中医药在危重症胃肠功能障碍中应用

2015-04-16王秀娟,苏景深

吉林中医药 2015年8期

中医药在危重症胃肠功能障碍中应用

王秀娟，苏景深*

(天津中医药大学第二附属医院，天津 300150)

摘要：胃肠功能障碍是多种危重疾病的常见并发症，几乎每例重症患者都存在不同程度的消化吸收功能障碍和肠屏障功能障碍,导致ICU患者住院和机械通气时间延长，增加患者病死率。中医药以益气健脾、温肾助阳、通腑泄浊、活血化瘀等内治法及中药敷贴、针灸疗法、穴位注射、中药灌肠等外治法，应用于危重病胃肠功能障碍效果得到临床肯定。

关键词：胃肠功能障碍；中医证候学；中医药疗法

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.08.013

中图分类号：R574文献标志码： A

文章编号：1003-5699(2015)08-0797-04

基金项目:国家自然基金青年

作者简介:王秀娟(1978-)，女，硕士，主治医师，主要从事危重症的研究。

收稿日期:(责任编辑：王丹2015-01-14)

*通信作者:苏景深，电话-60335393，电子信箱-wangjiujuan624@126.com

Chinese medicine progress of gastrointestinal dysfunction in critically ill

WANG Xiujuan,SU Jingshen*

(The Second Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300150,China)

Abstract:Gastrointestinal dysfunction is a common complication of various severe diseases,almost every severe patient has the different degree of digestive absorption dysfunction and intestinal barrier dysfunction,resulting in ICU patients with prolonged ventilation and mechanical ventilation,increase the mortality of patients.Chinese medicine for replenishing qi to invigorate the spleen,warming the kidney and reinforcing yang,Tongfu discharge turbidity,promoting blood circulation and removing blood stasis in treatment and external application of Chinese medicine,acupuncture,acupoint injection,traditional Chinese medicine enema and other external treatment,the treatment of the gastrointestinal dysfunction in the critical disease has achieved a certain effect.

Keywords:gastrointestinal dysfunction;study of TCM syndromes;traditional Chinese medicine therapy

胃肠功能障碍是休克、重症感染、呼吸衰竭等多种危重疾病的常见并发症。因胃肠道是发生各种严重疾病反应比较强烈的部位，被称为应激器官的中心。几乎每例重症患者都存在不同程度的消化吸收功能障碍和肠屏障功能障碍。Reintam A等[1]研究发现胃肠功能障碍等导致ICU患者住院和机械通气时间延长，增加患者病死率。因此胃肠功能的好坏是ICU医生非常关心的问题。胃肠功能障碍主要体现在应激性溃疡、胃瘫、肠麻痹等方面，临床病人多表现胃肠胀气明显、或便秘、或进食后腹泻不止、或鼻饲下一餐前胃管内回抽出未消化食物，西医多采用对因及抑酸、胃肠减压、胃肠动力药、调节肠道菌群药等。临床疗效很难达到满意且具有局限性。近年来，中医药在治疗危重病胃肠功能障碍方面做了诸多研究，为防治胃肠功能衰竭开辟了新途径，现概述如下。

1中医证候学的研究

《素问·平人气象论》云：“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死……人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死……”。《千金方》曰“胃为水谷之海，五脏六腑之大源，多气多血之冲乃吉生死之悠关”。亦有“胃气一败，百药难施”之说。由此可见，中医的脾胃学说充分的认识到胃肠功能在人体中的重要作用。

1.1病位病性《诸病源候论·五脏六腑病诸侯·脾病候》：“脾气不足，则四肢不用，后泄，食不化呕逆，腹胀肠鸣，是为脾气之虚也”。范铁兵等[2]研究了138例危重病胃肠功能障碍患者，经过对四诊、体格检查、辅助检查等信息的收集、计量、归纳，总结出其中病位以脾最多，胃其次；病性分布以虚证最多，通过现代临床观察，进一步验证了脾胃功能在发病中的地位。另有，《证治汇补·反胃》曰：“其为真火衰微，不能腐水谷。”“真火”指命门之火，意指命门之火不足，肾阳虚，也影响水谷的运化腐熟。《素问·宣明五气》谓：“大肠、小肠为泄。”说明泄泻的病变与大肠、小肠有关。《景岳全书·痞满》有“怒气暴伤、肝气未平而痞”。说明肝郁气结，影响脾胃的运化功能，最终引起痞满。古代医家深刻的认识到胃肠功能障碍的病位虽在脾胃，但又不限于此，与大肠、小肠、肝、肾关系密切。

1.2中医辨证1992年美国胸科医师协会和美国危重症医学会联席会议制定的标准，凡符合以下五项中之一，即可诊断为胃肠功能障碍：1)急性胃肠黏膜病变；2)应激性溃疡出血；3)腹胀，肠蠕动(即肠鸣音)减弱；4)中毒性肠麻痹；5)少数病人甚至出现无结石性胆囊炎或坏死性小肠结肠炎。根据危重症患者胃肠功能障碍临床症状及体征，当属中医学“痞满”“泄泻”“腹痛”“便秘”“反胃”“呕血”等范畴。其主要病机为各种内、外因素合邪，如年老久病、厉气暴病等导致脾胃功能受损；或湿浊、瘀血、邪热留驻大小肠，导致运化吸收障碍、泌清降浊功能失司，临床上常见以下证型：

1.2.1脾胃亏虚多见于年老久病失调或是暴病耗阴亡阳，气血虚脱,脾胃失于气血儒养，若为胃络受损、脾失统摄，而见呕血；若见运化失司，水谷不化，脾失升清，胃失降浊，则出现呕吐、泄泻；脾虚水湿不化，湿浊内阻，而见痞满、腹胀。

1.2.2脾胃阴虚多见于久病阴津耗伤或暴病大出血、阴虚津乏而致胃阴虚损,若胃阴虚，或脾虚不运，阳损及阴，或饮食营养不足，均可使脾气散精无源而导致大便干结。

1.2.3脾肾阳虚主要由于久病耗伤脾肾阳气,或其他脏腑亏虚累及脾肾两脏等。脾阳虚不能腐熟水谷而下利清谷，甚则脾气下陷则滑脱不禁，肾主二便，肾阳虚见阴寒内动，泛与肠间，腹痛即作，夹于肠间的寒水随水谷而下发为五更泄泻。

1.2.4肺脾气虚多由久病肺气虚弱，肺气不利，则咳喘不止，日久子病及母,导致脾气亏虚，健运失职，则腹胀便溏。

1.2.5阳明腑实久病脏器本虚，感邪入里传阳明，致邪热壅盛,邪热与肠中燥屎互结，气机不得升降，而见大便燥结，腹胀甚。

2中医药治疗

2.1经方应用危重病胃肠道功能障碍的病性以虚证为主，病位多在脾胃，与肾密切相关。临床以益气健脾、温肾助阳为主的方剂多应用于此类患者。研究显示，香砂六君子汤能显著增加胃黏膜黏液量，增强了胃黏液-碳酸氢盐屏障功能，该方中含有丰富的糖蛋白、氨基酸、微量元素，为胃黏液形成提供丰富的物质基础；此外有改善胃黏膜血流，增加前列腺素合成作用[3]。沈震等[4]应用香砂六君子汤加减治疗危重病胃肠功能障碍，对照组(38例)常规治疗原发病，治疗组(38例)在对照组治疗的基础上加用香砂六君子汤。结果显示，在应激性溃疡出血、便秘、腹泻、肠麻痹、不能耐受肠内营养和胃肠功能等方面，治疗组均优于对照组。陆红等[5]应用参苓白术散治疗危重病患者胃肠功能障碍40例，结果显示，参苓白术散在危重病患者的胃肠功能障碍的防治上有显著的作用，能较早恢复肠内营养，提高抢救成功率。四逆汤由附子、甘草、干姜组成，现代药理研究证明，四逆汤具有强心、升压、抗休克作用和免疫调节作用[6]，对于各种休克伴有腹泻，临证考虑为肾阳虚的患者尤为适宜。

临床上多为老年久病居多，病性以虚证常见。但虚实夹杂者亦不在少数，可见湿浊、瘀血、邪热等。王跃等[7]应用枳实消痞方治疗危重患者胃肠功能障碍，方中党参、白术、茯苓、甘草为四君子汤，补中健脾，扶正祛邪；枳实、厚朴行气消痞；麦芽、神曲消食化积；半夏辛散开结，降逆化痰；生姜温脾散寒；黄连苦寒泄热；组方消补兼施，寒热并用，使消不伤正，补不碍满，共奏健脾和胃，消痞除满之功。研究表明，枳实消痞方可增加动物血中胃泌素、胃动素含量，有促进胃肠动力的作用。大承气汤由大黄、芒硝、枳实、厚朴组成，主治阳明腑实证，具体表现为腹胀、便秘、腹痛、潮热、谵妄等症。《神农本草经》曰：“大黄可荡涤胃肠，攻下泻火，清热解毒，推陈致新，安和五脏。”研究证实阳明腑实证时存在着严重的胃肠道屏障功能损伤，致使出现肠源性内毒素血症和肠道细菌移位，此二者作为诱发因子诱使机体炎症反应失控，进而表达、产生、释放大量炎症介质，造成组织损伤，功能破坏，最终致休克、脓毒症、多脏器功能衰竭引起死亡。内毒素血症、全身炎症反应综合征、肠道屏障损伤和阳明腑实证互为因果，互相促进。大承气汤除能明显增加肠道蠕动、容积和推动功能外，还能增加肠血流量，改善肠管血运状态，促进胆囊收缩，增加胆汁分泌，增强肝脏解毒功能[8]。张细江[9]研究大承气汤在危重病胃肠功能衰竭方面的作用，结果显示，经大承气汤治疗后胃肠功能恢复，pH值升高，在防治危重患者的胃肠道衰竭中有重要作用。

重症患者往往存在血液动力不稳定、脏器功能不全，对大剂量中药不能耐受，而经方组方严谨，量小力宏，适合在危重患者中使用。王宏凯等[10]通过对《伤寒论》的研习探讨，发掘了桃花汤、赤石脂禹余粮汤、理中丸、陷胸汤等在胃肠功能方面的作用，有待于临床进一步观察研究。

2.2创制新方曹琳等[11]应用厚朴排气合剂治疗卒中偏瘫后胃肠功能障碍，能有效改善脑卒中偏瘫后患者腹胀及便秘症状，促进胃排空及肠蠕动，有效减少粪便滞留肠道的时间，其总有效率明显高于对照组多潘立酮。厚朴排气合剂主要为厚朴、枳实、大黄、木香。研究显示，厚朴的有效成分厚朴酚，有抑制胃酸分泌功能；大黄还具有提高肠跨膜电位和兴奋胃肠平滑肌的作用；枳实行气散结消痞，木香行气止痛，四药共用可显著促进肠胃蠕动。仇丹卫[12]应用解毒通腑丸治疗脑卒中合并胃肠功能障碍57例，结果显示，解毒通腑丸可使腑气通畅，邪热得清，病势逆转，以免变生他证。解毒通腑丸由大黄、黄芩、黄连组成；大黄通腑，釜底抽薪，芩连清解，使火热之邪得泄得清，不得上扰神明或迫血妄行。通腑与解毒共施，急下存阴，以防阴动于内、阳脱于外。沈宇清等[13]运用通瘀解毒汤防治胃肠功能衰竭，其组方为大黄、败酱草、枳实、蒲黄、茜草，结果发现，在发生急性胃黏膜病变、肠麻痹、MODS及死亡等方面，通瘀解毒汤组均好于对照组。梁东明[14]观察复方丹参注射液治疗小儿胃肠功能衰竭，把47例患儿随机分为两组，对照组予常规治疗，治疗组加用复方丹参注射液。结果显示，治疗组有效率明显高于对照组。复方丹参注射液具有抗炎杀菌、调节免疫、增强机体抵抗力、改善缺血再灌注损伤、清除氧自由基以及保护线粒体等功用，临床显示，复方丹参注射液能较快消除腹胀，促进肠鸣音的恢复，缩短胃肠功能障碍持续时间，减少多脏器功能障碍的发生率，且无明显不良反应。机体在危重情况下，胃肠道作为应急器官中心易发生胃肠道黏膜低灌注，导致黏膜细胞缺血缺氧，而活血化瘀中药具有抗缺血缺氧的作用，减轻胃肠道缺血缺氧状态。

2.3其他疗法除上述治疗外，开展中药敷贴、针灸疗法、穴位注射、中药灌肠等方法在治疗胃肠功能障碍方面也取得一定疗效。王本极等[15]应用复方丁香开胃贴治疗重型颅脑损伤后胃肠功能障碍，结果显示，复方丁香开胃贴贴敷，其排气排便时间缩短，应激性上消化道出血率降低。张珍珍等[16]通过足三里穴位注射治疗颅脑损伤术后并发胃肠功能紊乱，对照组常规治疗，治疗组在对照组的基础上予维生素B1注射液足三里穴位注射，结果显示，注射药物于双侧足三里对胃肠功能有调节作用，能使处于抑制状态的胃肠运动和分泌功能增强，从而加速肠蠕动，减轻腹胀，有益于患者早日康复。足三里属足阳明胃经合穴，是治疗肠胃疾病的主要腧穴，具有双向调节胃肠功能的作用，能促进胃肠道消化和吸收、加强胆囊收缩功能，并具有增强呼吸、抗休克及镇痛、提高机体防御功能，还可增强应激能力和消除疲劳。张翔炜等[17]利用中药灌肠防治ICU患者胃肠功能障碍，临床观察74例患者，随机分为治疗组和对照组，治疗组在西药常规病因及对症治疗基础上加用中药灌肠，结果显示，治疗组在胃肠功能改善方面明显优于对照组。进一步证实，运用通腑泻下法，能增加肠管运动，减轻肠胀气，改善胃肠道血液循环。李立仲等[18]采用针刺内关、公孙、阳陵泉、足三里、上巨虚、三阴交等穴位治疗外科术后出现胃肠功能障碍50例。结果显示，总有效率94%,表明针灸穴位治疗术后胃肠功能障碍效果满意，是一种简便易行、安全可靠的治疗方法。

3结语

目前通过对古代文献研习探讨，将通里攻下、益气健脾、活血化瘀等为主的方法应用在危重病胃肠功能衰竭方面已得到临床肯定，在治疗中显现出一定优势。但总结既往的研究发现，多数临床研究缺乏纳入、诊断、评价的统一标准、样本量小，缺乏多中心合作，对现代理论研究仅限于简单症状的改善和单药成分的分析，缺乏系统性和指导性。不能将众多研究转化为临床成果，对形成系统的中医诊疗规范缺乏指导性意见。为此，应该在前人研究的基础上，继承创新，突破传统治疗瓶颈，加强多中心合作、规范标准、增加样本数量，深求组方机制与临证的关联，从中探寻系统化、集束化治疗方案，开辟危重症防治胃肠功能障碍的新途径。

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