三切口侧入法腔镜下腹股沟淋巴结清扫术的可行性研究(附23 例报告)*

吴 强，赵一兵，孙志华，戴志琴，曲军卫，沈 扬，倪 静，邵衡华

(南京医科大学附属肿瘤医院，江苏省肿瘤医院，江苏 南京，210009)

外阴癌手术包括腹股沟淋巴结的切除及外阴病灶的根治性切除术，腹股沟淋巴结清扫术是了解淋巴引流区有无肿瘤转移及切除转移肿瘤的主要方法。常规大切口腹股沟淋巴结清扫术可达到此目的，但因切口大、愈合差、延期愈合率高及疤痕大、疤痕挛缩等因素(图1、图2)［1］，严重影响了患者的生活质量，住院时间显著延长，同时影响了床位周转率。为降低腹股沟淋巴结清扫术后创面延期愈合的发生率，探讨腹股沟淋巴结清扫术新术式的可行性，我们在借鉴乳腺癌腋窝淋巴结切除术溶脂吸脂术经验的基础上，创立了溶脂吸脂术后腔镜下腹股沟淋巴结清扫术三切口侧入法的手术方法［2］，并在后续研究中完善了腹股沟区三切口侧入法的技术路线［3］，使用中与我们自己施行的常规大切口腹股沟淋巴结清扫术相比，具有显著优势，表现在切口小、Ⅰ期愈合率高、创面兼具美容效果［1］，至今已开展4年共施行23 例手术，现对本手术方法进行总结。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取江苏省肿瘤医院妇瘤科收治的外阴癌患者与外院会诊的23 例患者，30 ～76 岁，平均(55.1±13.9)岁。其中外阴鳞癌16 例、外阴恶性黑色素瘤4 例、外阴腺癌2 例、VIN Ⅲ1 例(术前CT 显示淋巴结肿大);23 例手术中17 例为首次手术，4 例为外院行外阴癌局灶切除术后转入我院补充手术，1 例为VIN Ⅲ外阴病灶切除术后3 年复发(本次活检为鳞癌)，1 例为外阴癌局灶切除术后11 年复发。患者均有外阴瘙痒史，查体外阴肿物直径1 ～4 cm，表面均有破溃，肿物基底均可活动，外阴病灶周围均有外阴营养不良样改变;腹股沟淋巴结多散在、稍大，6 例有明显肿大，均可活动，无融合。手术适应证的选择:(1)有腹股沟淋巴结清扫指征;(2)无合并症或已缓解。

1.2 手术方法溶脂吸脂术:取腹股沟区为手术野(图3)，上至腹股沟韧带上3 cm，下至腹股沟韧带下10 cm，外至髂前上棘内侧，内至耻骨结节外侧，由髂前上棘下2 ～3 cm 处(第一穿刺孔处)以长针刺入皮下扇形注入溶脂液(灭菌蒸馏水250 ml+注射用生理盐水250 ml+2%利多卡因20 ml+0.1%肾上腺素1 ml，为两侧用液)，每侧注入150 ～200 ml，15 ～20 min 后开始吸脂，以有侧孔的5 号不锈钢吸引管吸净术野脂肪溶解形成的皮下脂肪液。侧入法切口的确定(图3 ～图5):分别于第一穿刺孔及其下3 cm 与6 cm处(三孔间隔2 ～3 cm)穿刺Trocar(10 mm、5 mm、5 mm)，充入CO2气体，压力维持在8 mmHg。腹股沟淋巴结清扫术(图6 ～图9):由第一穿刺孔置入腔镜后首先观察腔内情况，用超声刀分离切断腔内蜘蛛网样的脂肪间隔、部分细小血管及淋巴管，切除残留的脂肪组织，暴露出底部的阔筋膜，在阔筋膜与皮肤之间的气腔中逐个切除腹股沟区浅层淋巴结。术中可对腹股沟区的血管进行精确分离，显露出腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、大隐静脉及股外侧浅静脉;在大隐静脉进入卵圆窝处的内侧提起残留的脂肪组织，小心分离，可将位于其深部的股淋巴结切除。术中术者可坐于患者的侧边施行手术，镜体由同侧近头端的助手扶持(图5)。

图1 腹股沟淋巴结清扫术常规纵切口Ⅰ期愈合后的疤痕

图2 腹股沟常规纵切口延期愈合后严重疤痕挛缩

图3 三切口侧入法切口小疤痕(右侧腹股沟区皮肤整体稍有凹陷;上方第一切口愈合好，第二、第三切口有色素沉着)

图4 右侧腹股沟区外侧三切口，置入三个套管

图5 右侧腹股沟区外侧三切口由上到下分别置入镜体、超声刀及手术钳

图6 溶脂吸脂及充气后腔镜下显示的淋巴结串(两枚)及淋巴管

图7 腔镜下显示的淋巴结串(两枚)、淋巴管及细小血管

图8 三切口侧入法切除的腹股沟淋巴结(3/12)

图9 三切口侧入法切除的腹股沟淋巴结(0/15)

1.3 术毕处理术野淋巴结切除后用生理盐水冲洗腹股沟皮下腔隙，经术野穿刺孔置入小儿胃管或脑室引流管作为引流管，各穿刺孔用可吸收线内缝，术毕引流管接负压吸引球吸引，术后术野皮肤用生理盐水软袋或沙袋压迫。对于腹股沟淋巴结阳性者术后补充放化疗。

2 结 果

麻醉与手术过程顺利，无麻醉、手术并发症发生，术中均无明显出血，患者均顺利完成溶脂吸脂术，三切口置入套管顺利，置入腹腔镜、操作器械顺利。23 例腹股沟区切除的淋巴结数量每侧4 ～18枚，平均(7.9±3.9)枚;技术成熟后的后20 例切除淋巴结数量每侧4 ～18 枚，平均(8.5±3.9)枚(图8～图9)。23 例中7 例术后病理报告淋巴结阳性(图8)，予以补充放化疗。2011 年4 月第一例患者两侧腹股沟均切除4 枚淋巴结，其中1 枚阳性，予以补充放化疗，治疗后一直无瘤生存，随访至今。其他患者一直随访，均存活。

23 例患者中22 例腹股沟区创面正常Ⅰ期愈合(图3)，愈合后腹股沟区皮肤整体稍有凹陷，但皮面平坦，皮色正常;三切口均为小疤痕，部分伴有浅的色素沉着，其中用可吸收线内缝的切口疤痕小，前期用丝线间断外缝的切口疤痕稍大。1 例合并糖尿病的患者，术后1 个月出现腹股沟手术区皮肤溃烂，后转入外院治疗糖尿病并经整形科植皮后愈合。

3 讨 论

3.1 三切口侧入法腔镜腹股沟淋巴结清扫术的手术方式腹股沟区三切口侧入法的确定由腹股沟区内外三切口演变而来，2011 年4 月我们创立此手术时的第一例第一侧腹股沟淋巴结清扫术采用的是外侧两切口(腔镜与一种手术器械)、内侧1 切口(手术器械)的方法，手术器械需要两位医生对向操作，内侧切口置入器械的操作又受到了患者另一下肢的影响，手术不易施行。第二侧我们即改为外侧的三切口法，两把手术器械由术者自己操作，腔镜由同侧头端的一位助手扶持，既顺手又便于操作，操作中由于手术器械、腔镜同为由腹股沟区的外侧向腹股沟腔内置入，三者为同一方向，且术者可坐在患者侧边施术，手术操作非常方便，由此确定了腹股沟区上外侧方三切口法［2］(图3 ～图5)。

应用三切口侧入法，穿刺套管针应选择管外有螺旋横纹的套管，以减少套管的脱落机会，必要时可用丝线缝合固定于穿刺孔皮肤处，使之不易脱落。对于有较大淋巴结者可重新穿刺10 mm Trocar 或术毕时扩大切口取出，切不可切碎淋巴结取出，以防止转移灶的脱落与种植。患者的手术体位需要采用下肢稍向外的腹股沟区平直截石位，腹股沟区保持平坦，利于手术的施行，下肢稍向外利于外阴病灶的切除，而无需重新消毒、铺巾。其创面愈合显著优于常规大切口的腹股沟淋巴结清扫术(图3)，与我们以前的手术相比［1］，传统手术方法腹股沟创面的延期愈合率可达62.5%，而腔镜手术目前仅1 例合并糖尿病者延期愈合，新式手术显著提高了腹股沟创面的Ⅰ期愈合率及患者的生活质量，同时也显著缩短了患者的住院时间。术后的观察与处理尤应注意引流管的畅通及负压的维持、腹股沟区的外部压迫，以保证腹股沟皮肤与阔筋膜的紧贴，因手术造成的腹股沟区皮下空腔极易造成淋巴液的潴留。只有使皮肤、阔筋膜始终处于紧密贴合状态，才可使之尽快愈合。由第一孔置入腔镜，第二、第三孔置入手术钳与超声刀，可方便地摆动镜体、器械进行操作;切断残留的脂肪间隔后可很好地暴露阔筋膜，在皮肤与阔筋膜间的气腔中，可较容易地切除腹股沟浅层淋巴结，并可分离出腹股沟区的大隐静脉、股外侧浅静脉、旋髂浅静脉、腹壁浅静脉;提起大隐静脉入口处内侧残留的脂肪组织，可暴露股淋巴结，予以切除。

与常规手术相比，三切口侧入法腔镜腹股沟淋巴结清扫术创面愈合后仅有三个小切口的小疤痕，内裤即可遮挡，腹股沟区皮肤平坦无皱折，小切口的疤痕无凹陷，达到了很好的美容效果(图3)。

3.2 三切口侧入法腔镜腹股沟淋巴结清扫术的手术效果经典解剖学中认为腹股沟淋巴结数量为4～25 枚，平均8 枚。有作者总结近年腔镜腹股沟淋巴结切除术切除淋巴结的中位数为7 ～16 枚［4］。近年，国内外报道的不同手术方式的腔镜腹股沟淋巴结清扫术，手术病例数≥10 例的报道中其切除的淋巴结数量分别为平均5.8 枚(3 ～13 枚)［5］、7.4枚［6］、(8.5±1.6)枚(4 ～18 枚)［3］、(9.5±1.6)枚［7］、7.1 枚(4 ～13 枚)［8］、9 枚(5 ～27 枚)［9］等，我们在原有的基础上应用成熟的三切口侧入法为外阴癌患者每侧腹股沟切除的淋巴结数量为4 ～18 枚，每侧平均(8.5±3.9)枚。显示我们切除的淋巴结数量符合手术要求，并与其他术者的报道相似。

我们认为三切口侧入法腔镜腹股沟淋巴结清扫术是安全新式的腔镜腹股沟淋巴结切除术，手术切除的淋巴结数量完全达到了腹股沟淋巴结清扫术的要求，同时显著提高了腹股沟创面的Ⅰ期愈合率及术后患者的生活质量，并兼具美容效果，值得临床开展应用。

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