五步骤法在经腹腹腔镜输尿管切开取石术中寻找输尿管结石的应用

虞利民，陈尧康，黄正

(绍兴第二医院，浙江绍兴，312000)

2004年1 月至2014年9月我院施行经腹腔途径腹腔镜输尿管切开取石术(transperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，TPLU)230例，在临床工作中，如何寻找结石段输尿管常是腹腔镜手术成功的关键，也是难点之一，尤其肥胖患者。术中我们采用五步骤法规范寻找输尿管结石，效果满意。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组患者中男143例，女87例，27～67岁，平均(46±17)岁。患侧腰腹部疼痛194例，无症状体检发现25例，单纯血尿或发热11例;120例曾行体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治疗1～3次，10例曾行输尿管镜碎石治疗。患者均经B超、电子计算机X射线断层扫描(computed tomography，CT)检查、肾-输尿管-膀胱X射线摄影(kidney-ureter-bladder，KUB)、静脉尿路造影(intravenous urography，IVU)或CT尿路造影(computed tomography urography，CTU)等影像学检查证实。输尿管上段结石214例(左侧126例，右侧88例)，其中距离肾门4 cm或平肾下极者占45%;输尿管中段结石16例(左侧9例，右侧7例);合并肾盏小结石(0.2～0.7 cm)11例。KUB示阳性结石221例，阴性结石9例，B超、IVU或CTU示肾盂输尿管不同程度扩张积水或不显影。结石大小1.2 cm×1.0 cm～3.0 cm×2.0 cm，病程5 d～10余年。尿常规RBC+～+++/HP、WBC+～++/HP，合并泌尿道感染、发热者均经积极抗炎后再手术。

1.2 手术方法均气管插管全身麻醉，患者取70～90度健侧卧位。选择脐缘或平脐腹直肌外侧缘为穿刺孔建立CO2气腹，穿刺10mm Trocar，置入30度观察镜，分别于锁骨中线肋缘下、腋前线平脐处选定上、下穿刺点，建立5 mm、10 mm操作孔，根据手术需要酎情于腋后线肋缘下穿刺一枚5 mm Trocar。探查腹腔，按以下步骤显露、处理输尿管上段结石:(1)大致位置:根据术前KUB、IVU、B超或CTU对结石的定位，了解与肾下极的距离，结合术中所见肾轮廓外形，初步确立结石大致位置。(2)解剖分离:打开结肠旁沟处侧腹膜，向内侧推开结肠及结肠系膜，于融合筋膜层面游离，如结石位于肾下极平面以上，进一步切开肾周筋膜，分离肾周脂肪，必要时游离并托起肾下极寻找输尿管;如结石位于肾下极平面以下，不必分离肾周脂肪，仔细在融合筋膜层面向内侧寻找输尿管。(3)肌性管道:分离中找到肌性管道，注意其走行，并与血管相鉴别。(4)局部膨隆:找到肌性管道状物后进一步上下游离，找到局部膨隆处或输尿管扩张与狭窄交界处。(5)硬物感:以操作钳钳夹或针刺确认有硬物感即为结石所在处。再用刀片或内藏式切开刀切开结石区输尿管，取出结石，内置双J管，美蓝确认双J管下端进入膀胱，用4-0可吸收线缝合输尿管切口，冲洗手术野，关闭侧腹膜，放置引流管，缝合各穿刺孔。对于输尿管中段结石，患者取健侧斜卧位，Trocar位置选择在脐旁(10 mm)，脐与耻骨联合中点(5 mm)、腋前线平脐水平(10 mm)，手术步骤同前，探查起点多选择在输尿管第二狭窄部。

2 结果

230 例TPLU中，225例采用五步法准确找到输尿管结石，顺利完成手术，未发生结石残留或邻近肠管、血管损伤。结石寻找时间5～20 min，平均(11±8)min，结石最大径1.2～3.0 cm，平均(1.5±0.7)cm。术中出血量10～50 ml，平均(20±9)ml。寻找时间随操作熟练而逐步缩短。5例患者未能顺利按五步法找到结石，均发生于手术开展初期，其中因腹腔及输尿管周围严重粘连1例;腹腔镜下发生难以控制的出血1例;因解剖分离不当，结石上移进入肾盂或肾盏导致无硬物感3例，其中2例行腹腔镜肾盂切开取石术，1例仅行输尿管内D-J管引流，后期行经皮肾镜碎石术。

3 讨论

输尿管结石占泌尿系结石的32%～54%，目前对输尿管结石的治疗方法主要有:ESWL、输尿管镜手术、经皮肾镜输尿管取石技术、腹腔镜手术、开放手术。尽管大多数的肾输尿管结石可通过内镜技术处理，但对于内镜治疗困难的大结石、嵌顿结石、结石伴输尿管息肉、输尿管扭曲或狭窄等复杂输尿管结石，应优先考虑腹腔镜手术。孟庆军等［1］认为，经腹腔途径行腹腔镜输尿管切开取石术是治疗复杂性输尿管中上段结石的理想方法，王胜军等［2］认为腹腔镜治疗复杂性输尿管中、下段结石优于输尿管镜。对于内镜治疗失败的患者或无相关内镜设备及技术的医院，因腹腔镜技术具有微创、一次性取尽结石、成功率高的特点，腹腔镜手术处理输尿管结石仍为首选［3］。

与开放手术相比，腹腔镜输尿管切开取石术创伤小、康复快，是治疗输尿管结石安全、有效的微创技术［4-5］，可分为经腹腔途径与经后腹腔途径。寻找输尿管、放置D-J管及缝合为术中难点［6］，通过腹腔镜模拟器的缝合技术训练及D-J管放置方法的改良［7］，有助于解决后两个难点。

为更快更准确寻找输尿管及其结石，我们收集TPLU患者的临床资料、手术录像及手术体会，分析总结出五步骤法，并将之应用于临床，明显提高了寻找的准确性，缩短了手术时间，减少了误损伤的发生，本组225例患者顺利找到结石，未发生误损伤。

3.1 大致位置术前行KUB、肾输尿管螺旋CT、B超等检查，仔细阅读并评估结石所在部位及与肾下极(或髂血管)的距离，行IVU或CTU了解肾功能及输尿管行程，对于阴性结石，术前B超或CT测量结石与肾下极或肾门的距离。术中，上段输尿管结石根据腹腔镜下肾轮廓，以肾下极为标志，明确探测位置(即大致位置)，缩小探查范围，减少盲目性及重复性探查，缩短探查时间;中下段结石以博动的髂血管为探查起点;对结石有初步的心理定位后再选择套管的最佳安置，穿刺Trocar时方向指向结石所在处，勿与腹腔镜Trocar操作孔平行，使操作钳能操作自如并易于指向结石所在处的组织进行分离。

3.2 解剖分离解剖分离时应充分利用经腹腔途径术野暴露好的特点，分离过程中动作轻柔，忌急躁粗暴，重视腔镜下的操作技巧，尤其预防出血及出血时的正确处理，保持组织结构清晰，正确辨认腔镜下后腹膜间隙层次、结肠融合筋膜、肾筋膜、肾孟输尿管鞘、输尿管、性腺血管等。结肠融合筋膜［8］是指在胚胎发育过程中，升降结肠系膜后层与后腹壁腹膜融合而成的筋膜。在此平面进行游离，不损伤血管、神经。肾孟输尿管鞘在肾下极或第二三腰椎间水平与腰大肌筋膜愈着，在此输尿管形成一个凸向前的弯曲，此弯曲距肾门约为4 cm。输尿管腰肌弯曲部也是输尿管的一个狭窄部位，是结石好发部位。在本组输尿管上段结石中距离肾门4 cm或平肾下极者占45%。

根据结石位置选择分离部位，切开侧腹膜并推开结肠系膜。对肾下极平面以上的结石，进一步切开肾周筋膜，分离肾周脂肪，在肾下极内侧寻找扩张的输尿管，必要时将肾下极分离并托起，输尿管随张力增大而上移，在张力较大组织上容易寻找。对于肾下极平面以下的结石，不急于切开肾周筋膜，如开始时即将肾周筋膜切开，肾周脂肪大量暴露于视野，且过多的分离容易引起渗血，反而不利于寻找输尿管。紧贴结肠系膜后层后找到融合筋膜平面，在此平面进一步向内侧推开结肠及结肠系膜，容易找到扩张的输尿管或输尿管结石。有时可能会先发现性腺血管，输尿管位于性腺血管深面，结石常在输尿管与性腺血管交叉处;有时可能难以进入融合筋膜平面，后腹壁腹膜外脂肪被分离而先发现腰大肌，此时可以腰大肌来定位，肾下极水平输尿管距腰大肌外缘的距离约为2 cm，输尿管与髂血管交界处距离腰大肌外缘3.5～4 cm［9］。如仍无法发现输尿管，可考虑按前述方法先于肾筋膜间隙内找到扩张的输尿管，再向下寻找输尿管结石。对输尿管中下段结石从髂血管着手较易辨认，沿扩张的输尿管向远端分离多能找到。

注意对于输尿管结石长期慢性梗阻或ESWL后，输尿管局部周围组织常有炎症增厚或急性炎症后水肿，包绕输尿管的肾盂输尿管鞘亦较厚，需进一步切开或分离。对于肾盂输尿管连接处的结石、小结石、梗阻时间短的结石，不要直接分离结石部位，更不要先分离结石梗阻以下部位，此类结石容易移动，本组即有3例结石上移进入肾盂肾盏。

3.3 肌性管道找到肌性管状物后，尽可能分离一定长度，明确走向，观察有无博动，确认是否为输尿管，小心勿将肾迷走血管或下腔静脉误认为输尿管。3.4局部膨隆沿扩张的输尿管向下游离至结石嵌顿处，在结石部位常有局部膨大，或出现扩张与狭窄交界。

3.5 硬物感操作钳触有硬物感或针刺有硬物感即为结石所在。操作钳钳夹时应自上而下，注意控制结石上方，可用无损伤钳夹住或托起或压迫结石上方输尿管，以免结石上移;不主张盲目穿刺，如误穿血管导致出血，可影响镜下视野造成手术困难。硬物感非常重要，有助于减少对血管、肠管的误损伤。

我们认为，TPLU术中按上述五步骤法寻找输尿管结石安全、有效，适合推广成为操作规范。初学者宜严格掌握适应证，由大结石、嵌顿结石、简单结石开始训练，随着经验的积累、技术的熟练，术中寻找输尿管及结石会逐渐准确、快速。但如果术中发现腹腔或输尿管粘连严重、出现难以控制的出血、解剖层次不清、组织严重血染情况，有误伤邻近肠管、血管的可能性，应以减少并发症发生为重，及时中转是应有的态度。

［1］ 孟庆军，解军委，邢晶伟，等.腹腔镜治疗复杂性输尿管中上段结石的疗效探讨［J］.临床泌尿外科杂志，2014，29(6):505-507.

［2］ 王胜军，范习文，马力克，等.腹腔镜与输尿管镜治疗复杂性输尿管中下段结石的疗效观察［J］.中国内镜杂志，2011，17(6):642-643，646.

［3］ Nasser S，Alireza A.Laparoscopic management in stone disease［J］.Curr Opin Urol，2013，23(2):169-174.

［4］ 张大宏，余大敏，丁国庆，等.腹腔镜下快速输尿管切开取石术技巧［J］.中华泌尿外科杂志，2004，25(5):308-310.

［5］ Hamidreza N，Farshid P，Ehsan KL，et al.Laparoscopic transperitoneal ureterolithotomy:a single-center experience［J］.JLaparo-endosc Aav Surg Tech，2013，23(6):495-499.

［6］ 王宜林，龚同欣，田凯，等.经腹腔腹腔镜输尿管切开取石术［J］.腹腔镜外科杂志，2004，9(3):7-8.

［7］ 孙方浒，朱汝健，陈湘，等.腹腔镜下输尿管切开取石术中双J管置入方法改进［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26(8):575.

［8］ 邱剑光，高新，朱建，等.肾周腹膜后隙腔镜下解剖特征及其临床应用［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26(2):91-93.

［9］ 王杭，王国民，刁伟霖，等.后腹腔镜进路应用解剖学研究［J］.中华外科杂志，2003，41(2):87-89.