腹腔镜胆囊切除术中胆囊管的处理体会(附1 500例报告)

刘泽良，朱建方，何伟

(攀钢集团总医院密地院区，四川攀枝花，617063)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是临床胆道外科开展最多、技术最为成熟的微创外科手术，是现代微创外科手术的典范。随着LC的广泛开展，其术中对胆囊管的处理失误造成的并发症发生率逐步升高，如医源性胆管损伤、术后胆漏、继发性胆管结石及胆囊管残留结石等，并越来越引起人们的关注，文献报道也逐渐增多。2010年1月至2014年9月我院行1 500例LC，术中根据具体情况对胆囊管采用不同的方式进行处理，临床效果较好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组1 500例中男468例，女1 032例，23～77岁，平均(53.4±5.7)岁。术前通过B超、CT及MRCP等影像学检查，确诊胆囊结石1 387例，单纯胆囊息肉66例，胆囊息肉合并胆囊结石16例，其他病变31例，同时合并胆囊管结石23例。急诊行LC 315例，其中急性结石性胆囊炎295例，急性非结石性胆囊炎20例。择期LC 1 185例，其中慢性胆囊炎、胆囊结石1 092例，胆囊息肉等93例。三孔法LC 1 332例，经脐单孔法LC 168例，术中改行四孔法LC 63例。

1.2 术中胆囊管的具体处理方式胆囊管完全解剖游离，并依据三管一壶腹的解剖关系完全判定为胆囊管后，根据胆囊管的粗细、长短、炎症水肿及瘢痕增生程度、有无解剖变异及结石占位等情况，采用不同的处理方式。其中1 314例单纯采用生物夹于距胆管汇合处0.3～0.5 cm处结扎、切断胆囊管;132例单纯用4-0丝线或2-0可吸收缝线结扎、切断;45例先用丝线或可吸收缝线进行结扎，再于其远侧施以生物夹进行结扎、切断处理;9例胆囊管断端及切断的胆囊壶腹部采用3-0或4-0的可吸收缝线缝合结扎。术前通过B超、CT及MRCP等影像学检查，并结合术中探查共发现胆囊管结石占位46例，其中19例术中采用弯钳直接将胆囊管内结石推挤回胆囊，胆囊管再根据具体情况分别采用前述不同的方式进行处理。27例胆囊管结石粘连、嵌顿较紧无法推动，其中9例胆囊管结石嵌顿部位离胆管汇合处相对较远，于其近端适当部位直接施以生物夹或缝线结扎后，在其远端直接剪断胆囊管，再采用电钩直接切开胆囊管断端，取出胆囊管内嵌顿粘连的结石;18例由于胆囊管结石嵌顿的部位离胆管汇合处相对较近，不能直接进行结扎处理，则直接用电钩纵行切开胆囊管膨大部位远端的二分之一，再采用弯钳直接掏挤出结石，其中13例采用生物夹或缝线直接结扎处理，5例由于切口距胆管较近，采用4-0可吸收缝线缝合结扎切口，再采用4-0丝线或2-0可吸收缝线进行结扎、切断处理。

2 结果

本组1 500例，其中1 493例均顺利完成LC，手术成功率99.53%，7例由于操作困难、发生手术意外中转开腹，中转率0.47%。手术时间30～100 min，平均(47.6±17.4)min。术中出血量5～50 ml，平均(13.1±5.2)ml。术后2～5 d出院，平均住院(5.10±0.67)d。术中发生医源性胆管损伤1例，中转开腹，患者恢复良好。术后发生胆漏1例，由于漏出量不大，经保守治疗治愈;发生继发性胆总管结石2例，于LC术后3～5 d行内镜十二指肠乳头括约肌切开取石，并放置鼻胆管引流，术后均恢复良好。术后随访3～12个月，平均(6.20±1.57)个月，患者均恢复正常生活与工作，无其他严重并发症发生。

3 讨论

LC是临床胆道外科开展最多、技术最为成熟的微创外科手术，已成为胆囊良性疾病手术治疗的金标准，是现代微创外科手术的典范。LC的关键步骤是胆囊三角(Calot三角)的解剖与分离，几乎所有的LC手术并发症都与Calot三角的解剖操作及其内的管道组织结构处理失误等有关，其中最关键的步骤之一是胆囊管的解剖游离、判断及处理已解剖游离的胆囊管，对于胆囊管的解剖游离及判断方面的经验，相关文献报道较多［1］，而对于已解剖游离的胆囊管的具体处理，则文献报道相对较少。现结合本组1 500例LC的胆囊管处理经验，探讨胆囊管的最佳处理方式。

3.1 已解剖游离的胆囊管的处理LC术中胆囊管已完全解剖游离后，对胆囊管本身的处理也十分重要，如处理得当，则患者恢复顺利;反之有可能引起术中医源性胆管损伤、术后胆漏、继发性胆管结石及胆囊管残留结石等并发症的发生。术中对于胆囊管的处理并不是一律采用生物夹进行结扎、切断即可，而是应根据胆囊管的粗细、长短、炎症水肿及瘢痕增生程度、有无解剖变异及结石占位等情况综合评估，选择个体化的处理方式，如单纯采用生物夹进行结扎，或采用丝线、可吸收缝线进行结扎;或两者相结合的方式进行处理;可采用3-0或4-0可吸收缝线直接缝合结扎胆囊管残端。

对于胆囊管的具体处理方法，笔者通过对1 500例LC手术经验的总结，并复习相关文献报道，认为临床一般分为以下几种情况:(1)如果胆囊急、慢性炎症的病理改变只局限于胆囊本身，而胆囊管并未受到波及，即当胆囊管解剖出来发现并无任何明显急、慢性炎症改变，属于人体正常的组织结构，或炎症改变较轻微时，对于此类胆囊管的处理，一般采用生物夹距胆管汇合处0.3～0.5 cm直接施夹结扎、远端剪断即可，这占LC中胆囊管处理的绝大多数。但手术结束前应仔细检查胆囊管的结扎情况，确保结扎可靠、无误。(2)胆囊管呈急、慢性炎症改变，尤其亚急性炎症改变时，胆囊管的处理应特别小心，一是胆囊管内可能存在结石嵌顿，这就要按胆囊管结石的正确处理方法进行处理［2］，否则可能引起相关手术并发症的发生。如果胆囊管内判定确无结石，可用缝线距胆管汇合处0.3～0.5 cm先结扎处理，必要时紧靠远侧再施以生物夹结扎1次，再剪断胆囊管。千万不能直接施以生物夹进行结扎并剪断胆囊管，这样很容易在施夹时直接将胆囊管的黏膜层及肌层夹碎、夹断，只留下浆膜层的存在。如术中及时发现，则紧靠生物夹剪断浆膜层并取掉生物夹，再采用3-0或4-0可吸收缝线直接进行残端的全层缝合结扎即可。如果术中未及时发现，术后容易形成胆漏，由于胆囊管是直接开口于肝外大胆管，因此漏出量一般均较大，而且需要及时行再次手术。本组2例均为术中及时发现，并采用此方式处理，术后患者恢复良好。(3)胆囊管很短，或根本无胆囊管存在，膨大的胆囊壶腹部直接贴近并开口于胆管。对于此种情况应特别小心，如果直接用生物夹或用缝线进行结扎，术后容易引起胆管狭窄。我们的处理方式是:距胆管交汇处0.3～0.5 cm直接整齐地剪断胆囊壶腹，其黏膜适度电灼处理后直接用3-0或4-0可吸收缝线缝合结扎。我们采用此种方法处理7例胆囊管，术后患者恢复良好，术后无并发症发生。(4)胆囊管并无严重的急、慢性炎症改变，但相对较粗，估计用一枚生物夹不能妥善结扎，也可采用缝线直接结扎，这样结扎处胆囊管就相对变细，如果有必要紧靠其远侧再施1枚生物夹，这样处理较安全、可靠，同时也避免了采用多枚生物夹重叠施夹，达到了节约的目的。(5)胆囊管与肝总管并行，两者间并无间隙，呈共壁状态［3］，首先不要过度解剖游离胆囊管，慎防引起医源性胆管损伤，一般只解剖分离到上缘两者交汇处，结扎胆囊管。并行共壁段胆囊管内如无结石占位，不必再进行特殊处理。如内有结石占位则需纵行切开并取出结石，切口采用4-0可吸收缝线直接缝合结扎。缝合时应注意共壁段的肝总管壁不能缝合过多，慎防引起术后胆管狭窄。(6)胆囊管自肝总管后面跨过，并开口于胆管的左侧壁［4］。不要过度解剖游离胆囊管，慎防在解剖游离时引起门静脉及肝动脉损伤，导致术中大出血。一般解剖游离到肝总管右侧壁即可，但施夹结扎胆囊管时必须紧贴肝总管的右侧壁进行，尽量减少胆囊管残留的长度，以防止术后小胆囊形成及胆囊管残株炎。

3.2 LC术中胆囊管结石的处理胆囊管结石由于其特殊的解剖位置，术前采用常规B超、CT等影像学检查对其确诊率不高，而MRCP作为特异的检查手段，由于价格较昂贵，仅在高度怀疑时才选用。因此，胆囊管已解剖游离后，对胆囊管是否存在结石的正确判断与处理尤其重要，是LC的重要组成部分，如判断失误、处理不当可导致术后胆囊管残留结石、继发性胆管结石及术后胆漏等并发症。笔者通过总结多年LC的手术经验，认为一般分以下几种情况:(1)胆囊管未嵌顿结石:因胆囊管结石的术前确诊率不高，而且术中因操作不当也有将相对较小的结石挤入胆囊管的可能，由于结石未嵌顿，术中往往缺乏特征性的表现，常常未引起术者的注意，因此，术前影像检查见胆囊结石较小，且术中发现胆囊管相对较粗时，应警惕有胆囊管结石的可能。在此情况下术中牵拉胆囊应特别小心，不要过度挤压胆囊，慎防由于压力的增加将结石挤入胆囊管形成新的胆囊管结石。完全解剖分离出胆囊管后应注意用弯钳自近胆管处开始，向胆囊方向轻轻逐步夹持，可将胆囊管内的结石推挤回胆囊，再结扎处理胆囊管;注意用钳夹持推挤的延续性，跳跃式地夹持推挤不但起不到将结石推挤回胆囊的作用，反而容易导致胆囊管结石的残留，或将结石反推挤入胆管，形成继发性胆管结石。(2)胆囊管嵌顿结石:胆囊管结石嵌顿常引起胆囊的急性炎症、积液、积脓。由于结石嵌顿，术中往往具有特征性的表现，如胆囊管局部膨隆、触之质地较硬、有异物感等，因此术中发现并诊断较容易［5］。但胆囊管嵌顿结石的处理较困难，如嵌顿部位离胆管汇合处较远，可直接于近胆管侧的适当位置施以生物夹或用缝线结扎，再于其远端紧贴结石剪断胆囊管，采用电钩直接切开胆囊管断端，取出胆囊管内嵌顿粘连的结石。如果嵌顿结石距胆管较近不能直接施夹或缝线结扎时，我们的处理方式为:①分离出胆囊管，并确诊为胆囊管结石嵌顿后，用长弯分离钳自胆囊管汇入胆管处开始，轻轻逐步向胆囊侧夹持，可将部分嵌顿、粘连不紧的结石推挤入胆囊。②如果结石粘连、嵌顿较紧，用前法无法推动时，可切开其近胆囊侧，用弯钳掏、挤出结石，直至流出清亮胆汁。一般需将胆囊管纵向切开到膨大部位的二分之一处，才能完全掏、挤出结石，因嵌顿的结石距胆管汇合处较近，在结石完全取出后，由于胆囊管切口的存在，胆囊管往往不能直接结扎，可采用4-0可吸收缝线缝合切口，再用缝线结扎、切断，这样操作较安全，可有效避免术后胆漏的发生。此外，需要特别强调的是，在采用前述方法对胆囊管嵌顿结石进行处理时应特别小心，慎防由于操作不当将胆囊管内的结石推挤入胆管，形成继发性胆总管结石。(3)由于胆囊管内结石嵌顿压迫形成Mirizzi综合征时，必须按Mirizzi综合征的处理原则进行处理［6］。

总之，LC术中对胆囊管及胆囊管结石的正确处理，是有效预防术后并发症的发生、确保手术成功的关键因素之一。对于胆囊管的具体处理方式应根据胆囊管的粗细、长短、炎症水肿及瘢痕增生程度、有无解剖变异、有无结石占位及结石占位的具体情况等综合评估，个体化地进行处理。

［1］ 张宇飞，王峰，宗光全，等.腹腔镜胆囊切除术中胆囊管变异的认识与处理［J］.腹腔镜外科杂志，2013，18(10):770-772.

［2］ 刘泽良，孙世明.腹腔镜胆囊切除术继发胆管结石的预防体会［J］.肝胆胰外科杂志，2014，26(2):130-132.

［3］ 陈金锁，李界明，吴胜，等.腹腔镜胆囊切除术中胆囊管次全切除术的临床研究［J］.腹腔镜外科杂志，2013，18(1):57-59.

［4］ 许崇良，王强.腹腔镜胆囊切除术中胆囊颈管入路H形解剖法的解剖学基础及临床应用研究［J］.腹腔镜外科杂志，2014，19(8):583-586.

［5］ 孙海明，王蔚蓝，吕永锋，等.腹腔镜胆囊切除术中胆囊管结石的处理体会［J］.肝胆胰外科杂志，2012，24(2):152-153.

［6］ 刘泽良，凌凯.腹腔镜中转小切口处理Mirizzi综合征5例［J］.肝胆胰外科杂志，2011，23(3):236-238.