近现代医家对《内经》石瘕的研究

近现代医家对《内经》石瘕的研究

尹璐1，邹纯朴2，杨豪杰1，张瑜1*

(1.上海市第七人民医院,上海 200137;2.上海中医药大学内经教研室，上海 201203)

摘要：石瘕最早出自《灵枢·水胀篇》，为子宫肌瘤、子宫颈癌、盆腔炎性包块、卵巢囊肿、陈旧性宫外孕、胚胎钙化症等一类妇科疾病，因寒凝、气滞、血瘀、湿滞、气虚、饮食不节、冲任亏损、脏腑虚损等致气血留滞胞宫，渐生包块，以病痛崩带四证为主，腹部日以益大，状如怀子，月事不以时下。治疗原则为可导而下之，以活血化瘀、软坚消瘤、顾护胃气、调理冲任、温阳散寒、清热燥湿等方法治疗。

关键词：石瘕；子宫肌瘤；子宫颈癌；盆腔炎性包块；中医药疗法；针刺疗法

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.08.006

中图分类号：R271.1文献标志码： A

文章编号：1003-5699(2015)08-0776-03

基金项目:上海市第七人民医院重点学科建设基金(XK2013-01)；上海市医史文献重点学科建设项目(S30301);上海市医学技术史一级学科建设项目(P313030403)。

作者简介:尹璐(1983-)，女，大学本科，主治医师，主要从事妇产科学研究。

收稿日期:(责任编辑：王丹2014-12-24)

*通信作者:张瑜，电话-13818202365,电子信箱-dryuer@126.com

Clinical research on modern physicians for Shijia ofCanonofMedicine

YIN Lu1,ZOU Chunpu2,YANG Haojie1,ZHANG Yu1*

(1.The Seventh People’s Hospital of Shanghai,Shanghai 200137,China;

2.Teaching and Research Section of Canon of Medicine,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,

Shanghai 201203,China)

Abstract:Shijia was first recorded in Canon of Medicine as a gynecological disease.According to TCM theory,Shijia is of great relation to the blood stasis and phlegmatic hygrosis which prevent the qi from circulating freely,which eventually lead to the dysfunction of uterus and onset of Shijia.Gradually increasing abdominal mobilizable mass is the most common clinical symptom.The principle of treatment for Shijia is “dredging the obstruction”.The internal therapy for Shijia includes softening and resolving hard masses,promoting blood circulation for removing blood stasis,soothing liver regulating qi and warming yang and activating meridian,clearing heat and wet etc.methods.

Keywords:Shijia;uterine fibroids;cervucak cabcer;pelvic inflammatory mass;Chinese medicine therapy;acupuncture therapy

石瘕最早出自《灵枢·水胀篇》，是一种妇科病，长在女子胞中，致月经异常。现代医学大多倾向为子宫肌瘤、盆腔炎性包块、卵巢囊肿、陈旧性宫外孕等，现就近现代医家对石瘕病证的临床研究予以总结。

1石瘕证名辨识

隋·巢元方在《诸病源候论·八瘕候》中提出了“八瘕”之名：“八瘕者，皆胞胎生产，月水往来，血脉精气不调之所生也”，将瘕分为八种，并逐一论述，但近现代临床医家对妇科肿块的区分趋向于简洁。中国最早的文字工具书《说文》解释；“瘕，女病也”。《内经》言石瘕“月事不以时下”，故“胞中”“胞胎”可以解释为子宫，为妇科疾病无疑。对于石瘕为何种病性[1]，第一种看法认为，瘕通假义，其结块为假性的、可聚可散而无形的，与中医内科病的聚证相同；第二种看法认为，瘕通瑕义，其结块为腹中有物形者，可见此两种解释具有形与无形之别。王春霞等[2]认为，《内经》所言石瘕当属后者，由瘀血积留渐成结块，非假性而为实性，“石”字命名，言结块不仅有形而且坚如石，《内经》对石瘕治则“可导而下”也证实了这一点。笔者在查阅古今资料，认为中医所言石瘕可概括以子宫肌瘤为主的妇科瘕病。

2原文解析

《灵枢·水胀篇》所云：“石瘕生于胞中，……日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下。”胡玉玲[3]解释其因寒而导致气机阻滞，瘀血内停，渐生包块。主证腹部日以益大，状如怀子，月事不以时下(恶血不得外泄)，月经量多有血块，行经期延长，下腹可不痛可胀痛，其痛可引掣它处。触诊可叩之肿物，子宫体增大，质硬，形状不规则，非后人[4]谓“聚散无常”无形之气聚，仍然是“积在腹内”的结块为主证。治疗可导而下之。

3石瘕症状

张志豪总结石瘕四证[5]:病痛崩带，腹内肿块、腹部疼痛、崩中漏下、带下异常是石瘕的四大主证，究其疼痛之因与气滞血瘀有关，气滞血瘀阻胞络，脉络不通，不通则痛，瘀阻日久成，坚硬如石。

4病因病机

4.1痴乃石瘕病机之根赵心华等[6]总结沈仲理观点认为形成石瘕的病因病机多由七情内伤，肝郁气滞所致，并引述张景岳说：“或喜怒伤肝，气逆而血瘀，或忧思伤脾，……，气弱而不行，先病气成瘕，久则血瘀成……，有所逆则滞留日久，而渐以成矣。”

4.2寒凝血瘀《灵枢·水胀篇》所言“寒气客于子门，子门闭塞，”以致“气不得通，恶血当泻不泻，瘀血留止”所成，王春霞[7]认为是因经期产后，血室正开，胞脉空虚，风寒邪毒乘虚袭入胞宫，凝滞气血，致使恶血不去，血留子宫腔内结成肿块，胶结不解，日益增大，影响月经来潮而形成本病。后世医家对石瘕的病因病机的认识均未超出寒凝血瘀的范畴。

4.3气滞寒凝王玉章[8]认为寒凝血瘀也必有气滞，但其前提是寒凝，而在此则以气滞为先。起因为女子情志不遂、肝气郁结，气滞则血行不畅，瘀血阻于冲任胞宫成瘕，著而成积，“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六腧不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”

4.4湿邪黏滞湿热或寒湿在经期产后、余血未尽继而入侵，与宿血相胶结聚而成瘀，故经血不下成瘕。

4.5气虚血瘀王新引述《诸病源候论》云：“此或月经痞涩不通，或产后余秽未尽，因而乘风取凉，为风冷所乘，血得冷则结成瘀也。”认为血冷成瘀，又《三因极一病证方论》提出“瘕属肝部，积聚属肺部”的学术思想，瘕为之渐,为瘕之极，至明清时期,医家认为石瘕病机为“气先病而血亦后病。”[9]

4.6饮食不节文斐玉[10]引用原文“卒然多食饮则肠满，起居不节，用力过度，则络脉伤……阴络伤则血内溢，血内溢则后血。肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒汁沫与血相搏，则并合凝聚，不得散而积成矣。”此乃暴饮多食，起居不节，用力过度，以致肠胃络伤而血溢肠外，在寒气的作用下，瘀血与汁沫相搏，凝聚成积。

4.7冲任亏损《素问·骨空论》中曰：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。”此为瘕最早的记载，并认识到本病乃奇经任脉为病，两者相互为病，互为因果。张丽娟[11]认为经带胎产发生病变，其特点为素体虚弱或产后经期感受外邪或脏腑功能失调，病久迁延、累及冲任，致冲任气血失调，阻滞壅塞而成。

4.8脏腑虚损张仲景指出：“妇人病，因虚积冷，结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚。”脏虚为肝、脾、肾三脏的功能紊乱与亏损，而“寒气客于之门”是因为血得寒则凝，但瘀血日久蕴热，脾虚内生湿热，热入血分，迫血妄行，则见阴道出血；肝肾亏损则见腰痛；肝脾不和，阴血失调，热邪灼耗，气血耗伤，则见冲任失调或阴虚肝旺等证[12]。

5石瘕的其他解析

5.1石瘕是子宫颈癌子宫颈癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤，发病率居妇女各种恶性肿瘤之首，中医认为石瘕多由经期、产后损伤冲任，外感湿毒之邪，或肝气郁结，脾虚生湿，身体虚弱，胞脉亏损，渐成阳虚或阴亏之症，故七情内伤及六淫邪毒、或胎、产、房事刺激，伤肝损脾及肾、冲任失调，而致气血紊乱，湿毒内蕴，发为石瘕，与子宫颈癌的发病机理类似[8]。

5.2石瘕为宫外孕赵志纯[13]认为，石瘕相当于现代医学的异位妊娠，输卵管妊娠，当流产或输卵管破裂，能使胚胎落入腹腔，在其未流产或未破裂之前，应为前期“石瘕”，与正常妊娠一样出现早孕反应及停经，故有“状如怀子，月事不以时下”的记载；已发生流产或破裂为后期“肠覃”，孕卵植入输卵管后，逐渐增长，是即假物以成形，发展到一定程度，必致流产或破裂，包块消退或转移腹腔，是为聚散无常。

5.3石瘕为胚胎钙化病理征文斐玉[14]认为，恶血久积所致的瘕积一类疾患，亦有人认为是类似子宫口黏连，宫腔积血之证，但据古今中外文献报道，应属一种胚胎钙化的病理征。

6治疗

郭晋明[15]认为成因与局部气血阻滞壅塞，脏腑经络功能失调导致气滞、痰湿、实热等病因乘虚而入，引发机体局部气滞血瘀，且《内经》中对石瘕的治法提出“可导而下”原则，导乃疏导通滞之意[16]，后世一般做逐瘀理解，治以活血化瘀、消导通下，或内服活血逐瘀消积之药，或外用坐药，或以针刺疏通经络。

6.1活血化瘀井永强[17]收集古人的处方用药，如《卫生宝鉴》中的肥儿丸、《医宗金鉴》中的石吴萸汤、林佩琴的和血通经散、齐仲甫的鳖甲丸等，归纳其用药暖宫散寒多以附子、肉桂、吴茱萸、干姜等；活血化瘀以三棱、莪术、桃仁、红花、没药、血竭等；理气以木香、槟榔、延胡索等；导下则多配以大黄等。

6.2软坚消瘤大剂量活血化瘀之品恐引起阴道出血过多而加重贫血之流弊，故采用软坚消，活血化瘀，调和气血，寓补于消，消于补之上的方法更合适。肖承胔遵《济阴纲目》所说：“血寂……之内未尝无痰，则痰、食、血又未有不一完因气病而后形病也。故携积之中，尝兼引气消痰、消瘀之药为是。”[18]

6.3顾护胃气薛永玲[19]认为石瘕日久难免损伤脾胃之气，顾护脾胃之气是关键。如脾胃气伤，必致气血生化无源，导致脾胃虚弱，运化无力，统血失司，加剧气血瘀滞，瘀聚胞宫，瘕积日大，使临床诸症加重，崩漏、带下不止。

6.4温阳散寒潘澄镰[20]引述《调经论》言：“血气者、喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”。与寒气客于子门，而使恶血当泻不泻的经闭，观察一致后世医家，对寒凝瘀滞，用活血化瘀药，配伍桂枝(或肉桂)、干姜、吴茱萸等辛温药，用以温经化瘀。

6.5清热燥湿白兰花[21]用清热燥湿，养血调冲任的法则，选用芩连四物汤加减治疗。

6.6针刺艾灸《内经》详于针而略于药，“可导而下”原本也指针刺疗法，故隋·杨上善明确提出“针刺导下”的观点，此外，尚有医家提出以“坐药下之”治疗石瘕，艾灸也是中医治疗肿瘤的有效方法。吴焕淦[22]引述《针灸逢源》记载：治疗痞块“宜用灸以拔其结络之根……多灸为妙……火力所到，则其坚聚之气自然以渐解散，第灸痞之法非一次便能必效，须择其要处至三，连次陆续灸之，无有不愈者”。

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