二级。此类情况是指损伤当时骨盆骨折较为严重的情形，不需要等待伤后90d进行鉴定。

凡骨盆骨折严重畸形的，须测量双侧下肢的相对长度，如果出现双侧下肢相对长度相差5.0 cm以上的，即符合第5.8.2a条之规定，应鉴定为重伤二级。如果骨盆骨折存在畸形愈合，但没有出现双侧下肢不等长或者虽然出现双侧下肢不等长，尚未达到5.0cm的，则符合第5.8.3a条之规定，鉴定为轻伤一级。

髋臼骨折是骨盆骨折的一种特殊类型，是全身最大负重关节面的损伤，因可能会影响髋关节活动，鉴定时需根据骨折的类型，评估预后。根据损伤当时影像学资料确定为髋臼骨折的，依据标准第5.8.3a条，达到轻伤一级程度；若髋臼骨折出现晚期并发症，如股骨头坏死、创伤性关节炎严重影响关节功能的，依据标准相关条款评定损伤程度。

2 子宫及附件损伤

5.8.1 b子宫及卵巢全部缺失（重伤一级）。

5.8.2 i子宫破裂，须手术治疗（重伤二级）。

5.8.2 j卵巢或者输卵管破裂，须手术治疗（重伤二级）。

5.8.3 d一侧卵巢缺失或者萎缩（轻伤一级）。

5.8.4 d子宫挫裂伤；一侧卵巢或者输卵管挫裂伤（轻伤二级）。

【理解与适用】

本标准对原《人体重伤鉴定标准》中第七十七条“损伤引起子宫或者附件穿孔、破裂”的情形进行了限定。在重伤二级中分解为“子宫破裂，须手术治疗”和“卵巢或者输卵管破裂，须手术治疗”两条。在条款中增加了“须手术治疗”的限定条件。

子宫是一个以肌肉为主的器官，在非妊娠期子宫位于盆腔内，处于膀胱与直肠之间，其下端伸入阴道。子宫的后壁几乎全部被腹膜所覆盖，下段形成直肠子宫凹陷的前界。子宫前壁仅上段覆盖有腹膜，因为下段直接与膀胱后壁相连，中间有一层疏松结缔组织。因此，在非妊娠期，外力难以单独造成盆腔内子宫破裂，往往由骨盆骨折合并损伤所致。在中、晚期妊娠时下腹部遭受较为严重的钝性外力或者锐器伤，可直接损伤子宫。根据破裂程度，子宫破裂可分为不完全性及完全性两种。不完全性子宫破裂是指子宫浆膜层结构尚完整，子宫腔与腹腔不相通，腹腔内无明显出血。完全性子宫破裂是指子宫肌层完全断裂，浆膜层破裂，宫腔与腹腔相通，血液流入腹腔，出现急腹症的临床表现。标准第5.8.2i条“子宫破裂，须手术治疗”是指子宫完全性破裂，出现急腹症，此时须进行手术修补，否则将危及生命。

钝性外力单独造成卵巢或者输卵管单纯的破裂少见，多见于刀刺伤，或者腹部多发伤合并存在卵巢破裂。鉴定时须与卵巢巧克力囊肿自发破裂（子宫内膜异位症的较常见的并发症）、卵巢异位妊娠破裂、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转等相鉴别。

【鉴定要点】

子宫以及附件在非妊娠期受骨盆的保护，一般钝性外力难以单独损伤。鉴定时应了解案情，分析致伤方式。对于骨盆损伤合并子宫完全性破裂的，或者卵巢（或输卵管）破裂，出现腹腔内出血，有手术指征，并经过手术治疗的，应依据标准第5.8.2i条、第5.8.2j条评定为重伤二级。

子宫挫裂伤或者一侧卵巢或者输卵管挫裂伤单独发生较为少见，往往合并腹部其他器官损伤，或者剖腹探查时意外发现，确证存在子宫或者附件挫伤，评定为轻伤二级。

若因损伤造成子宫全部切除（包括宫颈），同时因损伤致双侧的卵巢缺失，此时生育功能丧失，需要性激素的替代治疗，属于严重残疾情形，评定为重伤一级。

3 妊娠期损伤

5.8.2 h损伤致早产或者死胎；损伤致胎盘早期剥离或者流产，合并轻度休克（重伤二级）。

5.8.4 n外伤性难免流产；外伤性胎盘早剥（轻伤二级）。

5.8.5 e外伤性先兆流产（轻微伤）。

【理解与适用】

（1）关于早产与死胎

早产是围生医学中复杂而又常见的妊娠并发症。对于早产的定义，1961年世界卫生组织规定：妊娠不足37周（孕259天）分娩者定为早产，但没有规定低限。目前我国对早产的定义为：自末次月经第1日计算，妊娠满28周至不足37周分娩者[3]。对于末次月经无记录的，孕周的推算可根据临床推算结合超声检查。本标准第5.8.2h条所指的早产是属于外伤致难免早产（规律宫缩不断加强，宫口扩展致3cm）。应排除自身或者环境因素所致的早产。

妊娠20周后胎儿在子宫内死亡者称为死胎；胎儿在分娩过程中死亡，称为死产，亦是死胎的一种。因外力作用致妊娠20周后胎儿在子宫内死亡，且排除胎儿因素、脐带和胎盘因素、母体因素，才符合本标准第5.8.2h条所指的重伤二级。

（2）关于胎盘早期剥离

妊娠20周后或者分娩期，正常位置胎盘于胎儿娩出前全部或者部分从子宫壁剥离，称之为胎盘早剥。本标准在轻伤与重伤的条款均有胎盘早剥的表述，在胎盘早剥致失血合并休克时，达到重伤程度。

（3）关于流产

流产是指妊娠在28周前终止，胎儿体质量在1000g以下。根据流产发生的时间，分为早期流产与晚期流产。早期流产是指流产发生在妊娠12周以前，晚期流产是指流产发生在妊娠12周以后[4]。

流产的病因较多，自然流产在早期流产常见的原因是胚胎染色体异常，孕妇内分泌异常等，晚期流产多见于宫颈功能不全、母儿血型不合等因素引起。外伤性流产属于非正常流产，鉴定人需要与自然流产相鉴别。在徒手伤中，孕12周以内，子宫受骨盆的保护，对于正常胚胎不易受到直接损伤，而造成流产，除非外力较大，往往合并其他器官的损伤，如肠损伤、骨盆骨折。在孕12周后特别是宫底在耻骨联合以上，外力直接打击在子宫伤及宫内胎儿，造成晚期流产。此外，外伤、纠纷事件造成的心理与精神刺激也可能诱发子宫收缩而导致流产。

【鉴定要点】

对于与妊娠有关的损伤程度鉴定。在确证存在外力作用后需注意以下几点：

（1）确定伤前是否已妊娠。需要提供伤前的病历资料，临床检查或者超声检查已诊断为正常妊娠，并有孕周的记录。

（2）无论是早产、死胎、胎盘早期剥离还是流产，均有规定的孕周范围或者低限，鉴定人应了解上述名称的基本含义，熟悉孕周的推算方法，避免出现低级错误。

（3）鉴定中涉及与妊娠有关的损伤条款均指损伤在正常妊娠情况下发生异常，应排除自身疾病或自身因素造成的异常后果。①对于死胎应了解胎儿、胎盘病理检验结果，以及分娩后母体凝血功能检验结果等。②对于外伤后难免流产应分析外力作用的强度，了解伤前以及伤后超声检查结果，判断胚胎（或胎儿）发育是否正常，收集阴道排出物组织病理学检验结果，排除胚胎发育等自身的异常情况。③损伤后卵巢破裂需与自发性卵巢破裂相鉴别，手术所见即病理检验对于鉴别至关重要。 ④胎盘早剥的发生可以由非外伤因素引起，应注意排除。

（4）确证外伤性的难免早产或者死胎的，评定为重伤二级。外伤性胎盘剥离或者难免流产评定为轻伤二级，当外伤性胎盘剥离或难免流产出现失血性休克时评定为重伤二级。外伤性先兆流产，经保守治疗，妊娠可以继续的，评定为轻微伤。

（5）认定外伤性流产：①有明确的腹部或者腰部外伤史，外力较大。②伤前经检验证实为妊娠。外伤前的超声检查提示妊娠囊、卵黄囊、胚芽、胎心搏动情况正常，说明伤前胚胎发育正常。③伤后出现阴道流血和腹痛等流产的临床表现。④伤后超声检查宫腔内有积血，在先兆流产时超声检查所见胚芽、心管搏动；卵黄囊大小和形态；胚芽长度以及血β-HCG水平与孕周相符合。⑤发展为难免流产后有清宫术或者钳刮术记录，清除物见绒毛，且病理检验证实为正常妊娠。

在鉴定中，也要注意外伤后存在先兆流产，因考虑优生优育未保胎治疗而直接做人工流产的情况，这种情况不应认定为外伤性难免流产。排除各种自然流产的因素后方可判定损伤与难免流产之间存在直接因果关系。纠纷事件或者一般损伤后，精神创伤导致过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等诱发因素引起的流产，考虑与心理、情绪因素相关，外伤与难免流产系间接因果关系。认为外伤性难免流产有疑问时，均不宜评定为轻伤二级。

4 泌尿系统器官损伤

5.8.2 e膀胱破裂，须手术治疗（重伤二级）。

5.8.2 f后尿道破裂，须手术治疗（重伤二级）。

5.8.3 b前尿道破裂，须手术治疗（轻伤一级）。

5.8.4 c一侧输尿管挫裂伤；膀胱挫裂伤；尿道挫裂伤（轻伤二级）。

【理解与适用】

膀胱由于位于骨盆深部，一般情况下腹部钝性外力难以致伤。根据致伤原因可以把膀胱破裂分为外伤性膀胱破裂、医源性膀胱破裂、自发性膀胱破裂和锐器所致膀胱穿通伤。膀胱破裂又可分为腹膜内破裂和腹膜外破裂。腹膜内破裂往往引起广泛尿外渗而须手术治疗，而腹膜外破裂尿外渗比较局限，则可以采取保守治疗。外伤性膀胱损伤者有明确的外伤史，如骨盆部或下腹部的暴力或刺伤史，伤后出现腹痛，有尿意但不能排尿或仅能排出少量血尿。严重时患者可出现休克。本标准第5.8.2e条款是指膀胱完全破裂，有尿外渗、出血，必须进行手术修补或者膀胱造瘘的情形。

男性尿道损伤较女性复杂，男性尿生殖膈分为前尿道（球部尿道与悬垂部尿道）及后尿道（前列腺尿道及膜部尿道）。后尿道位于骨盆内，单独损伤少见，大多由于骨盆骨折合并发生。尿道损伤不严重的，经行尿道留置导尿后自行恢复排尿的，不属于本标准重伤范围。后尿道断裂伤可行开放尿道会师术，或者膀胱造瘘术以及延期尿道会师术等。经过行此类手术的尿道损伤属于重伤范围。前尿道破裂，根据伤者情况以及医疗条件选择早期尿道吻合术或者膀胱造瘘术。

女性尿道相当于男性后尿道[4]。女性尿道创伤发生机制和情况差异很大。尿道及阴道创伤并发于骨盆骨折时常是高能量损伤所致严重创伤，如交通伤等。无论是否并发骨盆骨折的尿道创伤，还是其他致伤原因如骑跨伤、刺伤，多并发阴道创，如未及时修复，后期常后遗尿道狭窄或（及）闭锁、尿道阴道瘘以及阴道狭窄或闭锁并阴道积脓。女性尿道损伤须手术治疗的可以依据第5.8.2f条评定为重伤二级。

【鉴定要点】

有明确的外力作用，外伤性膀胱破裂多由于膀胱在充盈状态时下腹部受外力撞击引起，或者骨盆骨折合并损伤，或者锐器刺伤，医源性损伤发生于下腹部或盆腔手术、妇产科手术及腔镜手术后等。自发性膀胱破裂者多有病理性膀胱因素存在，例如肿瘤、结核、放疗或多次手术等。

膀胱、尿道损伤的确认有时需要进行辅助检查，CT膀胱造影、膀胱镜检查可以明确膀胱破裂的部位和严重程度，逆行尿道造影是评估尿道损伤的较好方法。

腹膜内膀胱破裂，引起腹腔渗尿，须手术治疗的；开放性膀胱破裂亦须手术治疗，依据标准第5.8.2e条，评定为重伤二级。腹膜外膀胱破裂，若无感染或者严重的出血，通过导尿管引流2～3周后愈合的，依据标准第5.8.4.c条评定为轻伤二级。膀胱挫伤可无明显症状，或仅有下腹部的隐痛不适及轻微血尿，有时因膀胱黏膜受刺激而出现尿频，短期内可自行消失；膀胱、尿道挫伤保守治疗可以恢复，评定为轻伤二级。

5 排尿功能障碍

5.8.2 g尿道损伤致重度狭窄（重伤二级）。

5.8.2 s重度排尿障碍（重伤二级）。

5.8.3 c输尿管狭窄（轻伤一级）。5.8.4m轻度排尿障碍（轻伤二级）。

【理解与运用】

外伤性尿道狭窄是尿道损伤较为严重的后遗症，狭窄部位应与损伤部位一致，排尿困难是尿道狭窄的主要症状。重度狭窄表现为尿不成线，滴沥；晨起出现尿急、尿不尽、遗尿；当膀胱功能失代偿时，出现残余尿、尿潴留，进而发生充盈性尿失禁。狭窄轻者经过尿道扩张术多可缓解。经多次尿道扩张效果欠佳者，有手术指征的，应为本标准所指的尿道重度狭窄。尿道狭窄出现重度排尿困难，残余尿在50 mL以上，亦属于尿道重度狭窄。

排尿功能障碍：膀胱和尿道可称之为下尿路。下尿路最重要的功能是排尿功能，包括充盈功能（指膀胱充盈功能）、储尿功能（指膀胱充盈期膀胱出口的控尿功能）和排尿功能（包括逼尿肌排尿反射和膀胱出口阻力的变化）。排尿障碍目前没有统一的分类，一般有以下几类：1Bors-Coman分类。该分类系统主要基于外伤性脊髓损伤者的临床表现，因此仅适用于脊髓损伤所致的神经源性排尿功能障碍。2Hald-Badley分类。这是基于神经系统病变解剖定位的一种简单的排尿功能障碍分类。3尿动力学分类。该系统分类的依据纯粹采用排尿功能障碍者的尿动力学资料。只有采用尿动力学分类，才能准确描述伤者的排尿功能障碍的特征。4国际尿控学会分类。该分类系统将排尿功能分为充盈-储尿期和排尿-排空期两部分，并基于所获得的尿动力学资料对伤者不同期的功能一一进行描述，与单纯的尿动力学分类相比，能更详尽、准确地描述伤者膀胱尿道功能的病理生理特征。

尿动力学检查是研究泌尿道对尿液运输、储存和排空功能的检查方法，并有数个检查项目组成，单独或组合应用可以了解膀胱、尿道的功能，能较为准确诊断排尿障碍的原因。其中尿流率是尿动力学检查中最常用的无创性检查，通过尿流率最常用的参数（排出尿量，尿流时间，总排尿时间，最大尿流率，平均尿流率）了解下尿路是否梗阻。尿流率图形也可反映排尿功能的某些特征，尿道狭窄的尿流率图形颇有特征性。

骨盆部损伤引起的排尿功能障碍，是特指下尿路损伤引起的后遗症。

【鉴定要点】

对于原发性尿道损伤较为严重，伤后遗留重度狭窄的临床表现（尿不成线，尿后滴沥；晨起出现尿急、尿不尽、遗尿等），尿道造影检查显示尿道明显狭窄；超声检查残余尿阳性；经常尿道扩张效果欠佳者；有尿道成形术手术指征的，应判定为尿道重度狭窄，并依据标准第5.8.2g条，评定为重伤二级。

对于确证存在下尿路损伤，伤后遗留排尿功能障碍，根据附录B.1.8条，尿潴留残余尿≥50 mL的，判定为重度排尿障碍评定为重伤二级；附录B.1.8条中轻度排尿障碍为残余尿〈50mL，没有低限。根据膀胱超声检查，正常成人残余尿应小于10 mL，因此残余尿在10～50mL时可判定为轻度排尿障碍[5]。在鉴定时应首先确认损伤基础，确证存在膀胱或者尿道损伤。而原发性的一侧输尿管挫裂伤、膀胱挫裂伤以及尿道挫裂伤均已符合标准第5.8.4c条，达到轻伤二级，故单独适用此条款的机会较少。

6 直肠及肛管损伤

5.8.2 c直肠破裂，须手术治疗（重伤二级）。

5.8.4 b直肠或者肛管挫裂伤（轻伤二级）。

5.8.2 d肛管损伤致肛门重度失禁或者肛管重度狭窄，须手术治疗（重伤二级）。

5.8.4 l轻度肛门失禁或者轻度肛管狭窄（轻伤二级）。5.8.2r直肠阴道瘘；膀胱阴道瘘；直肠膀胱瘘（重伤二级）。

【理解与适用】

直肠与肛管有骨盆保护，外力打击单独造成损伤较少。直肠上段在盆底腹膜反折之上，下段在反折之下。在腹膜反折之上的直肠破裂，与腹部空腔器官破裂一样表现为腹膜炎，须行手术治疗。在腹膜反折之下的直肠破裂，无腹膜炎表现，但引起严重的直肠周围感染，应充分引流防止感染扩散，同样也要行乙状结肠造口术。使粪便改道，直至伤口愈合。因此直肠破裂均须手术治疗[1]。

肛提肌以下部分损伤，即肛管损伤。肛管损伤伤口小、损伤轻、时间短者，可单纯行清创缝合。如同时伴有括约肌损伤，应用可吸收线一期清创缝合，放置引流。如损伤污染严重，只作清创，注意保留括约肌，并行乙状结肠造口，待伤口愈合后，二期行括约肌修补术。肛管损伤严重的须行乙状结肠造口。

肛门失禁也称大便失禁，是指粪便和气体不能控制，不自主地流出肛门外，是排便功能紊乱的一种症状。本标准上述条款所指的肛门失禁是指不能自行恢复，必须进行手术修复，修复后可能有部分恢复，也可能永久不恢复。

排便是一个由人体多个系统共同参与、协调、统一完成的过程。包括直肠的容积、顺应性、直肠充盈的良好感知能力、神经系统的健全程度、肛管内外括约肌的完整性等，上述任何一个环节受到损伤都可以造成肛门失禁。影响肛门失禁的因素也很多，直肠顺应性过低导致的大便次数严重增多，直肠感觉异常或括约肌损伤等均可出现肛门失禁。

法医鉴定实践中常见的是括约肌外伤，外伤损伤了肛管直肠环，使括约肌失去了括约功能而致肛门失禁。如肛管括约肌的刺伤、割伤、冻伤、烧伤等伤及括约肌，肛周损伤后遗严重的瘢痕影响括约肌收缩的，亦可致肛门失禁。

据肛门失禁的程度不同可分为完全性和不完全性失禁。不完全性肛门失禁是稀大便及气体不能控制，但干大便可以控制。完全性肛门失禁是稀大便、气体及干大便均不能控制。根据失禁的性质可分为感觉性和运动性失禁。会阴部外伤引起肛管损伤往往既有运动性又有感觉性肛门失禁。标准第5.8.2d条是特指肛管损伤引起的肛门重度失禁（应是完全性肛门失禁），必须进行手术治疗的情形。

【鉴定要点】

对于腹膜内直肠损伤和肛管损伤诊断较容易，腹膜反折以下与肛提肌以上的直肠损伤诊断较困难，需结合临床表现、直肠指诊综合判断，该部位损伤往往合并骨盆骨折、膀胱、尿道损伤，伴有尿血，尿中带气体、粪渣，或阴道溢粪。诊断有困难时可以进行乙状结肠镜检查。确证直肠全层破裂的，均须手术治疗，评定为重伤二级。

若因肛管损伤严重而须行乙状结肠造口的，标准无相关条款，依据附则第6.2条，可以比照第5.8.2c条，评定为重伤二级。

确证存在肛管损伤，伤及肛管直肠环，使括约肌失去了括约功能而致肛门失禁，此时应行乙状结肠造口，待伤口愈合后，二期行括约肌修补术，此类情况应评定为重伤二级。

凡是外伤所致的肛管括约肌损伤，并且括约肌有功能部分占1/2以上，应进行肛管括约肌修补术。肛门失禁的严重程度可以参照附录B.1.7条。但需注意，直肠内测压肛门注水法，伤后与伤前自身相比较降低50%以上才有可能对其大便节制功能产生明显影响，然而，通常均缺乏伤前资料。由于不同人群测压数值差异较大，正常参考值幅度较大。因此，鉴定时应依据损伤基础、直肠指检、肛门反射结果，下消化道动力学检查结果综合分析、判断，不能脱离损伤基础，仅依据某一项检查确定肛门失禁的严重程度。

会阴部损伤，肛管损伤严重，瘢痕收缩，使得肛门狭窄，出现排便困难，直肠指检只能容纳示指尖，为严重狭窄。肛门狭窄经定期扩肛不能奏效，有进行肛门狭窄成形术的指征，可以依据标准第5.8.2d条评定为重伤二级。

7 女性阴道及会阴部损伤

5.8.2 k阴道重度狭窄（重伤二级）。

5.8.2 l幼女阴道Ⅱ度撕裂伤（重伤二级）。

5.8.2 m女性会阴或者阴道Ⅲ度撕裂伤（重伤二级）。

5.8.3 e阴道轻度狭窄（轻伤一级）。

5.8.4 e阴道撕裂伤（轻伤二级）。

5.8.4 f女性外阴皮肤创口或者瘢痕长度累计4.0 cm以上（轻伤二级）。

5.8.5 a会阴部软组织挫伤（轻微伤）。

5.8.5 b会阴创（轻微伤）。

【理解与适用】

阴道撕裂包括表浅的黏膜裂伤和深及大面积的阴道壁或盆底组织裂伤。女性阴道撕裂伤的严重程度评价仍沿用临床上会阴撕裂伤的分度，即Ⅰ度，会阴部黏膜、阴唇系带、前庭黏膜、阴道黏膜等处有撕裂，但未累及肌层及筋膜；Ⅱ度，撕裂伤累及盆底肌肉筋膜，但未累及肛门括约肌；Ⅲ度，肛门括约肌全部或者部分撕裂，甚至直肠前壁亦被撕裂。

阴道可以被称为子宫的排泄管道，经过阴道，子宫排出经血。它亦是女性的性交器官，同时又是分娩时产道的一部分。阴道是由肌肉、黏膜组成的管道，其上接宫颈、下联外阴。阴道前方为膀胱，后方为直肠。阴道前壁也稍短于后壁，长度分别为6～8cm和7～10cm。阴道的前、后壁上，有纵行的皱褶柱。阴道的肌层可分为两层平滑肌，在阴道的下端，可见一横纹肌带，是阴道缩肌或括约肌，然而，主要关闭阴道的是肛提肌肌层，外面有结缔组织把阴道与周围的组织连接起来。这些结缔组织内含有不少弹性纤维，因而阴道的伸缩性很大，在足月妊娠时，可以被扩张到使正常足月胎儿顺利娩出，而在产褥期间，它又能逐渐恢复到产前状态[3]。鉴于上述解剖因素，在活体准确地测量阴道的横截面和容积较为困难。阴道因损伤愈合后瘢痕组织粘连、收缩可以致阴道狭窄。

广义的会阴，是指盆膈以下封闭骨盆出口的全部软组织结构，主要由尿生殖膈和盆膈所组成。狭义的会阴，是指阴道口与肛门之间的软组织结构。本标准所指的会阴是指广义的会阴。

【鉴定要点】

在鉴定实践中涉及阴道撕裂伤的鉴定案件，需根据病历描述、手术缝合记录的阴道撕裂程度，初步了解损伤的严重程度。撕裂较大时，法医需要进行阴道检查，观察缝合后的瘢痕部位、触诊瘢痕范围等，结合临床记录综合判断阴道撕裂程度。根据会阴撕裂伤的分度，依照标准条款进行损伤程度评定。

对于阴道狭窄的程度判断，应在确定存在有引起阴道狭窄的损伤基础上，进行阴道检查。有学者提出测量阴道横径，根据横径确定狭窄的程度。由于阴道是有伸展性的，评价其是否狭窄要考虑其容积，仅根据阴道横径无法全面评价狭窄程度。鉴定实践中，狭窄程度的判断目前主要依靠检查者（一般为女性）的经验判断，在阴道检查时能容纳2指（示指和中指）偏紧，并可以触及阴道壁挛缩的瘢痕组织的，可以视为轻度狭窄，依据标准第5.8.3e条评定为轻伤一级；若仅能容纳一示指的为严重狭窄，依据标准第5.8.2k条，评定为重伤二级。

8 阴茎及阴囊损伤

5.8.1 a阴茎全部缺失（重伤一级）。

5.8.2 n龟头缺失达冠状沟（重伤二级）。

5.8.3 f龟头缺失1/2以上（轻伤一级）。

5.8.4 g龟头部分缺失（轻伤二级）。

5.8.2 o阴囊皮肤撕脱伤面积占阴囊皮肤面积50%以上（重伤二级）。

5.8.3 g阴囊皮肤撕脱伤面积占阴囊皮肤面积30%以上（轻伤一级）。

5.8.4 h阴茎撕脱伤；阴茎皮肤创口或者瘢痕长度2.0cm以上；阴茎海绵体出血并形成硬结（轻伤二级）。

5.8.4 i阴囊壁贯通创；阴囊皮肤创口或者瘢痕长度累计4.0cm以上（轻伤二级）。

5.8.5 b阴囊创；阴茎创（轻微伤）。

5.8.5 c阴囊皮肤挫伤（轻微伤）。

5.8.5 d阴茎挫伤（轻微伤）。

【理解与适用】

阴茎分为阴茎根部、体部和头部三部分。阴茎头又称龟头，为阴茎末端；阴茎头底部的游离缘隆起，称阴茎头冠；阴茎头冠的后方较细部称冠状沟，为阴茎头和体部的移行部。阴茎缺失多见于阴茎切割伤所造成的阴茎离断。阴茎外伤导致龟头缺失时，在未累及尿道或未出现排尿障碍时，视缺失的程度，依据相应的条款确定其损伤程度；当累及尿道出现排尿障碍时，在龟头缺失和排尿困难两项中，应依据较重的一项确定其损伤程度。

由于阴茎、阴囊皮肤及皮下特殊的组织结构，受环境影响较大，因此创口或面积的测量，在不同的条件下测量结果会出现较大的差异。故本标准中涉及阴茎及阴囊皮肤创口或面积测量时，要求在室温条件下，同时阴茎及阴囊皮肤处在自然、无张力状态下测量。阴茎或阴囊皮肤撕脱是指阴茎或阴囊皮肤自深层组织撕脱。有条件者，可采用薄膜覆盖，并经计算机扫描的方法计算阴囊面积，相对更为精确。可根据阴茎或阴囊皮肤创口或瘢痕长度，以及阴囊皮肤撕脱面积的大小，依据相应的条款确定其损伤程度。

阴囊壁贯通创是指阴囊壁全层贯通的阴囊开放性损伤，可以是锐器、火器伤，也可以是巨大钝性暴力所致。鉴定时应注意确证损伤为阴囊壁全层贯通创，临床根据当时情况实施探查所致的全层贯通（无论是否在原创口位置），均不能视为阴囊贯通创。

【鉴定要点】

阴茎外伤后确证有阴茎海绵体出血，并经超声及体检证实遗留阴茎海绵体硬结的，可依据标准第5.8.4h条，评定为轻伤二级。

阴茎有明确的外伤史，遗留阴茎全部缺失、龟头缺失达冠状沟、龟头缺失1/2以上及龟头部分缺失分别依据标准第5.8.1a条、第5.8.2n条、第5.8.3f条及第5.8.4g条，评定为重伤一级、重伤二级、轻伤一级及轻伤二级。

阴茎及阴囊皮肤有明确的外伤史，致皮肤撕脱、软组织创，或遗留瘢痕，可依据相应的标准条款确定其损伤程度。因阴茎及阴囊皮肤的特殊解剖结构，须注意阴茎及阴囊皮肤创口、瘢痕的测量方法。

阴囊有明确的外伤史，确证为阴囊壁全层贯通创者，可依据标准5.8.4i条评定为轻伤二级。本条款不包括纤细的针状物所致的阴囊全层穿透，以及未伤及阴囊内容物，且出血在较短的时间内自止、无需清创缝合及进一步特殊治疗的，不属于阴囊壁贯通创，不宜评定为轻伤二级。

9 睾丸及输精管损伤

5.8.1 a睾丸全部缺失（重伤一级）。

5.8.2 p双侧睾丸损伤，丧失生育能力（重伤二级）。

5.8.2 q双侧附睾或者输精管损伤，丧失生育能力（重伤二级）。

5.8.3 h一侧睾丸或者附睾缺失；一侧睾丸或者附睾萎缩（轻伤一级）。

5.8.4 i阴囊内积血，2周内未完全吸收（轻伤二级）。

5.8.4 j一侧睾丸破裂、血肿、脱位或者扭转（轻伤二级）。

5.8.4 k一侧输精管破裂（轻伤二级）。

5.8.5 d睾丸挫伤（轻微伤）。

【理解与适用】

睾丸是男性的生殖腺，是产生精子的器官，也是男性性腺，具有分泌男性激素，刺激男性性征发育的功能。输精管道包括附睾、输精管和射精管等。精子通过输精管道后，再经尿道排出体外。附睾是输精管道的起始部，有暂时储存精子，并使之进一步发育成熟的作用。附睾为极度迂曲的管道器官，附于睾丸的后上方，两者共居于阴囊内。输精管与附睾直接相连，自附睾尾发出后急转向上，随精索达腹股沟管内环后进入盆腔，到膀胱底部后与精囊腺排泄管合并成射精管。双侧睾丸遭受外伤后，造成睾丸生精功能严重障碍（临床诊断为无精症），可视为丧失生育能力。双侧附睾或输精管遭受外伤后，造成输精管道功能严重障碍（临床诊断为无精症），可视为丧失生育能力。一侧睾丸、附睾及输精管损伤，健侧功能仍然正常，可仅表现为生育能力的下降，并不足以导致生育能力丧失。

阴囊积血是指阴囊或其内容物损伤后出血，并造成血液在阴囊内积聚，若2周未完全吸收，则可评定为轻伤二级。睾丸遭受外力作用后，可发生睾丸脱位、扭转、破裂、挫伤等，晚期则可出现睾丸萎缩。睾丸平均大小为长4～5 cm，宽2.5～3.5 cm，其萎缩后出现形态缩小，超声表现为睾丸内部回声低并失去原来正常细密光点，彩色血流消失。

【鉴定要点】

睾丸、附睾或输精管有明确的外伤史，遗留双侧睾丸完全缺失、双侧睾丸损伤（丧失生育能力）及双侧附睾或者输精管损伤（丧失生育能力）分别依据标准第5.8.1a条、第5.8.2p条及第5.8.2q条，评定为重伤一级、重伤二级及重伤二级；一侧睾丸或者附睾缺失、一侧睾丸或者附睾萎缩，依据标准第5.8.3h条评定为轻伤一级；一侧睾丸破裂、血肿、脱位或者扭转，依据标准第5.8.4j条评定为轻伤二级；一侧输精管破裂，依据标准第5.8.4k条评定为轻伤二级。

阴囊有明确的外伤史，致阴囊内积血，并2周内未完全吸收，依据标准第5.8.4i条评定为轻伤二级。

丧失生育能力需临床确诊为无精症，同时排除自身疾病所致方可认定。睾丸、附睾及输精管损伤除外伤史及临床查体外，需结合超声、CT等辅助检查方可认定。

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DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2015.02.016

1004-5619（2015）02-0140-07

2015-03-20）

（本文编辑：王亚辉）

范利华（1958—），女，湖南邵阳人，主任法医师，主要从事法医临床学研究与鉴定；E-mail：fanlh＠ssfjd.cn