LigaSure 与双极电刀在腹腔镜巨大子宫切除术中的联合应用*

李卫民，王 芳，王艳明，尉艳芹，高凤霞，张晓颖，刘理达(首都医科大学平谷教学医院，北京，101200)

腹腔镜全子宫切除术是在腹腔镜下切除子宫，经阴道取出标本，镜下缝合阴道残端［1］。随着腹腔镜设备的不断改进，腹腔镜手术止血方法与切割方式也更加完备，结合术者的临床经验，巨大子宫切除术已不再是腹腔镜手术的禁忌［2］。临床上多采用具有止血与切割功能的高频电刀行腹腔镜巨大子宫切除术，包括单极电刀、双极电刀与三极电刀［3］。我们采用LigaSure 与双极电刀联合行腹腔镜巨大子宫切除术，并与单纯使用双极电刀的手术技巧与安全性进行对比。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2008 年1 月至2013 年12 月我院收治的168 例子宫肌瘤患者为研究对象，患者均自愿参加本研究并签署知情书。A 组患者采用LigaSure 联合双极电刀行腹腔镜巨大子宫切除术，B 组患者单纯使用双极电刀，两组患者一般资料差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

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1.2 手术方法

1.2.1 设备与器械 腹腔镜(日本Olympus 腹腔镜系统);单双极电凝钳与杯状举宫器(杭州市桐庐医达器械设备有限公司);结扎速血管闭合系统(LigaSure)(美国威利公司)。

1.2.2 A 组 全身麻醉后患者取膀胱截石位，使用酒精、碘酒对腹部进行常规消毒，同时对外阴、阴道与宫颈进行络合碘消毒。铺置消毒巾后于脐上约3 横指正中线处横向切开1 cm 皮肤，建立气腹后于脐孔上方穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，在腹腔镜监视下于右下腹麦氏点无血管区穿刺5 mm Trocar，左下腹髂前上棘内侧2 cm、脐旁左侧8 cm 无血管区穿刺10 mm Trocar。经过阴道暴露宫颈，放置杯状举宫器。探查盆腹腔，放置手术器械。LigaSure 距子宫体约10 mm处分别钳夹与凝切双侧圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部、阔韧带。使用LigaSure 切开膀胱腹膜并反向折叠，下推膀胱，分离宫旁组织后暴露双侧子宫血管，使用LigaSure 电凝并切断子宫血管，再使用双极电刀电凝切割后的残端组织，直至子宫变为暗紫色，使用杯状举宫器上举，显露阴道穹隆顶端，沿阴道前穹隆用单极电钩环形切开阴道穹隆，完整切除子宫。随后使用阴道拉钩、手术刀、双抓钳进行子宫粉碎术。在腹腔镜下使用1-0 可吸收薇乔线对阴道残端两侧角进行连续缝合。最后关闭腹膜。

1.2.3 B 组 手术方法同A 组，但术中LigaSure 处理部分使用双极电刀止血，单极电频电刀切断。

1.3 观察指标 对比两组患者中转开腹、手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间、术后并发症发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0 软件进行统计学分析。两组患者中转开腹情况、并发症发生率的比较采用χ2检验，两组手术时间、术后排气时间、术中出血量、术后住院时间的比较采用t 检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

A 组患者中转开腹率为3.6%，与B 组相比差异无统计学意义(P ＞0.05);A 组手术时间、术中出血量均少于B 组，差异有统计学意义(P ＜0.05);两组患者术后排气时间、术后住院时间差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。A 组1 例子宫腺肌病患者，术后1 周内出现左侧输卵管轻度扩张、左侧肾轻度积水，经两周抗炎治疗后好转出院;B 组术后未出现严重并发症，两组并发症发生率差异无统计学意义(P ＞0.05)。

表2 两组患者手术指标的比较(¯±s)

表2 两组患者手术指标的比较(¯±s)

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3 讨 论

腹腔镜手术对患者造成的创伤较小且术后康复较快，手术瘢痕较小，术后住院时间较短，因此腹腔镜手术是目前妇科手术的主要方式。在常见的妇科腹腔镜手术中腹腔镜全子宫切除是操作最复杂、难度最高的手术，其中最关键的步骤为子宫血管的处理［4］。子宫大小超过12 孕周时，子宫体占据了很大的盆腔手术操作空间，此时输尿管、子宫峡部的距离变小，对子宫峡部的子宫动脉处理难度较大，因此在腹腔镜下对子宫动脉进行凝固切断处理可能会损伤膀胱、输尿管［5］。LigaSure 可闭合子宫动脉血管、静脉血管、韧带，具有较好的止血效果，术野也较清晰［6］。因此本文采用LigaSure 与双极电刀行腹腔镜巨大子宫切除术，并与单纯使用双极电刀切除术进行了对比。

临床采用的电外科手术的特点主要为使用高频电流导致组织失活，切开创面微血管与局部病变时阻止供血血管出血，但使用过程中应尽量避免高频电流导致的热量对周围组织造成不必要的损伤。尤其处理子宫血管时，充分下推膀胱，暴露子宫动静脉，使用分离钳于杯状举宫器上缘处首先夹持子宫血管，再使用双极电刀或LigaSure 在分离钳的上方电凝子宫血管后切断。此种操作方法，下方的分离钳阻断了热量向输尿管传导，避免输尿管热损伤的发生，增加了手术的安全性。因此采用高频双极电刀时，电流导致组织发生蛋白凝固、脱水、弹力纤维收缩时应立即停止电凝，以尽量减少热传导。LigaSure 属于智能双极系统，判断组织的凝固程度后自动停止工作，无需人为干预，手术更加安全可靠。

临床实践中我们发现，使用双极电刀施术首先需准确夹持电凝或切割的组织，且组织凝固后不能直接切断，需要更换组织剪后剪断凝固部位，因而术中操作较LigaSure 麻烦，延长了手术时间。使用LigaSure 闭合子宫静脉血管、动脉血管、韧带时，具有较好的止血效果，且手术视野较清晰，使用LigaSure可同时完成电凝与切割，并且其操作系统可自动判断钳夹组织的凝固程度，做出相应提示。当组织凝固完全时，主机会自动停止工作，因而采用这种模式能安全闭合7 mm 范围内的韧带、血管、组织束，具有较好的止血功能，且操作时间较短［7］。双极电刀是通过双极钳两端的血管进行脱水处理达到凝固、止血的效果，虽然大大减轻了组织的副损伤，但使用时需要根据术者的主观判断组织是否完全凝固，可能发生血管闭合不全、子宫动脉凝固不彻底等现象，进而造成出血，同时部分患者也会因过度凝固而碳化，对手术视野造成影响，延长止血时间［8］。本文研究结果显示，A 组手术时间、术中出血量均低于B组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。这是由于LigaSure 与双极电刀处理卵巢固有韧带、输卵管、圆韧带时，具有较大的组织凝固范围，同时切割与组织凝固是同一步骤，适于巨大子宫切除术。

术中下推膀胱的处理能较好地避免小血管损伤出血，同时上举杯状举宫器可减少膀胱损伤的发生。术中使用举宫器顶起阴道穹隆，扩大了手术视野，避免对周围血管造成不必要的损伤［9］。临床实践中我们发现虽然腹腔镜手术安全性较高，操作方便，创伤较小，但这是具有较强专业性、技术性的手术，同时由于仪器本身具有一定的局限性，电刀具有一定的危险性，可能导致组织损坏、烫伤、起火等，因此要求术者熟悉手术器材的性能、可能产生的危害与具体的预防措施。因此术中也存在一定风险，术者需具有丰富的经验，能较熟练地操作腹腔镜及其相关器材，提高手术的安全性，缩短手术时间，避免造成不必要的损伤［10］。

综上所述，采用LigaSure 与双极电刀施术，手术时间较短，术中出血量较少，且临床疗效与单纯使用双极电刀相比无显著差异，可促进腹腔镜巨大子宫切除术的普及与推广。

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