基于补土思想的中医湿疹内治思路探讨

2015-04-16刘奇,闫玉红,李秋萍等

吉林中医药 2015年8期

基于补土思想的中医湿疹内治思路探讨

刘奇1，2,闫玉红1,李秋萍3,陈延3,卢传坚1*

(1.广州中医药大学第二附属医院，广州 510120；2.广州中医药大学博士后科研流动站，广州 510120；

3.广东省中医院芳村分院，广州 510370)

摘要：湿疹为临床多发皮肤病，其病情顽固，极难痊愈，结合古医家的相关论述，湿疹的根本病机为中土不足，感受湿邪。针对其脾虚湿蕴的核心病机，从补土理论论治湿疹的思想贯穿始终，以中土为轴，注重其与他脏他腑的联络，从而可收到良好的疗效。其具体治法治则又分为培土生金法、培土达木法,清心补土法和两本兼顾法。湿疹临床虽可表现为燥热之象，但切忌滥用苦寒之药，否则造成中土衰败、血凝湿滞，变生他症，是为要义。

关键词：湿疹；补土；治则；治法

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.08.004

中图分类号：R275文献标志码： A

文章编号：1003-5699(2015)08-0769-04

基金项目:广东省科学技术厅——广东省中医药科学院联合科研专项“补土派核心理论构建与临床应用研究”(2012A032500015)；广东省科技计划项目“补土学术流派现代中医名家思想整理挖掘与推广应用研究”(2013B032500005)。

作者简介:刘奇(1983-)，男，博士研究生，主要从事补土派学术传承工作研究。

收稿日期:(责任编辑：王丹2014-12-04)

*通信作者:卢传坚，电子信箱-luchuanjian888@vip.sina.com

Chronic eczema treatment in invigorating earth theory

LIU Qi1，2,YAN Yuhong1,LI Qiuping3,CHEN Yan3,LU Chuanjian1*

(1.Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510120,China;

2.The Post Doctoral Scientific Research Mobile Station of Guangzhou University of Chinese Medicine,

Guangzhou 510120,China;

3.Fangcun Hospital Affiliated to Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine,Guangzhou 510370,China)

Abstract:Chronic eczema is a kind of common dermatopathy in the clinic.It is stubborn and difficult to cure.As the main pathogenesis is that spleen deficiency leads to damp stagnancy,invigorating the soil theory is supposed to be the fundamental perspective in treating chronic eczema.During the treating process,the bitter-cold herbs are forbidden to use,which will impair the spleen-yang,resulting in even more deficiency of the soil.Its quality is divided into specific ridging raw gold,ridging of wood,blessed are filling method and method of the two.Eczema clinical manifestations of the hot and dry,though can be like,but avoid by all means of abusing their medicine,otherwise middle-earth decline,hysteresis,blood clot wet change other disease,is in essence.

Keywords:chronic eczema;invigorating soil;therapeutic;treatment method

湿疹是由多种内外因素引起的变态反应性皮肤病[1]，属中医学浸淫疮、湿疮、湿疡症、血风疮、顽湿疡等范畴。皮损以明显渗出、多型损害、多部位发病、缠绵难愈、反复发作为特点[2]。依发病时间不同，湿疹又可分为急性期，亚急性期和慢性期。急性期以发病急、病程短为特点，其病因病机多与“风邪之善行数变”相关，症状表现可见皮损潮红灼热，有丘疱疹，瘙痒剧烈，还可见心烦口渴，大便干，小便黄赤等表现；亚急性期则主要责之于湿邪困阻，表现为发病缓，色素沉着，伴有瘙痒，轻度糜烂渗出，临症可见神疲纳呆，腹胀便溏等症；慢性期以湿郁日久，伤阴化燥化瘀为主要病因病机，表现为皮损肥厚粗糙，颜色暗淡，干燥瘙痒，或肌肤甲错。

1湿疹根本病机为脾虚湿蕴

湿疹皮损可波及身体多个部位，且病程反复，中医学认为本病总由禀赋不足，饮食失节，嗜酒或过食辛辣刺激荤腥动风之品，伤及脾胃，脾失健运，湿热内生，又兼外受风邪，内外两邪相搏，风湿热邪浸淫肌肤所致。概括说来，本病病因不离风、湿、热三邪，相搏于皮肤而发病。《医宗金鉴·外科心法要诀》认为湿疹病机：“由湿热内搏，滞于肤腠，外为风乘，不得宣通”[3]，具体说来，其根本病因病机为脾虚湿蕴，清·高秉钧《疡科心得集》言：“湿毒疮……此因脾胃亏损，湿热下注，以致肌肉不仁而成；又或因暴风疾雨，寒湿暑热侵入肌肤所致。”[4]清《杂病源流犀烛·湿病源流》曰：“湿之为病，内外因固俱有之。其由内因者，则脾土所化之湿，火盛化为湿热，水盛化为寒湿……其由外因者，则为天雨露、地泥水、人饮食与汗衣湿衫。”[5]综内外之因，其病因病机不离一“湿”字，而导致湿邪为患的根本原因，当责之于中土不足，无以运化水湿。《素问·至真要大论》云，“诸湿肿满，皆属于脾”，正因中土先虚，无以运化，才导致湿邪内生，湿为阴邪，病性缠绵，蕴阻中焦，如油裹面，难以祛除。日久生热，湿热相搏，邪之所凑，其气必虚，外风侵袭，与湿热之邪相合，更致病情难以痊愈。

2补土法为治疗湿疹基本思想

中医学有关中土的重要思想早在《内经》时期就有论述，《素问·太阴阳明论》云，“脾者土也，治中央，常以四时长四藏，各十八日寄治，不得独主于时也。脾藏者常著胃土之精也，土者生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也。”医圣张仲景也在其著作《伤寒杂病论》中阐释了中土的重要性，而且提出了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的学术观点，指出不仅在顾护中土的同时，还要注重中土与其他脏腑的联系。到了金元时期，“金元四大家”之一的李东垣提出了“内伤脾胃，百病由生”的学术思想，其遣方用药均以顾护中土立论，作为补土派的代表医家，李东垣的学术思想被后世医家广泛研究。可以说，补土派肇始于《内经》，发展于仲景，鼎盛于东垣，其学术思想对后世产生了深远的影响。总而言之，补土之学术思想未必用人参、黄芪、炙甘草等“补药”，治疗的重点在于恢复中土升降的功能，其治法并不拘泥于温补。

对于湿疹的治疗，便很好的诠释了补土的理论内涵。湿邪侵袭人体，留滞于脏腑经络，最易阻滞气机，从而使气机升降失常[6]，土为中轴，脾土左升，胃土右降，升降相宜，带动全身脏腑气机运行，气机运转舒畅，则湿邪易化，故东垣在方药中经常加入调节升降之药，《内经》亦有“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”的论述，叶天士《临证指南医案》言，“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨。其于‘升降’二字，尤为紧要”[7]。说明气机升降出入对人体的重要性。湿邪重浊黏滞，而脾主运化水湿，水湿不化，主要责之于中土虚弱，致使湿邪内蕴，难以速除，故湿疹的病程较长，缠绵难愈。健运脾土，祛除湿邪尤为重要。湿邪为患，四季均可发病，还易与其他病邪相合，这也是湿疹临床上出现不同证型的原因，故补土思想对于湿邪的发生、发展、预后都起着决定性的作用。

3以补土治则治法贯穿湿疹治疗始终

古之医家，治湿之法，洋洋大观，从仲景治风湿的“但微微似欲出汗”到东垣之益气升阳除湿[8]，从张景岳的温脾以治湿到叶天士治湿热的“分消上下之势”，为后世开阔了治法思路。目前对于湿疹的治疗，多以疏风、清热、除湿、润燥为主[9]，再根据不同临床症状，佐以相应的药物加减，然治病需求本，湿邪蕴阻，会影响脾的运化而加重湿邪阻滞，反之，脾虚运化水湿无力生湿，又导致湿邪的入侵，故只要抓住脾虚湿蕴的治疗核心，以健脾除湿为根本治法，便能够给湿疹的治疗带来更加系统的思路。土居中州，生万物而法天地，与其他脏腑联系紧密，湿疹的发生根本病机为脾虚生湿，然在其发生发展过程中，往往多夹风、热、燥、瘀等多种病理因素，《脾胃论》言，“若风寒暑湿燥一气偏盛，亦能损伤脾胃”，故与其他脏腑协调，以达到多元化治疗的目的显得尤为重要。

3.1培土生金法肺主皮毛，为“相傅之官”，肺气不固，则腠理空疏，风邪易袭，除湿疹皮损表现外，临床还可见体虚自汗，舌质淡，苔薄白，脉细之肺虚不固之症。在治疗上，肺为娇脏，不耐温补，过用温补则易伤肺津，一味清润则更伤肺气，脾为肺之母，肺主气而脾益气，肺所主之气来源于脾。脾土所化的精气，首先是充养了肺金，可见，脾运的强弱决定了肺气的盛衰，肺气不足亦多与脾气虚弱有关。[10]应遵循“虚则补其母”的原则，以顾护中土为主，佐以益气固表之品，以四君子汤、参苓白术散合玉屏风散加减治疗。

3.2培土达木法肝喜条达而恶抑郁，凡情志不畅、病变部位在两胁、双耳、阴部，均应考虑肝脾同调。对于新病、实证者，治疗上从疏肝行气着手，但行气者多会耗气，加重中土虚衰，损伤正气，而气虚不运，又会加强气机郁滞，从而造成气郁—行气—气虚—气郁的恶性循环，虽然患者症状暂时得解，但呈现反复难愈之象。对于此类病证，李东垣主张用升阳益气法治疗，使用如羌活、升麻、柴胡之类的风药，一方面，可以燥湿运脾，另一方面，可以使肝气条达，从而起到培土达木的效果。晚清医家张锡纯也以培脾疏肝汤[11]而达到“无事专理肝气，而肝气自理”的神奇效果。

3.3清心补土法《素问·至真要大论》“诸痛痒疮，皆属于心”，心属火，为阳中之太阳，又主营血，营行脉中，卫行脉外，营卫的谐和运行是机体不患“痒疮”的前提条件，心火亢盛，营阴受损则易致血瘀、血燥等证。脾虚不运，久而生痰，心火夹痰，耗伤津液，临床出现心悸心烦、身热面赤、腹胀便秘等症，故清心以补土亦为治疗湿疹之大法。在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中证》言，“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也……火与元气不两立，一胜则一负。”阴火聚于皮肤导致局部皮肤病变[12]。诸如浸淫遍体，滋水极多之“浸淫疮”[13]，巢元方在《诸病源侯论》中言，“浸淫疮是心家有风热，发于肌肤，初生甚小，先痒后痛而成疮。汗出浸溃肌肉，浸淫渐阔，乃遍体。”[14]东垣认为“善治斯疾者，惟在调和脾胃”，但其所拟方药中，除运用健运中焦之人参、黄芪、甘草外，还佐入黄连、芍药、红花之清心火之品，拟在清心而健脾，使得心火得降，脾胃健运，而收心脾安和之功。在遣方用药方面，可以四君子汤合导赤散加减治疗，对于皮损鲜红者，可加用栀子、牡丹皮；瘙痒明显者，可加入苦参、白藓皮、地肤子等治疗。

3.4两本兼顾法“两本”意为脾肾两脏。肾主藏精，生髓，是各脏腑功能活动的动力所在，调节的中心。“肾者水脏，主津液”，肾气亏虚，津液代谢失常，肾水不足，均可导致湿疮的发生[15]。临床上很多皮肤病的发病、发展往往与肾有密切的关系，湿疹亦然。同时，中土亏虚，气血生化乏源，穷必及肾，是湿疹缠绵难愈的原因之一，故在顾护中焦脾胃的基础上，补肾是治疗湿疹的关键所在，临床上以四君子汤为基础方，肾阴虚者，合用六味地黄丸、二至丸、左归丸等；肾阳虚者，合用肾气丸、右归丸等。

4病案举例

李某，女，27岁，于2009年出现四肢散在红色丘疹、斑丘疹，色素沉着斑，伴瘙痒，西医诊断为湿疹，行中西医结合方法治疗，曾应用消炎止痒霜、丁酸氢化可的松乳膏、利湿止痒片、消炎止痒洗剂等药物治疗，中药方面予凉血疏风、清热祛湿的方药治疗，但症状反复，病情缠绵难愈，每于阴雨天及过食寒凉、辛辣之品加重，患者于2013年10月10日就诊，症见周身皮肤散在红斑、丘疹抓痕血痂，部分渗液糜烂，面黄无华，倦怠乏力，少许口干苦，小便偏黄，月经调，舌淡红，苔黄腻，边有齿痕，脉沉。辨证为脾虚湿阻，拟方：山药15 g，乌梢蛇10 g，薏苡仁30 g，枳壳10 g，佩兰15 g，土茯苓15 g，地龙10 g，党参15 g，黄芪15 g，白术10 g，僵蚕10 g，干姜10 g。予口服盐酸西替利嗪片、外涂消炎止痒霜以缓解其瘙痒症状。后予原方加减治疗，于12月24日停用外用药及西药，改服补气健脾之剂，及至12月31日，皮疹已明显减少，遗留色素沉着，无瘙痒。予停服药物，2014年5月5日电话随访，患者述及湿疹已痊愈，无任何不适。

按:患者素体脾土不足，气机升降失司，湿邪侵袭，其性缠绵，挟风、挟热，邪之所到之处，为疹发之所，红斑、丘疹为风挟湿热，走窜不定，郁而不发之象；湿邪留恋日久，则耗气伤津，面黄无华、倦怠乏力、舌淡边有齿痕为其病之本源；而少许口干苦、小便偏黄为风湿之邪郁而化热，循口咽上行；湿性重浊，营阴之血循脉道不利，故见脉沉之象。方中可分为益气、祛湿、通络、温中4类，其中，健脾祛湿当为治疗大法，故予山药、党参、黄芪补益中气，薏苡仁、佩兰、土茯苓、白术祛湿；因湿邪挟风热入及血络，致使皮肤瘙痒难愈，故以乌梢蛇、僵蚕、地龙等虫类药搜风通络；湿为阴邪，非温不化，故以一味干姜温化中土，蠲除阴霾；更加枳壳，《本经》无枳实、枳壳之分，但其义异中存同，枳实“主治大风在皮肤中”，《药性论》亦言其“治遍身风疹，肌中如麻豆恶痒”，佐以枳壳除络闭之不通。

5结语

综合湿疹的病因病机、治法治则、理法方药来看，湿疹的治疗应始终不离顾护中土，仲景在《伤寒论》中提到，“阳明居中主土也，万物所归，无所复传”，土具坤静之德，当中土羸弱，湿、瘀、痰、浊、热等病理产物则相应而生，胶着缠绵于他脏之间，发于肌肤，形成湿疹，致使病情反复，预后不良。故以中土立论，中土如五脏之轴，轴运则他脏皆转。

对于湿疹治法上忌用苦寒之药，因苦寒败中土，中土虚衰，致使血凝湿滞难除，反生他变。补土派之于湿疹的治疗思想着重在恢复脾胃之土的斡旋功能，但不等同于只重中土而略于他脏，中轴一转，四维如轮，故注重与其他脏腑之间的联系亦尤为重要。对于湿疹的治疗，中医更能有效地降低复发率，提升人体正气[16]。

参考文献：

[1]闫玉红,卢传坚.卢传坚健脾渗湿治疗慢性湿疹经验介绍[J].辽宁中医杂志,2009,36(6):906-907.

[2]谢秀丽,卢传坚.卢传坚教授辨治湿疹经验介绍[J].新中医,2008,40(11):19-20.

[3]陈丽娜.从湿论治皮肤病[D].哈尔滨:黑龙江中医药大学,2013.

[4]谢筱多.中医药治疗湿疹的用药规律探索[D].沈阳:辽宁中医药大学,2012.

[5]姜德友,杨帆.湿疹病名、证治源流考[J].山东中医药大学学报,2014,38(5):436-439.

[6]李德新.中医基础理论[M].北京:人民卫生出版社,2003:203.

[7]高峰.皮肤病与脾胃的相关性研究[D].北京:北京中医药大学,2010.

[8]殷红武.论脾胃与皮肤病的关系[D].哈尔滨:黑龙江中医药大学,2013.

[9]郭盾.健脾除湿胶囊治疗慢性湿疹的临床研究[D].武汉:湖北中医学院,2005.

[10]王继明.范国睴教授运用培土生金法临床经验探赜[J].吉林中医药,1995,25(2):6.