从络病学角度探讨中医对特发性肺纤维化认识

2015-04-16张雪婷郑心

福建中医药 2015年4期

关键词：肺络病学阻络

张雪婷，郑心

（1.山东中医药大学，山东济南250014；2.山东中医药大学第二附属医院，山东济南250001）

从络病学角度探讨中医对特发性肺纤维化认识

张雪婷1，郑心2

（1.山东中医药大学，山东济南250014；2.山东中医药大学第二附属医院，山东济南250001）

特发性肺纤维化；络病学；络气乏源；络脉痹阻；益气活血化瘀

特发性肺纤维化（IPF）是一组发病原因不明的慢性间质性肺疾病中较为常见的代表性疾病，以肺实质受到不同程度炎症和纤维化损害为特点。目前IPF治疗除肺移植外尚缺乏令人满意的方法，药物治疗虽以抗纤维化为目的，但无法改变或逆转IPF的纤维化病变。本病发病率随着工业化的发展逐年上升，死亡率随年龄增长而增加［1］。祖国医学将其归属为“肺痿”“肺痹”的范畴，近年来随着络病学发展及疾病谱的变化，从络论治逐渐受到医家重视。笔者旨从络病学角度谈谈对IPF的认识，以期对临床有一定的提示意义，现阐述如下：

1 肺络与络脉的生理病理

近年来，许多学者通过对络脉学说的研究，对传统络脉学说内涵有了较深入的认识：络脉为气血津液运行的通路，使循行于经脉中的气血充分运行于全身，从而对整个机体发挥渗灌濡养作用。吴以岭［2］认为络脉可分为两类，即运行经气的无形之气络和运行血液的有形之血络。络脉是经脉的一些细小分支，气血运行的速度较慢，一旦邪气客于络脉则络中气血、津液的运行输布就会受阻，导致瘀血痰浊痹阻于络脉而形成络病。现代医学中肺各级支气管及血管也承载着气血津液运输的功能，故也应该属于络的范畴。通过中西医生理病理与络脉学的对比，可以认为肺主呼吸、主宣发肃降的功能与肺之气络联系密切，肺朝百脉、助心行血的功能与肺之血络较为密切；认为实现肺通气的呼吸道和肺泡与肺之气络相似，实现肺换气的毛细血管网与肺之血络相似，组织换气好比络脉的渗灌濡养作用［3］；IPF患者的咳嗽、咯痰、胸闷是痰浊阻滞肺之气络的表现，而口唇紫绀、杵状指、舌质紫暗、脉滑涩等是肺之血络瘀滞的表现。

2 特发性肺纤维化的命名

在我国古代文献中，没有与IPF完全对应的病名，现在医家多将其归属于肺痹、肺痿等范畴，从病名角度阐述了其病机的虚实两方面。朱良春等［4］认为肺痹是外邪袭肺，宣发肃降失常，影响肺朝百脉的功能，气血运行受阻，致痰瘀阻络，其证属本虚标实。根据《素问·痿论》中记载：“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿辟足也”，其认为五脏气热，肺热叶焦，萎弱不用，则气血不充，络虚不荣，是以本虚标实为主的证候。焦扬等［5］也认为肺之络脉受损，痹阻不通，气络与血络不能相互渗灌，肺络失于濡养而变生诸症。IPF的发生发展中，肺痹与肺痿二者互为因果，痹中有痿（因实致虚），痿中有痹（因虚致实），恶性循环，虚实夹杂。

3 特发性肺纤维化的病机

3.1 肺中络气乏源是IPF发生的内因宗气、肺气为肺中络气之源，具有推动气血运行的作用［4］。《读医随笔·气血精神论》言“宗气者，营卫之所合也，出于肺，积于气海，行于气脉之中，动而以息往来者也。”宗气与呼吸之气相合，走息道而行呼吸，同时还有推动气血运行的作用。宗气由水谷精微化生，依赖于肺脾肾之气的化生.肺脾肾亏虚导致宗气生成不足，呼吸无力，气血运行缓慢；肺气亏虚，通调水道功能失常，痰饮瘀血内生。IPF病位在肺络，内外合邪，因肺中络气乏源，外邪侵袭而致病。

3.2 痰瘀痹阻肺络为IPF发病的关键痰湿瘀血共同形成了痹阻于肺间质的浊邪，为肺络瘀阻的基本病理产物，贯穿于疾病发生发展的整个阶段。肺气虚无力通调水道，津液积聚，痰湿内生;宗气虚则血行无力，易致血瘀。痰浊黏滞容易阻滞气机，络中气血运行受阻，气不行血，肺络血液瘀滞加重。同样肺络瘀滞，气机阻滞，气不化津，津凝成痰而痹阻于肺络，也加重肺气闭阻。正如唐容川在《血证论》中所述“内有瘀血则阻碍气道，不得升降。气壅则水壅，水壅即为痰饮”。痰浊瘀血相互胶结，阻碍肺气宣发肃降、肺司呼吸和主治节的功能，导致气血不充，络虚不荣。其病变过程显现出由经到络、由气至血、由浅入深的变化，虚实变证，病情复杂，缠绵难愈。

从IPF络病病机演变来看，早期以气虚、痰湿为主，中晚期以气滞、痰浊、瘀血为主，这也符合叶天士所言“初为气结在经，久则血伤入络”以及“久病入络”的发病机理。

4 特发性肺纤维化的治疗

《金匮要略》阐述了络病发生的主要病机为络脉瘀阻，活血化瘀通络法和虫蚁搜剔通络法为其首创之法。叶天士认为“络以辛为泄”“以通为治”。笔者在前人的基础上结合从师经验认为：IPF的中医络病学病机是虚实夹杂，气虚则络虚不荣，痰瘀阻络则络脉痹阻，总以络脉阻滞为特点，治疗不仅要活血化瘀通络，还应益气通络。

4.1 益气活血、化痰通络是IPF基本治法肺间质纤维化的病因病机是本虚标实，肺中络气乏源，痰瘀阻络，故治疗应从虚实两端着手。肺气、宗气虚则应补气，气旺则血行；脉络痹阻则活血化痰通络。益气活血、化痰通络应贯穿于治疗始终。导师郑心［6］根据此理论及多年经验创立了间质流膏（黄芪、党参、白术、茯苓、薏苡仁、沙参、川芎、丹参、莪术、水蛭、蜈蚣、黄芩、白花蛇舌草、蒲公英、山慈菇、浙贝母、甘草），以益气扶正为主兼活血化瘀通络，在临床上应用广泛，取得了较好的临床效果及效益。现代研究表明：很多补益肺脾肾及化痰活血的中药可减轻患者咳、痰、喘症状，化“有形之痰”，可增加炎性细胞的凋亡，减少炎性细胞因子如IL-4、IL-5等表达，进而改善气道炎症，化“无形之痰”，并解毒通络［7，8］。《医学真经》云：“通络之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也，虚者助之使通”。

4.2 注重应用虫类药痰瘀阻络作为本病病机的主要矛盾，存在于IPF的各个阶段。常用桃仁、红花、丹参、川芎、三棱、莪术等活血化瘀。但随着病程延长，病势缠绵，久病入络，瘀浊瘀血沉锢于肺络之中，形成典型的肺络病。根据叶天士之“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫奴疏逐”，因此，可应用具有“搜剔络邪”的虫类药如水蛭、蜈蚣等药活血逐瘀通络，松透病根。《本草汇言》谓水蛭有“逐恶血、瘀血之要药也”。《医学衷中参西录》云：蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。”虫类药物的应用可以“搜剔络中混处之邪”，即痰浊瘀血，从而达到“血无凝着，气可宣通”的目的。