恶性肿瘤合并糖尿病患者化疗期间应用胰岛素泵控制血糖的观察

李冰 ，孙培龙

1.吉林市中心医院肿瘤内科，吉林吉林 132001；2.复旦大学附属金山医院普外科，上海 201508

目前，恶性肿瘤的主要治疗方法为化疗，但是化疗药物却会损伤胰腺影响胰岛素分泌，进一步加重糖代谢紊乱，增加低血糖风险，引发酮症酸中毒等急性并发症，严重时还会导致患者死亡，报道称合并糖尿病的恶性肿瘤患者其在化疗期间的死亡率高达5%[1-2]。针对这种情况，在化疗的同时还要控制患者血糖。为探讨胰岛素泵在恶性肿瘤合并糖尿病患者化疗期间的血糖控制效果及使用安全性，该文选取2009年5月—2014年6月该院肿瘤科收治的50例恶性肿瘤合并糖尿病患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于2009年5月—2014年6月该院肿瘤科收治的50例恶性肿瘤合并糖尿病患者的临床资料，入选病例均符合糖尿病临床诊断标准，即空腹血糖≥7.0 mmol/L，和（或）餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。将 50例患者按照治疗方法不同随机分成两组，每组25例，观察组中男性患者有13例，女性患者有12例，年龄在26~83岁之间，平均年龄为（66.42±8.43）岁，空腹血糖（11.50±3.65）mmol/L，餐后2 h 血糖（15.70±6.37）mmol/L，肿瘤类型：肺癌13例，胃肠癌7例，胰腺癌4例，乳腺癌1例；对照组中男性患者有15例，女性患者有10例，年龄在29~80岁之间，平均年龄为（64.34±5.58）岁，空腹血糖（12.67±2.15）mmol/L，餐后2 h 血糖（16.70±5.98）mmol/L肿瘤类型：肺癌15例，胃肠癌8例，淋巴瘤2例。两组患者在性别、年龄、空腹血糖、餐后2 h血糖、肿瘤类型等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组治疗方法 对照组使用诺和锐（国药准字：J20100037，规格：100 单位/毫升，3 毫升/支）与诺和灵 N（国药准字：H20090969，规格：3 mL:300 国际单位）进行治疗，三餐前和睡前皮下注射，4次/d。

1.2.2 对照组治疗方法 观察组患者血糖升高后由内分泌科医生接诊，使用胰岛素泵（型号：MinMed712）进行治疗，持续皮下注射，药液选用门冬胰岛素注射液，具体注射剂量需结合患者体重和血糖水平确定，根据患者化疗期间的饮食量和进餐情况决定每日注射时间。

1.2.3 监测方法 两组患者治疗期间均采用血糖监测仪（美国强生稳步型）监测指血毛细血管血糖，7次/d，由主治医生和糖尿病专科医生会诊确定用药剂量。

1.3 观察指标

（1）对比两组患者治疗前后空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白水平；（2）记录两组患者胰岛素用量及血糖值恢复正常所需时间；（3）统计低血糖事件发生率，采用该院自行设计的患者满意度调查表两组患者进行降糖方案满意度调查，调查内容包括临床症状缓解、降糖效果、对日常影响、治疗费用等共计8项，每个项目满分为10分，1~3分为不满意，4~7分为基本满意，8~10分为非常满意，总分为80分，非常满意：评分≥95分，基本满意：80分≤评分＜95分，不满意：评分＜80分。

1.4 统计方法

采用统计学软件SPSS 18.0对相关研究数据进行统计学分析；计量资料用（±ss）表示，并用t检验；计数资料用χ2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平对比

经血糖监测发现两组患者治疗前空腹血糖和餐后2 h血糖差异无统计学意义（P>0.05）；但观察组治疗后空腹血糖和餐后2 h血糖均显著降低，且明显小于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05）。具体结果见表1。

表1 两组患者治疗前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平对比（±s）

表1 两组患者治疗前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平对比（±s）

注：表示与本组治疗前及对照组治疗后相比，*P<0.05。

组别 监测时间 空腹血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）观察组（n=25)餐后2 h血糖（mmol/L）对照组（n=25)治疗前治疗后治疗前治疗后11.50±3.65(6.10±1.45)*12.67±2.15 8.67±1.74 15.70±6.37(7.90±1.77)*16.70±5.98 9.05±2.03 8.43±2.24(5.90±1.72)*8.98±1.95 7.50±0.78

2.2 两组患者胰岛素用量及血糖达标时间对比

观察组治疗期间胰岛素用量及血糖达标时间均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。具体结果见表2。

表2 两组患者胰岛素用量及血糖达标时间对比（±s）

表2 两组患者胰岛素用量及血糖达标时间对比（±s）

组别 例数 胰岛素用量（U） 血糖达标时间（d）观察组对照组25 25 tP 37.65±6.42 45.72±11.37 6.741<0.05 6.50±2.20 12.53±5.48 7.634<0.05

2.3 两组患者低血糖事件发生率及患者满意度对比

经满意度调查发现观察组非常满意17例，基本满意7例，不满意1例，对照组非常满意11例，基本满意6例，不满意8例，观察组患者满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。具体结果见表3。

表3 两组患者低血糖事件发生率及患者满意度对比[n（%）]

3 讨论

一些恶性肿瘤患者可能本身就存在糖尿病，部分患者还有可能是在化疗期间受化疗药物影响而新近产生的血糖异常，这类患者的胰岛细胞功能受到影响从而引发血糖代谢异常，导致血糖急剧升高[3]。糖尿病不仅会诱发酮症酸中毒，还会引发一系列的胃肠道反应，影响患者化疗期间正常的能量供给。因此，对于恶性肿瘤合并糖尿病患者，在化疗的同时还要积极控制血糖，可以采用皮下注射胰岛素的方式补充外源性胰岛素，从而弥补胰岛B细胞内源性胰岛素分泌不足，使血糖得到有效控制[4]。但是外界补充胰岛素的方式可能造成脱漏问题，导致患者不能按时按量进餐而发生低血糖。此外，多次皮下注射还会增加患者的痛苦，降低其治疗依从性，部分患者还会直接拒绝治疗，从而导致病情延误。在这种情况下，就需要探索出一种更加合理有效的降糖方案。

为评估胰岛素泵的血糖控制效果，该次研究共选取50例恶性肿瘤合并糖尿病患者，采取对照试验的方法验证胰岛素泵的应用价值。研究结果显示观察组经胰岛素泵治疗后，空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白均明显下降，血糖控制效果远远优于对照组（P<0.05）。不仅如此，观察组的胰岛素用量更少，血糖达标时间更短，大大减轻了患者的治疗负担，统计发现观察组治疗期间共有5例患者出现低血糖，对照组有16例患者出现低血糖，观察组低血糖发生率明显小于对照组（P<0.05）。经满意度调查发现观察组对降糖方案的满意度为96.0%，对照组对降糖方案的满意度为68.0%，可见观察组患者对降糖方案的满意度明显高于对照组（P<0.05）。上述结果提示胰岛素泵的血糖控制效果要远远优于常规皮下注射胰岛素方法。需要注意的是，恶性肿瘤合并糖尿病患者的胰岛素泵治疗方法与其他糖尿病患者有所不同，《中国胰岛素泵治疗指南》中提到胰岛素每日基础总量应当为全天总量的40%~60%，由于恶性肿瘤患者饮食量较少甚至不能进食，其胰岛素基础总量应当为全天总量的70%，这样可以全天候的控制血糖，降低低血糖风险。

恶性肿瘤患者之所以容易并发糖尿病，究其原因，主要包括以下几点：（1）恶性肿瘤患者自身持续处于应激状态，导致糖耐量降低，激发潜在的糖尿病风险；（2）恶性肿瘤多发于老年群体，此类患者常常伴随糖代谢异常和功能紊乱，化疗有可能提前激发其糖尿病患病风险；（3）环磷酰胺、甲氨蝶呤、长春新碱等化疗药物存在毒副作用，可直接诱发糖尿病，有些药物会直接损害胰岛B细胞，抑制胰岛素的合成和分泌，此外，化疗药物还可以通过损害干细胞影响其对糖原的摄取，从而导致血糖升高；（4）化疗期间所使用的泼尼松、紫杉醇等糖皮质激素如不用地塞米松做预处理，可能加重患者糖尿病病情或引发糖代谢紊乱，进而导致血糖升高。

胰岛素泵由泵、注射器、输液管组成，注射器可一次只能容纳3 mL胰岛素，输液管前端扎入患者皮下后，胰岛素泵在电能的驱动下可推动注射器活塞将胰岛素推入患者体内，胰岛素泵可模拟人体的胰腺分泌功能，并根据患者实际需要将适量的胰岛素推入体内，确保患者血糖能够全天候稳定，从而达到控制血糖的效果[5]。因此，胰岛素泵是一种治疗糖尿病的智能装置，可结合患者个体差异精确控制基础胰岛素用量，减少餐前剂量，避免出现餐后高胰岛素血症。而且，胰岛素泵还可根据患者血糖变化灵活调整各个时段的胰岛素剂量，从而防止出现餐后低血糖情况。该研究配合使用门冬胰岛素注射液和胰岛素泵，患者吸收较快，注射时间也更为灵活，能够有效适应恶性肿瘤患者的进餐特点，减少血糖波动。使用胰岛素泵治疗只需7 d更换一次注射部位，从而避免了皮下注射带来的穿刺痛苦，患者治疗依从性也更高，同时还能有效避免皮下注射所引发的穿刺部位结节和脂肪萎缩等[6]。

虽然胰岛素泵在恶性肿瘤合并糖尿病患者中的血糖控制效果较为理想，但也不能盲目使用，使用过程中需注意以下几点：（1）采用胰岛素泵治疗每月的费用在100~200元之间，这部分费用尚未列入医疗保险报销范围，需要患者自费，因此，采用胰岛素泵治疗前需告知患者相关事宜；（2）胰岛素泵只能使用短效类胰岛素或胰岛素类似物，不能使用长效胰岛素或胰岛素类似物，如长效鱼精蛋白锌胰岛素就不能用于胰岛素泵治疗。短效胰岛素可在体内迅速分解成单体从而发挥药效，其作用机制更加接近人体生理状态；（3）采用胰岛素泵进行治疗，其胰岛素吸收速度与常规皮下注射方法相似，餐前追加胰岛素使餐后血糖降到正常范围后，剩余的胰岛素仍具有较强的降糖效果，为避免引起低血糖不定时加餐仍是必须的；（4）胰岛素泵治疗期间需定期更换连接管和输液管针头以免管道堵塞或引起感染；（5）如果患者持续处于应急状态，需随时调整基础胰岛素用量，待患者状态改善后再次调整胰岛素用量以免发生低血糖事件；（6）为确保胰岛素泵降糖效果和正确使用，遇到胰岛素用量不确定、使用方法等问题需及时请教内分泌专科医生或胰岛素泵售后服务点专业人员，确保正确使用胰岛素泵，保证降糖效果。

综上所述，采用胰岛素泵可有效控制恶性肿瘤患者化疗期间的高血糖症状，而且起效时间更短，胰岛素用量更少，低血糖发生率也更低，对于符合条件的患者应当积极采用胰岛素泵配合治疗，确保化疗能够如期进行，最大限度的挽救患者生命。

[1]董娜,刘佳,刘旭阳，等.恶性肿瘤合并糖尿病患者化疗期间应用胰岛素泵控制血糖的观察及护理干预[J].河北医药,2011,33(22):3517-3518.

[2]邓本敏,徐灵莉,李真华，等.恶性肿瘤合并糖尿病患者化疗期间风险管理研究进展[J].中国全科医学,2012,15(30):3448-3450.

[3]徐灵莉,邓本敏,唐玲，等.护理风险管理在糖尿病合并恶性肿瘤患者化疗中的效果观察[J].重庆医学,2012,41(36):3833-3834.

[4]李晓岚,赵锦艳,曹桂秋，等.恶性肿瘤合并糖尿病患者45例化疗后血糖水平的变化[J].中国老年学杂志,2012,32(19):4298-4299.

[5]南映瑜,陈瑜,黄恬，等.两种胰岛素强化治疗方案在2型糖尿病合并恶性肿瘤患者放化疗期的对比研究[J].重庆医学,2012,41(28):2943-2944.

[6]孙倩倩,王双,郑玉霞，等.糖尿病及长效胰岛素类似物是否增加病人罹患肿瘤的风险——1例糖尿病合并胰腺癌患者的循证治疗[J].中国循证医学杂志,2011,11(3):346-349.