颈椎病现代中医药研究及治疗概述

2015-04-17刘渊,万小明,余兆仲等

江西中医药 2015年4期

颈椎病现代中医药研究及治疗概述

★刘渊1万小明2*余兆仲2丁雪勇1

(1.江西中医药大学研究生院南昌 330006；2.江西中医药大学附属医院南昌 330006)

摘要：颈椎病亦称颈椎退行性疾病，是颈椎间盘及其相应的追肩关节退行性改变所致邻近组织受累，引起的一系列症状、体征。椎间盘是最常受累的结构，然而大部分椎间盘源性疼痛临床治疗方法并不一致，这说明目前对颈椎病疼痛的了解相对简单。就这个情况，现将近年颈椎病现代中医研究及诊疗方法进行综述，以期为颈椎病的治疗提供参考。

关键词：颈椎病；椎间盘退行性变；中医药治疗

颈椎病(cervical Spondylotic radiculopathy,CSR)是以颈椎间盘退行性改变及其继发性病理改变,导致神经根受累(压迫、牵拉、炎性刺激等)并出现相应的神经支配区域功能障碍的一类临床综合症，常常由于工作姿势不正确、不良睡眠体位、不当的体育活动、风寒及劳累过度等原因所致。特别是近年来，随着办公自动化的日益普及，颈椎病的发生越来越职业化、低龄化,年轻人群中的发病率逐年上升，严重困扰着广大患者的身心健康。颈椎病常见类型可分为五类：颈型、神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型[1]。下面笔者搜索近年来的相关文献报道，从病因机制、临床症状特点、相关治疗(尤以中医药治疗)等方面作一综述。

1病理机制研究

1.1椎间盘退变的力学机制人类虽属哺乳动物，但又和其他大部分哺乳动物不一样，属直立行走动物。椎间盘承受了来自身体强大的压力负荷。压力负荷使得软骨终板和椎体产生了轻微变形，同时纤维环轻微膨出。随着椎间盘老化和病理性活动增加，加速力学发生了显著的退变过程，椎间髓核逐渐出现变化，大量的蛋白多糖、水分丢失导致张力下降，应力向周围组织传导时不均，在纤维环胶原纤维退变，内层出现裂隙并逐渐向外发展，结果髓核组织向外周突出。彭宝淦等[2]认为：髓核纤维环正常生物力学性能的丧失使得骨性终板过度负荷并开始纤维硬化和形成周边骨赘。研究表明，退行椎间盘及椎体终板的应力分布和椎间盘退变程度相关。对于正常的椎间盘，无论施加单纯还是偏心的压力，整个终板区域的应力分布均与一致[3]。对退变严重的椎间盘，在偏心压力下应力分布就明显不均，从而进一步影响及改变其退变程度。部分研究者曾用椎间盘压力传感器测量经椎间盘的压力传导[4]，发现退变椎间盘的关节突符合显著增加。尤其增加后方的偏心压力是这种情况更加明显。这种椎间盘退变导致后方结构负荷增加的生物力学改变可能和随后临床上观察到的关节突病变一致[5]。

1.2椎间盘细胞损伤及凋亡随着进一步的研究，无论退变的发病机制还是相关的疼痛信号传导，生物化学均在其中起到非常重要的作用。椎间盘内大部分面积都是无血管分布的，仅纤维环附近松质骨少量的毛细血管网末梢，大部分只能通过弥散作用来获取养分，而营养物质需要通过椎间盘上、下缘的软骨终板弥散进入椎间盘。随着年龄的增长和一些病理活动，椎体终板的逐渐钙化，钙化的终板使得通透性下降改变，限制了营养成分和代谢物质的转运过程[2]。细胞生存受到严重的影响，缺少氧气和营养供应环境下，椎间盘细胞无氧代谢，并产生乳酸，使得PH值显著降低，直致基质合成减少。Inflammatory factor和Protein降解活动被激活。虽然降解酶通过分解大分子来帮助位置组织的动态平衡，许多白介素、前列腺素和肿瘤坏死因子等因子生成调节椎间盘代谢，但分解性的因子过度的表达使得组织被破坏，加速椎间盘的退变过程。施祀，王拥军等提出从细胞分子水平解释椎间盘退变的实质可能是椎间盘细胞外基质的降解及基质与细胞粘附功能减退,导致输入细胞中的各种“存活信号”转导中断,细胞失去赖以生存的信号环境刺激而凋亡[7]。宋俊兴，徐宏光等[8]通过实验发现在体兔椎间盘可随着加力时间的延长而逐渐出现退变；在张力诱导下导致终板软骨中E-cadherin表达下降，并引起β-catenin表达上调，认为牵张载荷可能是导致通过E-cadherin-β-catenin复合体而诱导终板软骨退变。

1.3中医认识中医学虽无“颈椎病”之病名,但其根据其病因病机及临床特点，多属“眩晕”，“痹症”,“项强”,“肩背痛”等,其发病与脏腑气血、阴阳及经络功能失调,风寒湿邪侵袭密切相关。曹继刚等[9]认为颈椎病的基本病机就是脏虚络痹、肝肾脾虚导致的脏腑虚弱，无抵制外来病邪正气，加之风寒、痰湿、瘀痹络阻诱发颈椎病。韩建军等[10]认为本病的发生主要由于肝、肾、脾虚，风寒、湿邪入侵，痹阻太阳经脉，使筋脉失养，气血运行不畅所致。包刚等[11]人认为颈椎病因气血不足，肝肾亏虚致其本虚，多因风、热、湿、瘀标实，亦气滞血瘀为主多见，辨证其病机可以劳损、精血亏虚，脉络失养，再遇风痰阻络，血瘀气滞，清阳难以宣升。李娟等[12]则认为，当头颈部遭受外伤、慢性劳损或感受风寒等原因，造成机体抵抗能力降低或下降时，风、寒、湿邪便易入侵。周丽华等[13]认为椎动脉型颈椎病的基本病因就是颈椎退变致机械压迫附近血管，而退变所致颈椎失稳，引起脊柱内外失衡及由此产生的炎症病变，对椎动脉周围神经的刺激是发病的主要病因。董良杰等[14]认为督脉循行路线恰好位于颈椎上，经络瘀滞不畅，督脉痹阻不通为颈椎病的主要病机。罗燕等[15]认为痰湿既是椎动脉颈椎病的重要的病理产物，又是其发生发展重要的病因病机；从论证施治上，治痰也是医治的一个重要方面。

2临床治疗概况

治疗颈椎病的策略主要以保守治疗和手术治疗。虽前期倾向手术治疗，但随着研究逐步深入，以及由于颈椎间盘位置特殊，手术治疗存在费用高，风险高，后期加速邻近椎间盘退变过程诸多因素，手术治疗越来越不是颈椎病治疗首选。搜索最近文献报道：椎间盘突出的碎片通过保守治疗亦可自然吸收；目前发病机制尚未明了，研究表明神经根痛与突出的椎间盘的机械压迫椎间盘退变导致的突膨出基础上引起的非菌性炎症及免疫反应、静脉瘀血、神经根受压引起的神经营养障碍等因素有关，神经根对慢性受压具有较好的耐受性，这些都为非手术治疗提供了确切的依据[16]。传统中医药治疗颈椎病有其独特的质量方法，如牵引、理疗、针灸、按摩推拿、中药外敷等。因其治疗有效率高达97%，正普遍被国内外患者接受。

2.1中医内治法根据其颈椎病的病因病机虚实之分，可“通”、“荣”达到缓解疼痛，改善血液动力、流变及供氧状态治疗目的。根据现代中医药治疗机理研究表明：中医药主要可影响血流动力及血液流变学、血管微循环、调节血管内皮生长因子(VEGF)、血管内皮素(ET)及炎症介质、调节椎间盘细胞外基质、延缓椎间盘细胞凋亡等方面来达到。

在镇痛消炎方面有着理想疗效，诸如《伤寒论》的桂枝加葛根汤，桃核承气汤；《妇人良方》的导痰方，《正体类要》的八珍汤。实验研究及临床上也有相关的研究成果。对于早期颈椎增生与失衡引起的眩晕，有相当多的方剂对其有改善血液循环，改善颈脑血管供应方面良好的疗效，如：《医学心语》的半夏白术天麻汤、《济生方》中归脾汤，在临床具体辨证施治中，可对其加减化裁，如止眩汤、脾肾并补方，定眩冲剂等。根据“精血同源”大法，对肝肾脾虚证，还可选用规律二仙胶(汤)、血府逐瘀汤加减化裁方治疗。

相关研究表明炎症、微细动静脉血管及软组织痉挛为颈椎病发作的主要病因，临床上颈通康、舒颈汤，颈复康等能明显抑制炎症因子的活动及免疫反应。主要和清除自由基作用有关。引用文献如汉防己、五加皮、羌活证明可以对实验鼠的甲醛性蛋清性关节肿胀予减轻，甚至消退作用。而清风藤、秦艽能有效的提高实验鼠的疼痛阈值，作用强度约能与吗啡相当。中药颈痛宁冲剂，小金液，颈通冲剂等能有效舒张血管，改善微循环及颈、脑血管供氧作用，相关实验研究文献就有报道通过颈痛宁冲剂治疗颈椎病。彭全利等人治疗颈椎病，以黄芪桂枝五物汤为原方，风寒者增蜀椒、干姜各6g；疼痛加重者加乳香没药各6g，川子、元胡各10g；遇劳损程度重者，可加人参10g,项强颈痛加葛根10g；头晕明显者加天麻、钩藤、石决明各10g；腰酸腿疼加山芋、山药各30g;耳鸣耳聋加磁石15g;一疗程为5剂，配合颈项功能锻炼，共2～3个疗程，治愈率67.7%，好转率24%；总有效率91.7%[17]。宋庆慧研究[19]发现独活寄生汤能够抑制Harlev豚鼠椎间盘退变过程中引起的炎性诱导因子IL-1、TNF-α的表达，延缓了椎间盘退变的发展。

2.2中医外治法清名老中医吴师机曾提过“外治之理即内治之理,外治之药亦内治之药,所异者法尔”。中医的外治是指敷贴、针灸等方法,内治指服药治疗,治疗颈椎病，中医药外治法也应用其中。一般中医药外治法采用温经散寒、祛风除湿、舒筋活血、通络止痛的中药，通过推拿、外敷、熏洗等方法，将药物渗入至病位，达到良好的疗效。

颈椎的推拿是治疗颈型颈椎病的重要方法之一。中医临床疗效上确切，且简便易行，它通过改善颈椎强刚度特性，降低其异常的应力增加，解除颈项周围肌肉的疲劳痉挛，缓解并消除疼痛。在从压缩受力为拉转伸受力状态上，牵引可逆向改变颈椎原有应力。若推拿结合牵引对调整与重建颈椎的内外稳定与动静力学平衡上具有一定的协调作用。能够很好地预防颈椎病。曹仁发认为颈型颈椎病是以肌肉软组织症状为主的特点，针对其病提出一指禅推法以“平、浅”二劲循经推穴作为主要手法治疗，可通过其简便快捷操作、达到调和营卫、理气活血、舒经活络、祛瘀消肿止痛作用[18]。

中药外敷早数百年前《五十二病方》就有记载，通过药物利用皮肤毛囊及粘膜渗透至局部病灶或经脉中，借助十二经脉联络相关脏腑器官，传导药物，从而达到活血化瘀、通络消炎镇痛作用。现在江西省中医院伤科的外敷熏剂在一定温度作用下能够将有效药物成分渗透机体，并在局部病灶形成药效浓度，使其通过一定热度药物达到既扩张血管改善血循环，又通过药物的药理来消除局部病灶的自由基，减少炎症致痛物质对细胞、神经的损害。熊淑英，况君等[19]在中药蜡泥治疗神经根型颈椎病200例，运用中药蜡泥包、配合调成糊状石蜡机低热溶化石蜡，迅速放至中药袋上，并围绕颈部两侧，治疗30min,一日一次，10次一个疗程，共两个疗程。治愈75.0%，好转率20.8%，总有效率95.8%。

针刀治疗是刺入病变处，对其病变部位进行轻微剥离和切割，以使止痛去病的目的，同时还具有疏通经络、顺畅气血的作用。特别治疗颈椎病方面，通过改善颈椎椎前后，两侧损伤的肌群的动态平衡，逐步改善其椎间盘内的力学平衡，使得周围肉芽及纤维组织能够填充其纤维环裂隙内，且将突入渗入裂隙内的髓核物质吸收。并结合手法松解小针刀施术后残留的瘢痕粘连，缓解肌肉痉挛，达到舒筋活血，改善局部循环目的。朱汉章，权伍成，张秀英等[20]采用针刀治疗颈椎病，在疗程结束时和治疗结束后疗效进行统计分析，发现近、远期有效率为91.3%、94.7%。

通过以上中医药外治治疗颈椎病可归纳几点：(1)缓解疼痛。通过针灸推拿，经过经络腧穴扩张局部血管，改善微循环，调节免疫及清除自由基，起到活血止痛、消炎的作用。中药外敷配合石蜡治疗，通过石蜡低热传导将具有活血化瘀、软坚散结作用的中药离子成分直接作用于治疗部位，以促进血液循环，减轻甚至消除神经根及附近软组织的炎性水肿，使粘连组织松解，从而缓解疼痛症状，防止肢体麻木肌肉的痉挛或者萎缩。(2)中药外治可以防止软组织供血不足所致的肌肉萎缩、麻木等。通过扩张局部血管，改善局部血液循环，改善局部组织的供氧状态，充分改善颈部循环，缓解肌肉挛缩，促进血流加速[21]。(3)改善眩晕，椎动脉型颈椎病患者可以通过针灸推拿，牵引，中药外敷治疗可有效改善症状，中药外敷能有效地将红细胞聚集抑制，从而对因脑缺血、缺氧引起的眩晕症患者，改善椎基底动脉血液循环有显著作用。(4)改善脊髓功能障碍，热敷、熏洗可以缓解颈部软组织痉挛，减轻椎间盘压力及神经根充血水肿，使相关血供和脑脊液循环得到明显改善，使之内外环境得到调整，使达到稳态。

3结语

综上所述，现在中医药治疗颈椎病的方式多种多样，均可根据临床症状特点而加以选用。随着信息社会的发展，颈椎病不仅发生在中老年人群、青年均有发病，年龄提前。颈椎退行性改变是颈椎病发病的主要病因，然而在临床治疗中，要视实际情况因人而异，根据患者的临床表现来选用具体治疗方式，且把握恰当的治疗时机，综合治疗才能取得良好的疗效。

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