500 例腹腔镜诊治输卵管积水的体会

章由生，姚志娜，范秀玲，韩 婷，宋佳伦，颜 磊，赵圣蕊

(山东大学附属生殖医院，山东 济南，250021)

输卵管积水最常采用的手术方式为腹腔镜输卵管结扎术，即在腹腔镜下行输卵管近端切断+远端造口，在提高体外受精(in virto fertilization，IVF)临床妊娠率、降低异位妊娠发生率方面效果较好。现回顾分析2011 ～2014 年我院收治的500 例输卵管积水患者的临床资料，分析总结相应手术技巧与经验，以期与同道共勉。

1 输卵管积水的腹腔镜下诊断标准

输卵管积水的诊断主要依靠有无临床症状、妇科彩超、子宫输卵管造影等评估，而金标准应为腹腔镜探查，但目前国内外尚未形成统一的腹腔镜下评估输卵管功能的标准。参考国内外业内相关标准，结合我院近十年的手术病例，汇总制定了我院输卵管病变的腹腔镜下分级标准。Ⅰ级:输卵管通畅或伞端粘连面积≤1/2;壶腹部黏膜皱襞正常，管腔无明显增粗;输卵管、卵巢周围可有少量膜性粘连，粘连范围≤1/3;输卵管柔软，无其他合并症。Ⅱ级:输卵管伞端粘连面积≥1/2 或完全粘连包裹，但管径无明显增粗、积水或小的输卵管积水(直径≤1.5 cm);壶腹部黏膜皱襞减少;输卵管、卵巢周围部分纤维性粘连，粘连范围≤1/2;无子宫内膜异位症、子宫腺肌症等合并症。Ⅲ级:输卵管伞端完全粘连包裹;管径明显增粗、积水，直径≤3 cm，＞1.5 cm，或输卵管明显僵硬、强直，出现盆腔静脉逆流现象;壶腹部黏膜皱襞明显减少;输卵管、卵巢周围致密粘连，粘连范围≤2/3;可合并轻、中度子宫内膜异位症及子宫腺肌症等。Ⅳ级:输卵管伞端完全粘连包裹，无伞，管径明显增粗、积水直径≥3 cm;或壶腹部明显变细，僵硬、强直;壶腹部黏膜皱襞极少或无;输卵管、卵巢周围致密粘连分离困难;结核性输卵管炎，或合并重度子宫内膜异位症、子宫腺肌症等，冷冻骨盆。

依据以上标准评估输卵管功能，结合患者既往病史、IVF治疗情况、患者及其丈夫的意愿等因素，决定输卵管保留或结扎。

2 输卵管积水的腹腔镜手术方式选择

2.1 输卵管积水的保守性手术即在腹腔镜下行盆腔粘连松解+输卵管美蓝通液+伞端造口术。输卵管病变在二级(包括二级)以下的患者，有保守性手术的指征，可保留输卵管，行输卵管疏通+伞端造口术;术后当月行自然周期监测卵泡发育及排卵情况，第2 个月开始准备试孕，或促排卵治疗或人工授精，如半年内仍不能妊娠，可考虑行IVF 治疗，不再建议行二次手术疏通输卵管，如发现输卵管积水，可再次行输卵管结扎术。

2.2 输卵管积水的根治性手术分为输卵管切除术与输卵管近端结扎+伞端造口术，我院采用第二种手术方式。输卵管病变在三级(包括三级)以上的患者，应行根治性手术，即输卵管的近端切断+远端造口术，不切除输卵管，目的是最大限度地保护卵巢血运，提高IVF 的获卵数。

3 腹腔镜输卵管近端切断+远端造口术的具体操作与技巧

3.1 结扎位置及输卵管系膜的游离长度结扎位置多选择在输卵管峡部近子宫侧，即紧贴子宫用单极或双极电凝钳切断输卵管(借助0.5 cm 的副损伤原理部分凝结输卵管间质部，改变宫角环境，降低输卵管间质部妊娠发生率)，并紧贴输卵管断端下缘切断少许输卵管系膜(游离系膜长度约0.5 cm，不能大于1.0 cm)，避免输卵管的自我修复，同时也注重保留输卵管系膜中段血管支。

3.2 输卵管周围粘连的分离程度输卵管近端结扎远端造口术虽然对系膜损伤小，但如果电凝输卵管时伤及系膜或止血过程中损伤子宫动脉卵巢支，也会对卵巢的血供造成影响，因此输卵管周围粘连的分离应尽量恢复解剖结构，同时更注重保护输卵管系膜的血管分支，如粘连重，不一定强行在输卵管伞端造口，可于输卵管壶腹部造口，达到另一目的，短时间尽量减少输卵管的积水量。

3.3 伞端的处理方式一般采用30 W 低功率电凝针或钳伞端“十”字开口，翻转缝合的方法，避免短时间伞端的再次粘连。

4 预防粘连药物的应用

我院采用反复温盐水冲洗盆腔，再于粘连创面上喷洒己丁糖，效果较好。

4.1 输卵管结扎或切除对IVF 的影响(1)对于我国输卵管积水不孕的患者，体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)术前输卵管切除预处理可能是必要的，而且是安全的，可显著增加患者受精率、卵裂率，提高临床妊娠率，降低流产率。IVF-ET 术前输卵管积水处理不影响促性腺激素刺激天数、HCG 与E2水平、获卵数、优质胚胎率及异位妊娠率［1］。(2)输卵管积水可对IVF-ET 的胚胎植入构成不良影响，并增加流产率，对输卵管积水进行适当处理，有助于提高胚胎植入率，改善妊娠结局［2］。(3)输卵管结扎或切除后大大降低了异位妊娠的发生率，我院500例输卵管结扎手术后统计数据为0.6%，其中2 例为间质部妊娠，1 例为腹腔妊娠。

4.2 手术方式的推广与改进对于多次下腹部手术史或前次手术记录提示盆腔粘连重的患者，我们建议采用B 超监护宫腔镜下输卵管间质部栓堵的方法避免手术重大并发症的发生，但此手术方案存在一定的失败率。手术操作方面，我们近期采用切断输卵管后，用可吸收或非可吸收丝线“8”字缝合间质部，以期人为加强对输卵管间质部的封堵。

上述为我院近年治疗输卵管积水患者的手术经验，有不当之处还请共勉，以期早日形成输卵管积水的规范性腹腔镜下诊断标准及诊疗常规。

［1］ 赵静，苟江.中国输卵管积水不孕患者IVF-ET 术前输卵管切除预处理的必要性及安全性系统评价［J］.中国循证医学杂志，2011，11(9):1039-1040.

［2］ 李晓虹，李予.不同输卵管积水处理方案对体外受精-胚胎移植效果的影响［J］.新医学，2007，38(9):600-602.