腹腔镜手术治疗腹股沟疝140例临床体会

张友志

(莱西市第三人民医院，山东青岛，266606)

腹股沟疝是普外科常见病、多发病，手术治疗是其最有效的治疗措施。首例腹股沟疝手术已有100多年的历史［1］，近年，腹腔镜微创手术已成为很多疾病手术治疗的金标准［2］，但腹腔镜腹股沟疝修补术尚未普遍开展。目前临床上腹腔镜腹股沟疝修补术的常用方式有:经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)、全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)。现回顾分析我院普外科从2011年2月至2014年2月为140例腹股沟疝患者行腹腔镜手术的资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料2011年2月至2014年2月我院普外科为140例腹股沟疝患者行腹腔镜手术治疗，其中斜疝116例(包括9例嵌顿疝和5例一侧斜疝一侧直疝的双侧疝)，直疝24例;双侧疝21例(其中双侧斜疝13例，双侧直疝3例，一侧斜疝一侧直疝5例);18～60岁，平均(44.3±1.6)岁;120例行TAPP，20例行TEP。

1.2 手术方法均采用气管插管全身麻醉及常规术前插尿管，TAPP体位取头低脚高位并向健侧稍倾斜以便于操作，脐下缘纵行切开约12 mm皮肤后直接穿刺10 mm Trocar并充CO2建立气腹，此孔做为观察孔，CO2气腹压力维持在11～13 mmHg，脐水平线腹直肌外缘左右各穿刺10 mm和5 mm Trocar(一般患侧穿刺10 mm，健侧穿刺5 mm)，首先观察内环口以辨别疝的类型，同时探查腹腔其他脏器有无病变及对侧有无隐匿性疝。沿髂前上棘和内环口上方2 cm连线用电钩锐性切开腹膜，再沿脐内侧韧带弧形向下切开腹膜，钝锐性结合剥离疝囊及游离周围腹膜前间隙，分离输精管、精索、腹壁下血管、Copper韧带、髂血管等，分离范围要充分显露耻骨肌孔，内至耻骨联合，外至腰大肌和髂前上棘，上至联合肌腱上至少3 cm，内下方至耻骨梳韧带下3 cm，外下方至精索［3］。要求精索成分腹壁化，必须将疝囊后方的精索血管和输精管充分游离6 cm左右［4］，尽量拉出疝囊，如疝囊较大可横断囊壁，远端旷置，不予处理;明确危险三角、疼痛三角，以免损伤重要组织;我们选用8 cm×13 cm普通聚丙烯平片，置入腹膜前间隙后铺平，要求覆盖住内环口、直疝三角及股孔处，将补片固定于耻骨结节、腹直肌外缘(一般用疝钉枪固定)，铺平，3-0可吸收线连续缝合关闭腹膜［4］。对于嵌顿疝，建立气腹后，经腹外手法复位+腹内肠钳钳夹疝内容物复位;如果难以复位，在体外内环口处切开皮肤1 cm，用剪刀剪开皮下组织到达腹外斜肌腱膜，一般能用手指触到一卡压环，剪断此环后，疝内容物便自动回纳腹腔，检查肠管无坏死，即可行TAPP术。TEP首先在脐下缘做纵行10 mm切口，逐层分离，到腹直肌与后鞘间的间隙后，用手指扩大此间隙，穿刺10 mm Trocar，建气腹，压力维持在10～12 mmHg，插入腹腔镜用镜推法向前扩大操作空间直到耻骨膀胱间隙。再在直视下分别于脐与耻骨联合上1/3、下1/3处穿刺5 mm Trocar至腹膜前间隙，钝锐性分离扩大腹膜前间隙，剥离出疝囊。疝囊较大的患者，游离出一部分后用丝线结扎两道，在两结扎线之间切断，精索要求游离不少于6 cm，置入10 cm×15 cm大小普通聚丙烯平片，放平后不予固定，放气腹时用分离钳压住补片内外侧两边防止翻卷，撤除器械，缝合切口。

2 结果

140 例手术均顺利完成，其中TAPP手术时间30～61 min，平均(42.6±4.3)min;术后住院3～7 d，平均(3.5±1.3)d。TEP手术时间33～58 min，平均(41.3±5.2)min;术后住院3～6 d，平均(3.4±1.5)d。术后6例行TAPP的患者发生血清肿或积液;2例行TAPP的患者出现暂时性神经感觉异常，患侧腹股沟区及大腿内侧轻微疼痛不适，3个月后恢复正常。随访所有患者4～48个月，中位时间16个月，无一例复发。

3 讨论

腹腔镜疝修补术经历了腹腔镜内环口关闭术、腹腔镜填塞术、腹腔内补片植入术(intraperitoneal onlaymesh，IPOM)、IPOM+内环口成形术，以及目前临床应用最广泛的TAPP及TEP的过程［5］。我们首先开展了80例TAPP手术，在此基础上选择合适病例开展了20例TEP，但9例嵌顿疝及疝囊比较大、病程久的31例患者还是选择TAPP。综合上述病例，我们体会如下。

3.1 腹腔镜腹股沟疝修补术的适应证以及优点一般来说，适合开放疝修补的患者，亦适合腹腔镜疝修补术，尤其适合双侧疝、复合疝、传统疝修补术后复发疝的修补。嵌顿疝在肠管未坏死的情况下也可以用腹腔镜来完成。与传统无张力疝修补术相比，腹腔镜疝修补术具有创伤小，术后疼痛轻，恢复快及复发率低等优点。

3.2 熟悉腹腔镜视野下腹膜前间隙的解剖特性规范化的操作，以及扎实的腹腔镜技术操作基本功是完成腹腔镜疝修补术的必须条件。腹腔镜疝修补术是从腹腔内面对整个耻骨肌孔进行解剖修补的过程，与传统前入路手术完全不同。因此，首先要对耻骨肌孔区乃至整个前腹壁从腹膜开始，由内向外充分了解腹壁的每一层结构，尤其一些标志性结构，如脐韧带、腹壁下血管、髂血管、精索血管、输精管、耻骨结节、Cooper韧带、髂耻束等。更应注意“死亡冠”或“死亡环”、危险三角、疼痛三角等腹腔镜腹股沟疝修补术的特殊解剖概念的位置。腹腔镜腹股沟疝修补术的手术原则是对整个耻骨肌孔区的修补，是真正意义上的无张力疝修补术［6-7］，因此，补片必须覆盖整个耻骨肌孔区，并与周围的肌肉和骨性组织有一定的重叠［4］。手术人员应该首先到腹腔镜培训基地进行规范化培训，最好先做一些简单的腹腔镜手术(如单纯性阑尾炎)练习后，能熟练地在腹腔镜下进行组织切割、分离、止血、缝合、打结等。腹股沟疝修补术一般先做TAPP，熟练后再做TEP。

3.3 手术方式的选择腹腔镜腹股沟疝修补术最常应用的手术方式为TAPP与TEP两种，两种术式各有优缺点。我们认为，TAPP在腹腔内操作，空间比较大，解剖标志清楚，对周围脏器损伤的几率低，并可以同时观察腹腔其他脏器有无病变及对侧有无隐匿疝，若存在病变可以同时进行联合手术;缺点是因为进入腹腔并且要切开腹膜，缝合腹膜增加手术时间;如果腹膜缝合关闭不严密，肠管有可能通过此间隙进入腹膜前间隙与补片发生粘连，出现粘连性肠梗阻甚至粪瘘等严重并发症。TEP术式不进入腹腔，对腹腔的干扰小，损伤腹腔内脏器的几率降低，大大减少了术后肠粘连的发生率。补片不用固定，减少因固定引起的神经感觉异常的几率。缺点是在腹膜前间隙建立操作空间层次要准确，初学者开始不易掌握;操作空间小，腹膜易破裂，初学者手术时间长，容易导致气体广泛扩散，引起皮下气肿，甚至扩散到颈面部皮下组织，二氧化碳吸收增多，增加了手术和麻醉的风险。相关研究结果表明术后疼痛、皮下气肿、住院时间等方面两种术式近期效果无明显区别［8］。对于手术方式的选择亦可根据术者的临床经验决定［9］。

3.4 术后并发症腹腔镜腹股沟疝修补术常见的并发症有:血清肿(或阴囊积液)、血肿、尿潴留、暂时性神经感觉异常、慢性疼痛、复发等。本组发生血清肿或阴囊积液6例，发生率4.3%;暂时性神经感觉异常2例，发生率1.4%。其中血清肿是所有并发症中最常见的一种，大多因术者对解剖层次不清楚，过多运用钝性分离引起;或术中使用高频电钩或电剪刀剥离疝囊、分离腹膜前间隙等导致局部渗出增多［10］。术中精细解剖，层次清楚，钝锐性结合分离组织，及时严密止血，术后腹股沟区用沙袋压迫均可有效减少血清肿的发生［11］。血清肿一般可自行吸收消退，一周之内无需处理，一周后可在局部行热敷处理，加快吸收，若持续存在，可穿刺抽吸，除特殊情况不需要手术干预［12］。本组6例患者只有2例在术后2周后经过2～4次穿刺抽吸治疗后消失，其他患者均自愈。暂时性神经感觉异常往往由于对局部解剖不熟悉，手术操作不熟练，在疼痛三角区域分离过多、电凝、补片及疝钉的刺激均可引起［13］。本组患者2例出现腹股沟区及大腿内侧疼痛不适，分别在3个月后恢复正常。所有病例术前均留置导尿管，术后6～24 h拔出，无尿潴留发生。随访所有患者4个月～4年，无一例复发。我们认为，行腹腔镜腹股沟疝修补术时，补片要足够大，要完整覆盖整个耻骨肌孔区域，补片要放平整，尤其内下边缘不要卷曲，必要时要钉合防止发生移位，疝缺损＞4 cm的或是直疝我们常规钉合。有研究表明﹤4 cm的疝缺损可不固定补片［13］。

随着腹腔镜外科技术的逐渐成熟以及设备、器械和相关辅助材料的不断完善，腹腔镜腹股沟疝修补术因其修补范围广，更加符合力学原理，具有术后复发率低、住院时间短、疼痛轻、恢复快等优点，深受广大外科医师和患者的青睐。对于TAPP与TEP的选择可根据术者的临床经验决定。

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