三级综合性医院“自主型”急诊医疗模式探讨

储 兴，黄 伟，陈 伟，姜东林



三级综合性医院“自主型”急诊医疗模式探讨

储 兴，黄 伟，陈 伟，姜东林*

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(4)：326-327.

综合医院的医疗服务能力主要由急诊、门诊和住院三个部分组成。相对于门诊和住院医疗，急诊医疗模式迄今尚无规范，缺乏统一建设标准，许多医院的急诊科依赖于其他专科。随着社会对急诊服务要求的不断提高，面对多学科、跨学科问题，依赖式急诊医疗所产生的问题日益显现。一些学者提出急诊科作为独立学科，应建立自主运行机制，但诸多原因困扰着“自主型”急诊医疗的发展。

1 急诊医疗的历史变迁与现实需要

1.1 历史变迁 在急诊医疗成为一门独立临床学科之前，临床各学科自设急诊专业组，进行自己专科的急诊医疗。随着医学科学的进步和城市化的快速发展，急诊医疗依靠其他科所带来的问题日渐显现。1979年国际上正式提出急诊医疗是医学领域中的第23门专科，1983年卫生部颁发《城市医院建立急诊(室)的方案》，至此急诊科与其他学科并列，成为独立的临床专科。医院急诊科的运行大体有3种类型[1]。①依赖型。急诊科医师不固定，由各自专科自行排班、自行管理、自行开展急诊工作。②半依赖型。急诊科医师相对固定，由各专科指派医师定期到急诊科轮转，在轮转期内由急诊科代为管理；或内科医师定期轮转、相对固定，而外科医师不轮转、不固定，自行管理。③自主型。急诊科组建医疗队伍，不在依靠其他专科，独立开展急诊医疗。医护人员必须经过急诊医疗的专业化培训和考核，才能从事急诊医疗。在我国由于不同地区、不同医疗机构发展很不均衡，很多医院急诊科只是管理上的独立学科，其医疗运作基本上是依赖其他专科，更谈不上急诊医疗的教学和科研发展[2]。究其原因，不在于急诊技术装备上的发展滞后，而在于急诊医疗模式的不确定性，影响急诊医疗专业化的发展。

1.2 现实需要 2011年9月卫生部公布的《急诊病人病情分级试点指导原则(征求意见稿)》[3]提出，根据病情危急程度，对急诊患者实行分级、分区诊疗，即一级(濒危)、二级(危重)患者，在红色抢救监护区急救；三级(急症)患者，在黄色密切观察诊疗区救治；四级(非急症)患者，在绿色普通诊疗区诊疗。“征求意见稿”的精神是以国际急诊医疗发展趋势为背景，将一、二、三级患者作为急诊医疗的服务对象，而一、二级危重患者是救治的重点。因此，必须建立起一支急诊专业化医疗队伍，才能在第一时间、专设区域内，对急危重患者采取恰当、规范的医学处置，而缺乏急诊专业训练，又无有效组织的医务人员，难以承担起与之相适应的急救任务。因此，建立“自主型”急诊医疗模式，势在必行。

2 急诊医疗的主要问题

2.1 依赖式急诊医疗的问题 2011年以前，本院急诊科为“半依赖型”诊疗模式，医院重症医学科主任兼任急诊科主任，大内科派医师参加急诊内科医疗，人员每季度轮转一次，而急诊外科自行排班，人员不固定，临时从大外科抽派。由此带来的问题，一是急诊运行不能协调一致。由于急诊科只是急救平台，内科、外科各自运行，泾渭分明，抢救患者时，预检分诊/分级、抢救、监护、留观、会诊等缺乏统一指挥调度，急救无序，难以形成高效的组织管理。二是专科各自为政。各科急诊医师往往只考虑本专科的问题，按照自己思维习惯和专业技术擅长处理患者，因此不能从整体角度考虑问题，不能统筹兼顾，把握主次先后、轻重缓急，甚至影响或延误了需要其他专科紧急处理的问题。三是临时应对思想。对于一些需要留察或连续抢救的患者，一些急诊医师往往只考虑能在自己班上平稳度过，至于交班后由其他医师处理，自己不便、也无须多加考虑(如病史原因不明，病情不稳定的患者)，所以不愿采取连续性、系统性的急救措施。四是自我保护思想。当面对综合性多学科、跨学科问题时，如多发伤损害，专科会诊医师会以“排除本专科疾病”或“本专科疾病不是急要问题”为由撇清关系，自我保护，出现“铁路警察各管一段”，甚至相互推诿的尴尬局面[4]。

2.2 “自主型”急诊医疗全面实行的难点 “自主型”急诊医疗模式难以全面实行，主要有以下几个方面的原因。一是观念滞后。以往认为，急诊患者在整个医疗过程中，急诊科只是一个“中转站”，无需建立急诊专业化队伍，也无需设置EICU、120病房等配套功能。接诊医师只需临时处置，患者就应尽快转入病房治疗，一步到位。认为专科医师对疾病治疗更专业，急诊停留时间长，反倒延误病情。二是人力配置不足。公立医院有人员编制限制，人员配备须考虑学科发展和疾病谱需求。如果采用“自主型”急诊模式，建立急诊医疗的专业化队伍，增设EICU、120病房等，需增加医、护、工人员配置。因此，为节省人力资源及成本支出，医院愿意选择“依赖型”或“半依赖型”急诊模式。三是经济效益与社会效益倒挂。急诊医疗具有“短、快、险”之特点，风险/效益比和成本/效益比较高，经济压力较大，独立成本核算困难，绩效考核需要政策倾斜。四是技术发展受限。要求急诊医师通科知识全面，能够应对各种急危重情况，强调救急，不要求对疾病的全程处理。因此，许多医务人员担心急诊技术“广而不精”“博而不专”，没有发展前途，从事急诊医疗的积极性不高。

3 “自主型”急诊医疗模式建立的体会

2012年，本院急诊科挂牌“无锡创伤急救中心”，增设EICU、120急诊病房、急诊手术室，院前急救与120急救中心联动，实现“自主型”急诊医疗模式，急诊服务能力全面提升。主要体会，①完善急诊设施，是建立“自主型”急诊的基本条件。急诊医疗服务范围较广，伤病性质(疾病、中毒、创伤等)复杂，病情变化较快，因此急诊设施、设备建设应专业化，做到流程合理、区域清晰、设施齐全、功能完备，包括预检分诊/分级、抢救、留观、重症监护、120病房、急诊手术、快速通道衔接及相关辅助科室等一应俱全，较为完善，才能实现快捷、高效，减少死亡和残伤的急救目标。②统一急诊管理，是建立“自主型”急诊的必要前提。急诊内外科统一管理、统一训练、统一调度，才能保证急诊救治链上(分诊/分级、抢救、监护、留观、会诊等)的每个功能单元有序衔接、密切协作；而且通过内外科协作，使多学科知识、技能相互交叉、相互渗透、相互交融，形成具有急诊医疗的独特思维和技术特色，如对伴有严重内科疾病的急腹症患者，急诊内科医师帮助制定治疗方案和术中监测，为外科手术保驾；外科医师又为急诊内科收治的消化道大出血、急性重症胰腺炎等危重患者作保障，在非手术治疗中根据病情变化，可随时终止，转入手术治疗[5]。没有急诊科统一管理，对多发伤、复合伤，多学科、跨学科等伤病，就难以避免出现会诊不讨论、讨论不决定、决定不执行，甚至相互推诿、延误病情的尴尬局面。③绩效政策支持，是建立“自主型”急诊的重要保证。必须充分考虑急诊科在社会效益与经济效益方面的特殊关系，给予充足的人员编制和绩效考核上的政策倾斜。同时也要看到，医院高水平的急救能力能够提升医院品牌、增强医院综合竞争力，其社会效应所产生的经济效益是不可低估的。④急诊专业化训练，是“自主型”急诊的内在要求。急诊科不同于其他专科，有其自身专业特点，强调在“1小时黄金期”内，采取最恰当、最有效的急救措施。因此，应制定急诊医师培训计划，开展专业化训练考核，提升专业素质，才能逐步达到急诊医师的专业化水平。

[1] 焦清海，张文忠，苗永利,等.医院急诊科运行模式探讨[J].医院管理论坛，2013，30(6)：29-30.

[2] 于学忠.急诊医学的发展与发展中的急诊医学[J].实用医院临床杂志，2012，9(1)：1-5.

[3] 中华人民共和国卫生部.急诊病人病情分级指导原则(征求意见稿)[J].中华危重症医学杂志(电子版)，2011，4(4)：241-243.

[4] 于学忠，郭树彬.关于建立急诊质量控制体系的探讨[J]．中华医院管理杂志，2007，23(2):128-130．

[5] 刘保池，刘海燕，殷胜绿.自主型模式急诊科的功能与管理[J].中国医院管理杂志，2004，24(10)：32-33.

(2014-12-05收稿 2015-04-20修回)

(本文编辑 戴志鑫)

(无锡市第三人民医院，无锡 214041)

综合医院急诊医疗主要有三种急诊模式，即“依赖型”“半依赖型”和“自主型”。随着民众对急诊医疗服务需求的不断提高，面对多学科、跨学科问题，“依赖型”和“半依赖型”急诊模式所产生的问题日益显现。许多学者建议急诊科不再依赖于其他专科而独立运行，但诸多原因困扰着“自主型”急诊医疗模式的发展。本文根据卫计委对急诊医疗的发展要求及本院急诊科的建设情况，提出三级综合性医院应建立内外科“自主型”急诊医疗模式。

三级综合性医院；“自主型”；急诊医疗模式

Independent Emergency Medical Model in Tertiary Comprehensive Hospitals

CHU Xing，HUANG Wei，CHEN Wei，JIANG Dong-lin*

(The 3rd People’s Hospital of Wuxi，Wuxi 214041)

There are three main kinds of medical model in emergency department in the comprehensive hospital, as Dependent, Semi-dependent, and Independent. The models of Dependent and Semi-dependent are significantly no longer satisfying the increased requirement of people for the emergency medical service in the face of multidisciplinary and interdisciplinary issues. In recent years, many scholars suggested that the emergency department should operate independently. However, the development of Independent model was hampered by various factors. In this paper, an independent emergency medical model in terms of medical and surgical emergency was suggested for the tertiary comprehensive hospitals in according to the requirement for emergency medicine of National Health and Family Planning Commission of China and for the consideration of construction situation in emergency department of the hospital.

tertiary comprehensive hospital; independent service model; emergency medical model

储 兴，男，主任医师，副院长；电话：0510-82605583

姜东林，电话：0510-81195776

R 197.32

A

1008-9985(2015)04-0326-02