腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术的术后疼痛分析

汤建康，王维佳，张仕运，刘 雯，张海峰，陈东峰

(1.潍坊医学院，山东 潍坊，261000;2.临沂市人民医院;3.德州市人民医院)

腹股沟疝是普通外科最常见的疾病之一，手术为主要的治疗方式。长期以来，不论开放手术抑或微创手术，部分临床医师过于重视降低手术复发率并将其作为评判手术效果的重要指标，而轻视了患者改善生活质量的要求。作为评价患者术后手术效果的主要指标，术后有无疼痛及疼痛情况的变化正越来越引起临床医师的注意。本研究选择2009 年5 月至2015 年2 月我科开展的1 036 例腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术(transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP)，现就其诊治及术后发生疼痛的相关资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾分析2009 年5 月至2015 年2 月1 036例TAPP 患者的临床资料。其中男806 例，女230 例;平均(41.3+21.0)岁。腹股沟斜疝865 例，直疝86 例，股疝50例，单侧复合疝(直疝合并斜疝)35 例。双侧腹股沟疝165例。

1.2 手术方法均采用聚丙烯单丝编制大网孔10 cm×15 cm修补平片，具有良好组织相容性及抗感染能力。手术方法参考中华医学会外科分会疝和腹壁外科学组成人腹股沟疝诊疗指南(以下称指南)操作。35 ～50 岁616 例，大于50 岁420 例;按照手术熟练程度，初期手术417 例，中后期手术619 例;应用钉枪钉合补片658 例，其中应用U 形钉固定598 例，螺旋钉固定60 例，免钉合378 例。

1.3 随访采用电话随访、门诊随访及查阅病历相结合的方法完成调查，平均随访(29.6±14.0)个月。随访内容主要包括复发、疼痛及疼痛部位、强度。根据世界卫生组织(WHO)确定的标准，将疼痛程度划分为5 个级别，按照疼痛分级对应为相应分值［1］，其中0 度(1 分):不痛;1 度(2 分):轻度痛，为间歇痛，不用药可入睡;2 度(3 分):中度痛，为持续痛，影响休息，需用止痛药才能入睡;3 度(4 分):重度痛，为持续痛，用药不能缓解疼痛和入睡;4 度(5 分):严重痛，为持续剧痛伴血压脉搏等变化。本研究根据上述标准进行分级。

1.4 统计学处理数据分析均通过SPSS 13.0 软件进行。采用χ2检验，α 设定为0.05。

2 结 果

本组病例术后发生不同程度疼痛89 例，疼痛发生率8.6%。其中男81 例，女8 例。术后1 周内疼痛22 例，术后1 个月至半年59 例，8 例疼痛持续1年以上。89 例中1 度疼痛35 例，未做特殊处理，1个月内疼痛消失;2 度疼痛39 例，经治疗后35 例疼痛消失，4 例疼痛减为1 度;3 度以上疼痛15 例，治疗后12 例疼痛消失，2 例经治疗后疼痛减为1 度，1例合并血清肿并复发再次手术治疗。疼痛部位:腹股沟区及阴囊区疼痛51 例，其中合并血清肿5 例;耻骨结节区疼痛17 例，腹直肌区疼痛16 例，术区腰部疼痛5 例。

比较不同年龄段患者TAPP 术后疼痛情况，本研究中35 ～50 岁的患者术后出现疼痛50 例，疼痛率8.12%，大于50 岁的患者术后出现疼痛39 例，疼痛率9.29%，两者相比差异无统计学意义(P＞0.05)。比较不同手术时期TAPP 术后疼痛情况发现，初期手术后出现疼痛56 例，疼痛率13.43%;中后期手术后出现疼痛33 例，疼痛率5.33%。初期手术组疼痛率明显高于中后期手术组(P＜0.05)，差异有统计学意义。比较应用钉枪钉合补片与否术后疼痛情况，发现应用钉枪术后出现疼痛71 例，疼痛率10.79%;免钉合组术后出现疼痛18 例，疼痛率4.76%，应用钉枪组疼痛率明显高于免钉合组(P ＜0.01)，差异有统计学意义。比较U形钉与螺旋钉固定术后疼痛情况发现，U 形钉固定598 例，术后出现疼痛61 例，疼痛率10.20%;螺旋钉固定60 例，术后出现疼痛10 例，疼痛率16.67%;两者差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 患者术后疼痛相关因素分析

3 讨 论

TAPP 是目前微创治疗腹股沟疝应用最广泛的术式［2］。McCormack 等［3-4］报道，与开放无张力修补术相比，TAPP 可明显改善患者术后慢性疼痛的发生率。与前入路开放手术相比，TAPP 具有独立的后入路手术路径、神经分布及相应的材料器械，由此术后产生疼痛的机制也与开放手术不同。

3.1 神经因素

3.1.1 生殖股神经损伤 毋容置疑，规范的TAPP术中几乎都能避开疼痛三角，患者发生术后疼痛可能与生殖股神经生殖支在腹股沟管深环或其内侧穿越腹股沟管后壁的腹横筋膜，上方的精索与下方的腹股沟韧带反转的边缘横行穿过腹股沟管时存在分支或变异有关［5］。游离疝囊剥离精索外筋膜(或子宫圆韧带附着筋膜)时可能造成此神经的损伤。术后阴囊区及会阴部的疼痛多与此神经的损伤或血清肿刺激压迫此神经有关［6］。此区域是TAPP 操作的中心位置，因此发生在此区域的术后疼痛也较多。本研究中，此部位术后疼痛51 例，占总例数的57.3%。

3.1.2 股外侧皮神经损伤 股外侧皮神经自腰大肌外侧穿出分布至髂前上棘的过程中存在变异，其与腹股沟深环的距离不固定。术中游离腹膜前间隙过深时，因其走行变异而损伤，导致术后相应区域疼痛。

3.2 手术相关因素与开放手术相比，TAPP 开展初期存在难度大、学习曲线长等特点，加之对于术野解剖路径不熟悉，术后出现并发症的几率相对较大。随着手术的熟练，相应并发症逐渐减少，术后疼痛的发生率也逐渐降低，我们的研究亦证实了这一点。

3.3 补片因素补片植入机体后局部产生的炎症反应会诱导炎症介质的释放，导致感觉神经疼痛阈值下降而产生疼痛反应，选择单丝大网孔补片可减少此反应，降低局部瘢痕收缩几率及疼痛的发生率［7］。补片移位、扭曲折叠因体位变化牵扯固定区等因素也是造成术后疼痛的原因。

3.4 钉合因素本研究中，钉合补片组与免钉合组相比，差异有统计学意义，提示在钉合补片的关键部位如耻骨结节区，因骨膜富含神经纤维会导致钉合后疼痛。腹直肌区域存在神经走行变异，钉合后会造成相应术区疼痛。应用U 形钉与螺旋钉患者术后发生疼痛的比例差异无统计学意义，考虑因应用螺旋钉组例数太少所致，螺旋钉穿入组织较U 形钉深，对组织的损伤相对较重。此外，本研究中，不同年龄患者行TAPP 术后疼痛差异无统计学意义。对于手术的恐惧等也会降低疼痛的阈值。

减少或避免TAPP 术后疼痛的根本方法在于手术的标准化。严格按照指南操作，在保证手术效果的前提下，最大限度地减少组织损伤。(1)术中操作尽量轻柔，避免不必要的出血或组织损伤，减少术后发生血清肿的几率。(2)游离Bogros、Retzius 间隙时必须在腹膜与腹横筋膜深层间分离，避免分离过深而伤及深面的神经分支。游离空间应充分并保证精索腹壁化，在腹膜切开线上缘进行必要的游离，如此使补片能充分展开避免折叠;(3)尽量避免补片的钉枪固定。内环口大于4 cm 时，可适当采取缝合内环口、胶水固定等方式［8］代替钉枪钉合固定，以降低术后疼痛的发生率。

对于术后疼痛的患者，必要的心理安慰、合适的治疗方式是治疗的关键。对于疼痛较轻者，采取疼痛区域局部理疗、热敷，均可减轻或制止疼痛。对于因血清肿而导致的疼痛可予以穿刺抽吸，疼痛多能缓解。对于疼痛较重者同时配合适当的药物治疗，如口服非甾体类止痛药等。基于与开放手术解剖结构不同的特点，局部神经封闭尚未证实对TAPP 术后疼痛患者有效，本组也缺乏相关的资料，有待于进一步研究。

［1］ 陈卫民，梁盛佳.腹股沟疝Lichtenstein 式无张力修补术后局部疼痛分析［J］.中华全科医学，2009，7(5):476-477.

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