阮诗玮教授应用升阳益胃汤治疗慢性肾脏病的经验

杨 娜

（1.福建中医药大学，福建 福州 350122）

导师阮诗玮主任医师为福建中医药大学教授、博士研究生导师，从医30余载，学贯中西，尤擅长肾脏病的诊治，创立了以病理为基础，以症候为先导，根据体质不同、时令变化，辨病与辨证中西医结合的肾脏病诊疗体系。他主张“六看”：一看天（天气情况、五运六气），二看地（地理环境、水土方宜），三看时（时令季节），四看人（体质禀赋、心理状况），五看病（包括中医的病和西医的病），六看症（四诊症候），而综合分析，审证求因，辨证诊治。阮诗玮教授对IgA肾病、狼疮性肾病、尿路感染等急慢性肾脏病有比较深入的研究。笔者有幸跟诊，得其言传身教而受益匪浅。现对导师运用“升阳益胃汤”治疗慢性肾脏病的经验介绍如下。

1 升阳益胃汤之出处

升阳益胃汤源自李东垣《脾胃论》，原方主治脾胃虚弱而湿邪不化、阳气不升之证，“脾胃之虚，怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消，兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也。当升阳益胃，名之曰升阳益胃汤”。全方共16味药，方中黄芪、人参、炙甘草健脾益气；柴胡、防风、羌活、独活升清阳以燥湿；白术、茯苓、半夏、陈皮益胃化湿，使湿去而阳气升发；黄连苦寒以清热祛湿；泽泻引导湿热从小便而解；芍药苦酸和营收敛，以防燥性太过；并加姜、枣调和。导师常在原方基础上重用明党参、生黄芪为君，较之其它补气药，明党参补气生津，兼通下行，生黄芪补益上、中、下三焦之气，二者合力可补上走下，通调三焦气机；车前草在泽泻利水渗湿、泄热通淋之上，更有清热凉血解毒之功，故易之；另姜枣滋腻，弃用，改为大黄、六月雪相须为用，凉血解毒，行瘀利尿。全方补中有泄，升中有收，补气与升阳并举，化湿而逐邪有路，全方共奏升阳益胃、健脾利浊之功。

2 慢性肾脏病之诠释

根据美国肾脏病基金会DOQI专家组发布的K ／DOQI（kidney disease outcome quality initiative）慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）临床实践指南的基础上，国际肾脏病学会明确提出了CKD的定义：① 肾损害≥3个月，伴有或不伴有肾小球滤过率（GFR）的降低；② GFR＜60 mL／（min·1.73 m2）≥3 个月，有或无肾损害［2］。

CKD 属中医学 “水肿”、“淋证”、“癃闭”、“关格”、“虚劳”等范畴，导师阮诗玮教授认为慢性肾脏病发病当属先天禀赋不足为其一；后天调养失当为其二；感触邪气为其三。病位虽主在肾，但与五脏六腑密切相关。“久病穷必及肾”，脾肾为先后天之本，肾中精气的充养有赖于脾运化之水谷精微，而脾之运化又须借助肾阳温煦；若肾阳虚则脾失温养，运化失司，水谷精微无以化生，而加重肾失充养。故脾肾在生理上相互资生，相互促进，在病理上相互影响，互为因果，贯穿于肾衰病机的始终。临床观察发现，多数患者到肾衰期都会出现纳呆、呕恶、乏力、水肿、出血等症，导师审证分析认为此为脾肾亏虚、湿浊邪毒内蕴的表现，因此临床上多以升阳益胃汤加减论治。

3 临床运用析理

现代中医认为慢性肾脏病的出现与肺、脾、肾功能失调、三焦气化失司密切相关，然脾肾两虚贯穿始终。《景岳全书·肿胀》指出：“凡水肿等证，……，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”肾病日久，蒸化失司，开阖不利；加之脾虚，脾阳被困，清阳不升，运化失司，水湿内停之益甚。

导师在临床上审证求因，在结合慢性肾病患者个体情况辨证分析的同时，把握病变机理，以“后天”带“先天”，重视培土健中，补益和升举机体自身阳气，使阳气内生，而非单纯依靠外界短暂滋补。于加减升阳益胃汤中力补脾阳，用明党参、生黄芪为君，补气生津，行上、中、下三焦之气，通调三焦气化水道；毛柴胡升清阳同时和解表里；防风、羌活、独活解表以燥湿；白术、茯苓、半夏、陈皮益胃健脾，助湿走中焦以出，使湿化而阳气升发；车前草、大黄、六月雪引导湿热浊邪从下焦而解，使湿邪有出路。全方思路上以补脾益气，升发机体自身阳气为主，脾阳健运而水液代谢自行，辅之以利湿、化湿、燥湿，使水湿上走化散，中走输布，下走通淋。培中益脾，水湿之邪去，则脾阳与肾阳又可恢复健运，“后天”脾阳得以强健，既制约水邪泛滥，又可扶助“先天”肾阳鼓动温化，继而使二者相互滋生，相辅相成。临床上慢性肾脏病患者在服用2～3个疗程的升阳益胃汤后，明显感到精神好转，食欲大开，呕恶少作；在水肿、尿血等方面也有一定程度的改善。同时，导师临证多有随症加减，若糖尿病肾病患者血糖高者，常加马齿苋、僵蚕、枸杞；夜寐欠安者，常加合欢皮、夜交藤、半夏、薏苡仁安神助眠；胸闷者常予郁金、枇杷叶、射干；视物模糊者常加谷精草、木贼、菊花［2］。

此外，导师在临床用药上讲究根据体质之不同、时令之变化，辨病与辨证相结合的肾脏病诊疗体系。在以温暖湿润为气候特点的福建，春与肝相应，肝主生发喜调达，常在主方上少佐疏肝解郁之品，配合益气健脾、升阳举陷之药，既健中气，又助机体的阳气升发，充盈周身；还兼顾养阴，防止阳气升发太过［3］。此时正属春之生发，导师临床使用的加减升阳益胃汤正好综合体现了这些用药特点，疗效颇佳。

病例介绍

［例 1］患者林某，女，48岁，于 2014年 3月 8日初诊。患者以发现肌酐升高10余天为主诉于我院门诊求诊。患者罹患泡沫尿及全身浮肿3个月余，并曾于某三甲医院治疗，诊断为慢性肾衰竭，予泼尼松等治疗后病情改善，激素逐渐减量，出院后尿蛋白波动于++～+++，隐血波动于++～+++，目前口服强的松15 mg／d。既往无特殊病史。辰下：贫血貌，纳呆，时泛呕恶，肢乏，全身多处浮肿，口苦口干，偶有耳鸣，夜间尤甚，腰酸，寐欠安，小便日约2000 mL，泡沫尿明显，夜尿2次，大便自调。舌质淡苔白腻，脉沉细。尿常规：尿蛋白++，隐血+++，红细胞 32 个 ／μL。 肾功能：K 5.44 mmol／L，Na 135.8 mmol／L，P 1.76 mmol／L，ALB 34.6 g／L，BUN 19.18 mmol／L，Scr 815.7 mmol／L，Ccr 7.2 mL ／min，24 h尿蛋白定量 3.28 g／24 h。 血常规：LY 0.9×109／L，RBC 1.94×1012／L，HGB 60 g／L，HCT 0.181／L。泌尿系彩超示：双肾结石，7 mm×5 mm（右），11 mm×8 mm（左）；双肾囊肿，12 mm×13 mm（右），24 mm×26 mm（左）。西医诊断：慢性肾衰竭，双肾结石，双肾囊肿。中医辨证为肾衰病（脾肾亏虚，湿浊邪毒内蕴证）。治宜健脾祛湿，益肾祛浊，兼以升发阳气，方以升阳益胃汤加减。处方：党参15 g，白术6 g，生黄芪 15 g，川黄连 3 g，煮半夏 6 g，陈皮 6 g，车前草15 g，防风 6 g，毛柴胡 6 g，赤芍 15 g，白芍 15 g，六月雪 15 g，大黄 6 g，当归 6 g，鹿衔草 15 g，甘草 3 g。水煎服，连服14剂。于2014年4月12日复诊：患者自诉精神明显好转，诸症较前改善，复查示：尿蛋白+，尿隐血微量，尿红细胞 18.3个／μL，血 Scr 613.2 mmol／L，守方续服。

按：此案关键点有二：① 抓住患者明确主证，纳呆、呕恶、肢乏、水肿；因虑慢性肾脏病患者多久服激素类药物，脾胃虚损，阳气孱弱，即行补肾固摄也恐难以运化；择其升发脾胃阳气之先，通调代谢湿浊邪毒为后，更行补肾等法为其要义。② 结合舌质淡，苔白腻，脉沉细。综合分析即辨为脾肾亏虚、湿浊邪毒内蕴之证，治疗予健脾祛湿、益肾祛浊，兼以升发阳气［4－6］。全方以升阳益胃汤为主方治其本，当归养血，鹿衔草清热解毒治其标，双管齐下，颇具疗效。

4 药理机制分析

本方在肾脏疾病的临床治疗过程中疗效显著，但其临床药理机制仍尚不明确，学者通过动物实验进行了初步探讨。王宇光等［7－9］利用加味升阳益胃汤对阿霉素肾病大鼠进行3次不同的临床实验，得出以下结论：加减升阳益胃汤能分别通过下调肾小管间质CTGF的表达，上调肾小管间质VEGF的表达，下调肾小管间质——SMA的表达，这3种不同途径的药理作用，减轻阿霉素大鼠肾小管间质的损害程度。同时，也有相关临床实验表明，加减升阳益胃汤在治疗蛋白尿［10］、尿路结石并肾绞痛［11］等方面均能取得一定的疗效，但其确切机制仍有待进一步分析探讨。

［1］任文英.阮诗玮教授治疗肾病辨证思维撷要［J］.中医研究，2000，13（2）：12.

［2］张荣东.阮诗玮教授应用王氏清暑益气汤治疗慢性肾脏病的经验［J］.中医药通报，2011，10（5）：21-22.

［3］赵凯彬，阮诗玮，张荣东，等.阮诗玮教授治疗慢性肾功能衰竭四时变化用药特点及典型病例分析［J］.中医药通报，2011，10（6）：13-18.

［4］朱永志，张玉梅.张琪运用升阳益胃汤治疗慢性肾病经验［J］.中医杂志，1993，34（3）：141-142.

［5］李莲花，于梅，刘滨.升阳益胃汤在慢性肾病中的应用［J］.黑龙江中医药，2002（3）：39-40.

［6］迟继铭，敖日娜.升阳益胃汤治疗慢性肾衰竭脾虚湿盛型水肿临床观察［J］.内蒙古中医药，2012，31（6）：10-11.

［7］王宇光，张琪.加味升阳益胃汤对阿霉素肾病大鼠肾小管间质血管内皮细胞生长因子的影响［J］.沈阳部队医药，2011，24（2）：78-80.

［8］王宇光，张琪.加味升阳益胃汤对大鼠肾小管内皮细胞结缔组织生长因子及其mRNA的影响［J］.沈阳部队医药，2011，24（4）：222-225.

［9］王宇光，张琪.加味升阳益胃汤对大鼠肾小管上皮细胞表型转化的影响［J］.沈阳部队医药，2011，24（3）：160-162.

［10］李宏伟，王荣欣，升阳益胃汤治疗慢性肾病蛋白尿42例［J］.中国中医药科技，2001，8（3）：161-161.

［11］邹世昌.升阳益胃汤加减治疗尿石症并肾绞痛35例［J］.中国中医急症，2009（8）：1340-1340.