以小陷胸汤论痰饮治疗法则“通其气，去其形”

2015-04-16陈凤彩刘杨郑曙光贵阳中医学院贵阳550002

江西中医药 2015年9期

★ 陈凤彩刘杨郑曙光 (贵阳中医学院贵阳550002)

人体当中正常津液停则为水，聚则为痰饮，治疗痰饮原则应该遵循散雾霾消阴翳，还人体原有之清净，换言之，要“通其气，去其形”。

1 痰饮治则“通其气，去其形”之渊源

古典医籍《素问·奇病论》［1－2］所云:“治之以兰，除陈气也。”此之陈气，当理解为有形之物。《素问·汤液醪醴论》亦论述“去宛陈莝，微动四极……开鬼门，洁净府……五阳已布，疏涤五藏……”。所谓“去宛陈莝”，即去其形也。所谓“五阳已布”，即通五脏之气也。可见，早在上古之时，老祖宗就已经明示后代治病当去其陈腐，通其五脏之阳。其实，去其陈腐也就是去其形，通五脏之阳也就是通其气。

2 仲景痰饮治则“温药和之”之解

张仲景在《金匮要略》［3］中将痰饮分而为四:痰饮，溢饮，悬饮，支饮。仲景提出的“温药和之”四字，前者言治疗用药，后者言治疗法则，是痰饮病的基本法则。前为方后为法，历代医家对仲景此治疗痰饮基本治则，亦众说纷纭。

近现代名医岳美中老师论曰:“仲景云:病痰饮者，当以温药和之。但事实上温药和之，只适用于脾肾阳虚，水停肠胃之痰饮，并非治一切痰饮的原则”。而所为之“温药”，作者认为不能局限性地认为是温补之药，并认为此法只适用于脾肾阳虚所致水停肠胃之痰饮。而仲景所云“温药和之”四字，作者认为则深有其义。温，乃振奋阳气、开发腠理、通行水道之义。和，指温之不宜太过，应以“和”为原则，达到阴平阳秘，而不仅仅只是温补的意思，还包含着行、消、开、导。行者，行其气;消者，消其形;开者，开鬼门;导者，导邪从净府出。总而言之，就是为其有形之邪寻找出路，从人体当中驱逐出去，从而使人体之气之通行扫除障碍。尤在泾《金匮翼》［4］痰饮统论中曾提到:“故知饮之为病，在人最多。善治者，以宣通其气脉为先，则饮无所凝滞。所以治痰饮者，当以温药和之;盖人之气血，得温则宣流也。及结而成坚癖，则兼以消痰破饮之剂攻之”。故尤在径治疗痰饮之法则一言以蔽之亦是消其痰饮，宣通其气。因此，作者以为，痰饮的治疗大法应为:“通其气，去其形”。

3 小陷胸汤应用论“通其气，去其形”

津停则为水，水聚则为饮。因此，痰饮实质上是无形之气化为有形之水，停聚在人体的四肢百骸以及五脏六腑。在治疗痰饮上，应该“通其气，去其形”，此以结胸证为例论之。

3．1 结胸之病机结胸证为实结，若热与痰互结则为热实结胸;若寒与痰互结则为寒实结胸。胃阳素盛者感受寒热之邪，若内陷之，则从热化。胃阳不盛者则从寒化。此即《伤寒论》“病发于阳……热入因作结胸”也。

3．2 结胸之病因结胸之病因林林种种，若情志不舒，肝气郁结后横逆犯胃，胃失和降致呃逆，胃脘胀满;气滞则水气不化，经久化热成痰，痰热互结，阻于心下胃脘则疼痛，则形成结胸证。

若痰热为病结于胸隔之间，可致气升降失权，症见胸隔满闷，胃院痛按之则痛;设若痰热流窜于肝胆，致肝失疏泄，痰火内聚，滞于脉络，而见胁痛、胆胀。此皆为痰热为患也。而胁肋胀满，为肝气不疏泄，治疗当针对其根本原因，以祛除有形实邪为治则，切不可单一用疏肝理气之法。因此，在治疗之时当气与形并治。

3．3 小陷胸汤小陷胸汤乃张仲景《伤寒论·辩太阳病脉证并治》［5］方，原文为“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。"按之则痛，可知其为实证。脉象浮为在外，滑为有痰有热，虽痰热交杂在里，但欲从胸中旋转而出，由胸膈而出于肌腠。陷胸者，陷下结于胸院之邪也。正如成无己所说:“结胸为高邪，陷下以平之，故治结胸曰陷胸汤。

其组成仅瓜蒌实、黄连、半夏3味药，用以治疗失治误治后痰热互结于心下之小结胸证。

小陷胸汤:黄连，半夏，瓜蒌实

张志聪［6］对半夏的论述:“半夏生当夏半，白色味辛，察阳明燥金之气化。主治伤寒寒热者，辛以散之也。阳明胃络上通于心，胃络不通于心，则心下坚。胸者，肺之部，阳明金气上合于肺……半夏色白属金，主宣达阳明之气，故皆治之。”阳明者，为足阳明胃经与手阳明大肠经二经是也。肺与大肠相表里，孙思邈注《华佗神方》日:“肺与大肠相表里，肺疾则大肠之力不足，故便不畅，或便后失力。上无感，下不应也。若大肠过疾，则肺之鼓动力受阻，故气常不舒，或增咳嗽。干不强，枝亦弱也。既大肠与肺相为表里，又胸者为肺之部，故阳明之气从大肠一直上通于肺。故半夏之察阳明燥金之气化，自可辛散从大肠一直到肺之寒热结，达阳明之气而解胸。

张志聪对黄连的论述:“肠澼者，火热内乘于阴。夫热淫于内，薄为肠澼，此热伤阴分也。腹痛下痢者，风寒暑湿之邪伤其经脉，不能从肌腠而外出，则下行肠胃，致有肠痛下痢之证。黄连泻火热而养阴，故治肠澼腹痛下痢。”阳明胃络上通于心，胃络不通于心，则心火不能向下普照大地，故而结于心下与水气互结。黄连善于导心火下行，使之不与水气夹杂，从二肠中排泄而出。

瓜蒌实:谓降在上之火热下泄，治烦满大热，此实之功能。栝萎实清络脉之邪，从上而下。

宋《太平圣惠方》将“小”字诠释为小陷胸汤“功虽不峻，亦能突围而入”。盖胸中为太阳之里，阳明之表，其窒塞先因气之不通，而化成热;再因痰所致，必令气通痰去而窒塞自通矣。太阳膀胱寒水之气不行于肌表，而内结在胸胁，则无形之寒水之气，遂结为有形之水矣。经阳明燥金之气燥化，逐渐化热成结。心下与胸中为阳明之所主，胃络上通于心。因此，小结胸病，正在心下，即鸠尾的位置。

4 “通其气，去其形”方药之配伍

《伤寒论》云:“……但结胸无大热者，此为水结在胸胁也”。仲景用“水结”二字，画龙点睛地补述了结胸的主要病因——痰。方中黄连清热，半夏驱除痰，瓜萎实开结。

小陷胸汤为清热涤痰之剂，方中味辛之半夏配味苦之黄连，为张仲景辛开苦降常用药对，辛开苦降以调畅气机。瓜萎实为行气之品，又有通腑泄浊之效。

现代人认为用药配伍中，符合君臣佐使就是应该按照君臣佐使来排列药物的剂量大小。其实并不然，君臣佐使出处《神农本草经》［7］:“上药一百二十种为君，主养命;中药一百二十种为臣，主养性;下药一百二十种为佐使，主治病;用药须合君臣佐使。”《素问·至真要大论》说:“主药之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”

君臣佐使，不一定是指方中具体的药味以及其用量大小，而是理法方药的结构的一种描述，是一种格局，“方之有解，始于成无己”，成无己之前，《神农本草经》就已提出君臣佐使，直到宋代以前，都不对方子解具体的君臣佐使药味，因为君臣佐使只是方子结构，而不是对应具体药味。

君臣佐使必然与症状配合，在辨证之时，必然要判断此结胸证痰与热之孰轻孰重。小陷胸汤原方:黄连一两，半夏半升，瓜萎实大者一枚，但并不能断定黄连为君，半夏为臣，瓜蒌为佐使药。又如当归补血汤中，当归虽然为君药，但其用量并不是最大的。而是黄芪为最大的用量，因为血生起来后当以气运。因方主要目的是为了补血，因此名曰当归补血汤，而不是黄芪补血汤。