皮持衡从“脾”论治乳糜尿经验

★ 李福生 许亚超 皮持衡 (．江西中医药大学 南昌330006;2．江西中医药大学附属医院皮持衡名医传承工作室 南昌330006)

“复发性乳糜尿”究其临床症候多属于中医学的“膏淋”范畴［1－2］。随着医疗卫生水平的提高，乳糜尿的发病率逐渐下降，但并未完全消失。中医药对膏淋的治疗积累了丰富的经验，皮持衡教授在临床中从“脾”论治，并提出脾虚为本，痰浊、瘀血为标的观点，取得显著疗效，现将其临床经验介绍如下。

1 病因病机分析

对于膏淋病因病机的认识历代医家多责之为“膀胱湿热，清浊不分”、“脾肾亏虚，谷气下流”。《内经》曰:“伏其所主，先其所因。”“淋之为病，肾虚膀胱有热也。”《医碥·淋》曰:“膏淋，湿热伤气分，水液浑浊，如膏如涕如米泔。”《灵枢·口问篇》曰:“中气不足，溲便为之便。”指出中焦脾气虚损，谷气下流，易致本病。膏淋者，乃尿中含有脂液，即谷气精微，而使之白如米泔。水谷精微当上输于心肺头目，营达全身，今发趋下何也?皮教授认为，膏淋日久不愈，或反复发作，乃因用药不当，或过食肥甘之品，引起先后天之本虚，肾虚则先天之精形成乏源，封藏、气化功能减退;脾虚则后天之精不得充盈，统摄、运化无力;加之久病体弱，再生功能减退，脾肾之气多不足，以致膀胱气化失调，水湿停滞，日久化热、化火，故水湿浊毒内生，湿热阻遏经络，脏腑失于濡养，导致脾肾更加亏虚，湿浊邪毒更甚，以致日久不愈，反复发作。据此，皮教授将膏淋反复的原因归纳为三:其一，饮食无忌或过食肥甘厚腻、生冷，致脾失健运，饮食精微不化，酿湿生热，下注膀胱;其二，久病脾肾亏虚，清气不升，精微下陷膀胱;其三，久病入络，脉络瘀阻，脂液不循常道，下注膀胱。

2 治法与方药

皮教授在多年的临床实践中，通过不断观察和总结，根据中医辨证理论，认为膏淋的复发早期阶段以湿浊、瘀血标实为主;病久以脾肾亏虚为主，并制定膏淋治“脾”三法:其一，健脾袪湿，宣畅气机为主。健脾利湿以澄化其源，源清流自洁，常选用三仁汤加减、参苓白术散化裁;其二，补气健脾，活血通瘀。血脉通则津液之行不离其常道，精微得守，常选用补阳还五汤加味、补中益气汤加减;其三，补脾益肾，益气滋阴，佐以清利。脾肾得固，膏淋乃约，常选用补中益气汤合六味地黄汤加味。常加用萆薢、芡实、海藻配槟榔、五爪龙等［3－4］。

3 病案举例

病案一:刘某某，女，70岁。2015年3月30日初诊。主诉:小便混浊伴肉眼血尿13d。上世纪90年代亦出现过乳糜尿，经相关治疗后好转。现症:小便混浊，肉眼血尿，小便时有轻度疼痛、灼热感，纳欠佳，精神不振，腰稍感不适。平素易伤风、咳嗽，夜寐欠安，夜尿1～2次，小便尚利，大便稍干。舌质暗红，苔厚腻稍黄，脉弦滑。检查示:乳糜尿定性(+)，尿蛋白(+－)，尿镜检红细胞(3+)。中医诊断:膏淋。证属脾虚湿困，精微升降失司。治宜醒脾化湿，升清降浊。方拟三仁汤加减:处方:苦杏仁10g，白蔻仁10g(后下)，生苡仁30g，法半夏10g，竹叶10g，通草6g，滑石15g(包)，厚朴10g，海藻30g，槟榔30g。连服14剂。

2015年4月13日二诊:药后疲乏、纳寐较前稍好转。舌质淡红，苔薄腻稍黄，脉弦滑。尿检正常，小便转清，置之仍有少许沉淀，但未见絮状物，此间未见肉眼血尿。守方再服14剂。加用参苓白术散。处方:党参15g，茯苓30g，炒白术10g，芡实30g，陈皮10g，山药15g，砂仁6g(后下)，莲须15g，炙甘草6g，苡仁15g，桔梗10g，萆薢15g。14剂，与上方交替服用。

2015年5月13日三诊:药后已无明显不适，尿检正常，乳糜定性阴性，小便未见混浊。守上两方各服14剂，以资巩固。

按:根据患者临床症状及既往史可知，现阶段虽有本虚，但以湿浊蕴脾这一标实病机为主，故拟三仁汤加味，在二、三诊中加益气健脾、分清泄浊之参苓白术散，共奏清泄脾胃之湿浊而不伤脾胃之气，以资固脾本，防复发。

病案二:熊某某，男，63岁，教师。2007年11月29日初诊。主诉:反复出现乳糜尿40余年，再发半年。患者于上世纪60年代曾因感染丝虫病出现乳糜尿，经治后好转。此后四十年内反复出现乳糜尿，经治疗皆可减轻症状。现症:小便如稀米泔水，精神欠佳，纳寐平，大便可，日行一次，质软。舌淡红，边有齿痕，舌中根部稍黄，脉弦。中医诊断:膏淋。证属脾肾气阴亏虚，清气不升。治宜补脾益肾、分清泄浊。方拟补中益气汤加味。处方:黄芪30g，白术10g，陈皮10g，升麻10g，柴胡10g，党参15g，当归10g，海藻30g，槟榔30g，五爪龙30g。7剂。另服用中成药知柏地黄丸，每日三次，每次10粒。

2007年12月7日二诊:药后症状稍减，唯晨起小便仍如米泔水，余无明显不适。纳可寐平，大便可，舌脉同前。尿检:乳糜尿定性(+)，尿镜检红细胞4～7个，白细胞0～2个。守上方继服7剂，并用六味地黄汤合二至丸加味。处方:女贞子15g，旱莲草15g，生地10g，淮山10g，枣皮20g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，益智仁15g，补骨脂15g，黄芪30g。7剂。两方隔日交替服用。

2007年12月20日三诊:服药后小便较清晰，纳可寐平，大便平，舌淡红，苔薄，脉细弦略数。检查:乳糜尿定性(－)，尿常规(－)。守上两方各7剂，改旱莲草为30g。另嘱患者停中药汤剂后改服补中益气丸和六味地黄丸，交替服用1～2月以资巩固。随访至2014年年底，患者7年未见复发。

按:患者此次发病至就诊已历经半年之余，年老体衰，大量的蛋白质、红细胞等精微物质从小便流失，造成人体生命活动的物质基础缺乏，致使脾肾气阴两虚。有云“补肾不如补脾”，因脾为精血津液生化之源，肾精须脾的供养才能充盛，故肾虚仍须补脾，故方拟补中益气汤合六味地黄汤。虑其久病气虚阳弱，故方中加益智仁、补骨脂，共而奏之，则脾统摄有权，肾封藏有司，合而用之可使清阳得升、浊阴得降、下泄精微得摄，病本得固，膏淋乃愈。

4 体会

膏淋虽然病位在肾与膀胱，但肾与脾密切相关，脾可以助肾。脾主统摄升清，肾主封藏，若肾不藏精或脾不升清，精气不固下陷膀胱则为膏淋。肾为先天之本，脾为后天之本，先天有赖于后天的不断充养，脾病日久必及肾，故高淋从脾论治尤为重要。从脾论治是中医治疗体系中独特的一环，其实质系通过调理脾来调整水谷精微、气血，是直接改善脾虚，消除痰浊、瘀血，净化脏腑的主要方法。皮教授认为，采用中医药治疗复发性乳糜尿时，应抓住其病机为脾肾亏虚这一关键，同时应将健脾补肾、除湿泄浊、活血通络贯穿整个治疗的始终。但从脾论治并不意味着治疗复发性乳糜尿时单独治脾，而是将脾作为“病本”，从整体出发，兼顾他脏，调整脏腑功能，控制疾病发展。

［1］王海燕．肾脏病学［M］．北京:人民卫生出版社，2012:1310－1 311．

［2］中医研究院，广东中医学院．中医名词术语选释［M］．北京:人民卫生出版社．1973:377．

［3］黄兆胜．中药学［M］．北京:人民卫生出版社，2007:267－268．

［4］周计春，路洁，邢风举，等．浅析路志正教授五爪龙应用经验［J］．时珍国医国药，2013，24(11):2 778－2 779．