警惕肺炎喘嗽规范化治疗走向废医存药

★ 李烨 胡琼 邵慧 (上海市嘉定中医医院儿科 上海201800)

肺炎喘嗽是儿科常见病、多发病，四季均可发生。小儿肺炎喘嗽中医诊疗指南［1］于2008年推出，为小儿肺炎喘嗽的诊断、治疗提供了中医标准化处理策略与方法。但是，随着指南的实施，肺炎喘嗽临床规范化越来越体现出过于注重病理产物而忽视病机病因的倾向，对临床医生的束缚越来越大，对疾病的变化发展的指导作用越发不足。规范化治疗方案、选用的方剂甚至对一部分患儿的症情缺乏很好的指导和疗效，在一些情况下反而无方可用，无法可依。

首先，指南过于理论化。指南提出6个常证标准:(1)风寒闭肺证;(2)风热闭肺证;(3)痰热闭肺证;(4)毒热闭肺证;(5)阴虚肺热证;(6)肺脾气虚证;两个变证①邪陷厥阴证;②心阳虚衰证。虽然提出6个常证，2个变证，由于医疗条件的变迁，临床已很少运用中医治疗邪陷厥阴证、心阳虚衰证。而在指南推出之前，汪受传等［2］、王雪峰等［3］进行多中心的临床研究，认为风热闭肺证、痰热闭肺证是儿童肺炎的主要证型。指南因此提出开肺化痰、止咳平喘为主法，核心方剂为麻杏石甘汤加减。在指南之后的文献统计中［4］，也认为肺炎喘嗽用药组方明显核心化，以清热、平喘类药物为要，尤以麻杏石甘汤、银翘散为主;中医证候分布以实证为主。因此，实际临床中，形成治疗小儿肺炎喘嗽，非麻黄不能止咳，非石膏不能退热的局面，风热闭肺与痰热闭肺成为事实标准，而其他标准仅仅变成一种理论存在，如此以往，一种新的废医存药，最终医药俱废的局面就会形成。

其次，指南的理论对中医学的继承也并不全面。中医学典籍对肺炎喘嗽的认识，散在见于肺风、肺痹、上气、喘鸣、肺胀、肺家炎、马脾风、咳嗽、肺风痰喘、火热喘急、风温肺热等证的范畴。从这些认识中可以得到以下结论，(1)肺炎喘嗽是肺系疾病，《素问·咳论》曰:“肺咳之状，咳而喘息音”，《素问·至真要大论》云:“诸气愤郁，皆属于肺”，《灵枢经·五阅五使篇》曰:“故肺病者，喘息鼻张”等;《素问·痹论》“淫气喘急，痹聚在肺”。(2)外感是病因之一，张景岳说:“六气皆令人咳，风寒为主。”《婴童类萃·喘论》“有风寒暑湿，邪气相干，皆能为喘”之论。(3)属于温病范畴，《素问·通评虚实论》有:“乳子中风热，喘鸣肩息”。《临证指南医案》:“温邪上受，首先犯肺”。(4)也有归属伤寒之列，《诸病源候论·小儿杂病诸候》云:“嗽者，由风寒伤于肺也。”《幼科金针·肺风疾喘》曰:“小儿感冒风寒，入于肺经遂发痰喘”。(5)内因也可致病。《幼幼集成·咳嗽证治》说:“在小儿由…乳食不慎而致病者，尤多矣。”《婴童百问·喘急》说:“有因食成酸伤肺气，发虚痰作喘者;有食热物毒物，冒触三焦，肺肝气逆作喘者。”第三，无论什么疾病，中医都是通过辨证论治来实现理法方药的。肺炎喘嗽病灶在肺，其证可由表及里，《章次公医案》谓:“咳呛频而痰不爽，风袭于肺，清肃失司，进一步肺将炎矣”。由表及里的过程是一个变化的过程，变化就需要辩证，证不同治就不同，因此一味强调宣肺化痰则等于放弃了病的变化，也就丧失了中医辩证的根本特色。由此往往会在痰、瘀未成之前不能提出确切的治疗法则，丧失宝贵的治疗时机，或过早的祛痰化瘀，发生药过病所的局面。或者在有痰、瘀时一味攻瘀逐痰而伤及他脏，以致此病已，他病起。甚至会因为过早运用寒凉造成病邪内陷，而延长病程。因此过分依靠标准指南进行中医规范化治疗肺炎喘嗽，常常出现见痰治痰、见瘀化瘀这种类似西医的对症处理方法，在规范中抹杀了中医的辨证论治，当无痰无瘀时就会茫然无措。

仅仅病因辨证就很难用几条标准来描述，在外因所致的肺炎喘嗽中，凡外因就要分析风火暑湿燥寒，就不能模糊六淫的界限，不仅如此，还要透彻了解六淫的区别与联系。肺炎喘嗽属于温病的一种，凡治温热病就要掌握存津液的一般法则;也要掌握温病的特殊性，如热积为火，火散为热。热属气分，虚而无形，治热辛凉清轻散热;火属血分，实而有物，多附着痰、或瘀、或滞，治火当清火同时去其附着之物，不如此，效不能捷。还要注意各种温病的季节性，如暑可夹湿，湿未必兼暑，治暑温先用辛凉，次用甘寒，终用甘酸;治湿温当解肌微汗或分三焦论治;因此，只注重风热、痰热，就会抹煞了六淫，不区分风温、暑温、暑湿、湿温、温燥、凉燥、冬温、火毒，又如何建立治则治法?中医治疗温病绝非是一方、一法、一药。因此，规范只用麻杏石甘汤、银翘散或沙参麦冬汤加减有些画地为牢。

对于内因，有些儿童本是阴虚、气虚体质，并非咳久、喘久才会出现肺脾气虚，阴虚肺热，这些情况下麻杏石甘汤、银翘散发散解表易犯虚虚之戒，疗效不如玉屏风，加减葳蕤汤，参苏理肺丸等。因此如果依指南按图索骥，很容易丧失治疗良机，或人为造成病势缠绵。并且，内因也并非仅仅肺脾气虚，阴虚肺热两种。食积也可发热喘咳，气液两伤也能久咳不愈，肝火犯肺、中阳下陷、气虚血弱都可干咳无痰。现代研究认为儿童的体质发生了一定程度的变异，具有形盛体实、郁火内生、湿热蕴积等特征［5］，此时，麻杏石甘汤、银翘散不如千金苇茎汤、三仁汤、双解散、凉膈散等，而薛生白之《湿热论》对此的论述更为详尽，所列方、法更能效如桴鼓。

最后，当前实际工作中，尤其是住院患儿，西医诊断处于定性地位，当打上肺炎诊断，就会等同于肺炎喘嗽，于是只能从头到尾的麻杏石甘汤加减，标准的执行中无法也不可能体现辨证论治的过程。实际上，以麻杏石甘汤为主方的中药汤剂或中成药治疗病毒性肺炎患儿过程中，临床总有效率与病毒唑无异。仅在减短住院时间方面具有一定优势;在缓解发热、平喘、肺部啰音吸收及胸片片影吸收其他方面疗效不显著［6］。

综上所述，中医治疗肺炎喘嗽的规范化研究还有很多要探讨的问题，仅仅用6个标准，2、3个药方来规范治疗肺炎喘嗽，会使得中医的生存空间人为缩小，对中医的疗效不利，也就对中医的发展不利。会导致中医逐渐丧失辨证论治、理法方药这些法宝，是废医存药的新表现。究竟如何做才既能使治疗方案有最大程度的覆盖性，又不会丧失中医的整体观、个体化，都有待商榷。

［1］汪受传，赵霞，韩新民，等．小儿肺炎喘嗽中医诊疗指南［J］．中医儿科杂志，2008，4(3):1－3．

［2］汪受传，韩新民，任现志，等．小儿病毒性肺炎480例中医证候研究［J］．南京中医药大学学报，2007，23(1):14－19．

［3］王雪峰，董丹，虞坚尔，等．儿童肺炎常见病原学分析及中医证候演变规律的多中心随机双盲安慰剂对照试验研究［J］．中医循证儿科杂志，2006，1(3):173－176．

［4］焦珞珈，王孟清．小儿肺炎喘嗽证候分布及用药规律文献研究［J］．中国中西医结合儿科学，2010(10)．398－399．

［5］鲁明源．现代生活方式与人类体质演化［J］．山东中医药大学学报，2002，26(l):48．

［6］王子，王雪峰，魏巍，等．经方麻杏石甘汤干预小儿病毒性肺炎的Me t a分析［C］．第28次全国中医儿科学术大会暨2011年名老中医治疗(儿科)疑难病临床经验高级专修班学术论文汇编:430－433．