12例右胸骨旁第3肋间小切口行三瓣膜手术的临床经验

张致琦 赵 东 朱仕杰 王春生△

(1复旦大学附属中山医院心脏外科 上海 200032; 2上海市心血管病研究所 上海 200032)

12例右胸骨旁第3肋间小切口行三瓣膜手术的临床经验

张致琦1,2赵 东1,2朱仕杰1,2王春生1,2△

(1复旦大学附属中山医院心脏外科 上海 200032;2上海市心血管病研究所 上海 200032)

目的 总结我院经右胸骨旁第3肋间小切口行三瓣膜手术的临床经验。方法 2013年6月至2014年3月12例患者接受手术治疗,其中男性8例,女性4例;年龄35～65岁,平均(48.3±9.1)岁。患者中包括:9例风湿性瓣膜病,累及二尖瓣及主动脉瓣,合并有继发性三尖瓣关闭不全;1例风湿性瓣膜病,累及二尖瓣、主动脉瓣及三尖瓣;2例主动脉瓣退行性病变致继发性二尖瓣、三尖瓣关闭不全。12例患者均在全身麻醉、双腔气管插管、体外循环辅助下手术,术式包括二尖瓣、主动脉瓣及三尖瓣置换术1例,二尖瓣、主动脉瓣置换及三尖瓣成形术9例,主动脉瓣置换、二尖瓣及三尖瓣成形术2例。结果 无围术期死亡,无中转开胸手术,无再次开胸止血。6例患者输血,平均输血量为(408.3±444.4) mL。无主动脉夹层、肾功能不全及感染等并发症。术后随访3～9个月,平均(6.3±2.0)个月,无瓣周漏及严重心血管事件发生。结论 经右胸骨旁第3肋间小切口行微创三瓣膜手术安全有效,可减少手术创伤,增加患者满意度,作为临床治疗的一种选择。

微创手术; 多瓣膜手术; 人工瓣膜置入

微创瓣膜置换术,或称为小切口瓣膜置换术,一直是近年来心脏外科发展的热点。在国内外,经右胸外侧第4肋间小切口的二尖瓣手术都已成为常规[1-2]。主动脉瓣的微创手术也有经胸骨上段[3]或右胸骨旁小切口[4]等多种手术入路。然而微创的多瓣膜手术报道相对较少[5],微创三瓣膜手术国内外均罕有报道。传统观念认为,微创多瓣膜手术会明显增加体外循环时间和阻断时间,增加术后并发症的发生率。微创手术的术野暴露不佳,对术者操作要求高,学习曲线长。我院根据以往微创单瓣膜手术的经验,采用并改良右胸骨旁第3肋间小切口进行三瓣膜手术,现报道如下。

资 料 和 方 法

一般资料 2013年6月至2014年3月,12例患者在我院行经右侧胸骨旁第3肋间小切口的三瓣膜手术。其中男性8例,女性4例。年龄35～65岁,平均(48.3±9.1)岁。9例为风湿性瓣膜病,累及二尖瓣及主动脉瓣,合并有继发性三尖瓣关闭不全(术前心超示反流程度中度或以上);1例为风湿性瓣膜病,累及二尖瓣、主动脉瓣及三尖瓣(术前心超示三尖瓣中度狭窄伴中度关闭不全);2例为主动脉瓣退行性病变致继发性二尖瓣、三尖瓣关闭不全(术前心超示反流程度中度及以上)。术前心功能均为NYHA Ⅲ级。左室射血分数57%～63%,平均62.8%±2.2%;左心室舒张末内径51～71 mm,平均(54.0±6.3)mm,左房内径34～70 mm,平均(51.5±9.5) mm,肺动脉收缩压41～46 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa,下同),平均(43.5±1.5) mmHg。8例术前合并心房纤颤,1例术前合并有轻度贫血,另有1例术前合并糖尿病、高血压病及高脂血症。

排除右侧胸腔有手术或感染(如胸膜炎)病史、合并冠脉病变或股动静脉病变者。术前向患者及家属详细交代手术方式,由患者及家属本着自愿的原则选择微创手术还是常规开胸手术。

手术方法 患者予全麻双腔气管插管,仰卧位。常规安置体外除颤电极。沿腹股沟斜形切口,游离股动、静脉,分别以5-0聚丙烯缝线做荷包,股动脉插入18F或20F动脉插管,股静脉插入26F静脉插管至剑突水平。胸骨旁右侧第3肋间做5～6 cm的横行切口,逐层分离皮下及肌肉组织,右肺萎陷后打开胸腔,仔细分离右胸廓内动脉并结扎,紧贴胸骨右缘切断右侧第3及第4肋软骨,置入软组织牵开器和胸壁牵开器(Aesculap®,德国B.Braun公司),轻缓地撑开以避免损伤肋骨。单肺通气,在右侧膈神经前3～4 cm切开心包,暴露主动脉根部、右房、上下腔静脉及右上肺静脉,腋中线第5肋间做1 cm的切口,置入左心引流管、心包牵引线和CO2管(阻断后做心脏切口后持续注入CO2)。在第2肋间锁骨中线处做一0.5 cm左右横切口,在上腔静脉近右房行荷包缝合后,插入上腔静脉引流管。主动脉前壁缝荷包线并插入主动脉灌注管,并行体外循环,降温,上、下腔静脉分别套带、阻断。从主切口处直接阻断升主动脉,行横行主动脉切口,直接经左右冠脉开口灌注停跳液。心脏停跳后,剪除病变的主动脉瓣。经右房及房间隔切口入路进入左房。有10例患者行二尖瓣置换术,切除病变二尖瓣,边切除边缝置瓣膜线。8例以27# Carbomedics双叶机械瓣替换,2例以25# Sorin双叶机械瓣置换。另有2例患者术中见二尖瓣瓣环扩大伴相对性关闭不全,瓣叶形态正常,以28# Sorin C形环环缩成形,术后食道心超提示无明显反流。二尖瓣手术需采用特殊微创器械(Aesculap®,德国B.Braun公司)完成,均以带垫片编织线间断褥式缝合法缝合。完成二尖瓣手术操作后,以带垫片编织线间断褥式缝合完成主动脉瓣置换术。4例17# St.Jude Regent 双叶机械瓣,2例19# Sorin Slimline双叶机械瓣,4例21# Carbomedics双叶机械瓣,2例23# Carbomedics双叶机械瓣。带垫片的4-0聚丙烯线连续2层缝合关闭主动脉切口。3-0聚丙烯线连续2层缝合房间隔。1例行风湿性瓣膜病累及三尖瓣,术中探查发现三尖瓣叶增厚、挛缩,瓣口面积明显减小,故行三尖瓣置换术,予切除病变瓣膜,以27# Medtronic生物瓣置换,以带垫片编织线间断褥式缝合方式缝合。另11例行三尖瓣成形术,患者均因瓣环扩大引起的关闭不全,均以32# Sorin C形环环缩,间断褥式方式缝合。充分排气,开放升主动脉,持续主动脉根部引流。4-0聚丙烯线连续2层缝合右房切口。心脏复跳后,逐渐脱离体外循环机。鱼精蛋白中和肝素后,仔细止血,分别从腋中线的2个小切口置入胸腔引流管和心包引流管。2根合金丝分别缝合第3、4肋骨至胸骨上,逐层关胸。

结 果

本组共12例患者,术式包括二尖瓣、主动脉瓣及三尖瓣置换术1例,二尖瓣、主动脉瓣置换及三尖瓣成形术9例,主动脉瓣置换、二尖瓣及三尖瓣成形术2例。除1例三尖瓣置换术用生物瓣外,余皆以机械瓣替换。无围术期死亡。体外循环时间163～225 min,平均(190.5±25.8) min;主动脉阻断时间107～186 min,平均(143.2±29.8) min。无中转开胸手术,无再次开胸止血。气管插管时间9～22 h,平均(15.2±3.5) h;监护室时间12～41 h,平均(20.8±6.7)h;术后住院时间7～11天,平均(7.7±1.1)天,其中10例术后7天内出院。6例输血,输血量平均为(408.3±444.4) mL。无主动脉夹层、肾功能不全及伤口或纵膈感染等并发症。门诊随访3～9个月,平均(6.3±2.0)个月,心功能均为I～Ⅱ级,无瓣周漏及严重心血管事件发生。

讨 论

微创技术是近年来在心脏外科发展的最为迅猛的技术,因其具有许多显而易见的优点[6]。目前广泛认为微创瓣膜手术较传统手术具有美容效果,同时能在一定程度上减少手术创伤、减少疼痛、缩短监护室时间及住院时间和减少血制品使用[7-8]。通常所指的微创瓣膜手术仅为微创二尖瓣手术或主动脉瓣等单个瓣膜手术,或者经右腋下或右胸外侧行主动脉联合二尖瓣置换术。Totaro等[5]从1997年至2007年以经胸骨上段小切口共完成1 126例手术,其中96例为主动脉瓣置换合并二尖瓣置换或修复手术。通过一个切口同时完成二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣手术则罕有报道。我们报道的这组微创三瓣膜手术,采用经右胸骨旁第3肋间小切口开胸、股动静脉和上腔静脉插管建立体外循环、经胸主动脉阻断钳阻断升主动脉的方法来完成手术。

传统的手术切口需正中劈开胸骨,经前纵膈打开心包。手术对胸骨的损伤大,术中因胸骨等部位造成的渗血多,增加术后输血的可能,术后出现胸骨愈合不良及纵膈感染机率增加[9]。而微创技术由于手术径路不同于胸骨正中切口,减小了胸骨及纵膈区域的损伤[10]。我们所采用的手术切口无需纵行或横行切开胸骨,完全保留了胸骨的完整性,具有良好的美容效果。但该手术技术有以下缺点:(1)需切断右侧第3、4肋软骨,对右胸壁的稳定性有一定影响,极少数患可能出现肺疝等远期并发症;(2)需切断缝扎右侧胸廓内动脉;(3)股动脉插管有导致夹层、栓塞或下肢缺血等风险。本组研究随访未发现右胸壁不稳定征象或肺疝患者,患者术后呼吸功能恢复良好。而右侧胸廓内动脉在冠状动脉旁路移植术中应用较少,故离断右侧胸廓内动脉对患者影响较小。本组患者术前均行CT及血管超声检查,以排除主动脉及双下肢动脉高位病变如主动脉多发钙化斑块、下肢动脉狭窄等。详细的术前评估是进行微创手术技术的必要条件。

微创技术应用于多瓣膜心脏手术有一定的学习曲线,术者必须熟悉掌握经经胸骨正中切口行心脏瓣膜手术才能安全有效地开展该项新技术。本组患者的体外循环时间(190.5±25.8) min及阻断时间(143.2±29.8) min与传统胸骨正中切口手术相比略有增加。因本组例数较少,体外时间及阻断时间较长的手术均出现在初期,随着学习曲线的推移,手术时间逐渐减少。与传统手术相比,本组患者在术后气管插管时间、监护室停留时间及出院天数等指标上均无明显差异,无二次开胸止血,也没有重大并发症及死亡。这些表明微创三瓣膜手术的治疗效果是值得肯定的。因此我们认为在学习微创多瓣膜手术初期所用的体外循环时间及阻断时间可能较正中开胸手术稍长,不过在熟练掌握微创操作技巧之后可明显缩短手术时间。在病例选择方面,我们一般选择对于美观有要求的、相对年轻的且术前排除肺部、脑血管或肾脏等器官有严重合并症的患者。根据我们的经验,需要重视以下细节:(1)所有患者术前行胸部CT,明确主动脉根部位置和胸腔、纵隔粘连情况;(2)患者术前必须进行肺功能的评估,肺功能中度障碍及以上的患者不适合行微创手术;(3)技术的发展离不开器械的发展,对于各种微创器械的操作需不断熟练强化;(4)微创手术需要有微创的全局观,并非单纯把切口做小就是微创,还需要减少切口内管道及其他器械,创造清晰的手术野,避免干扰手术操作,减少不必要的手术损伤。

综上所述,经右胸骨旁第3肋间小切口行三瓣膜手术是安全可行的。微创技术运用于多瓣膜手术与传统手术相比能获得相似的治疗效果,减少术中损伤,降低术后感染机率,在不影响患者呼吸功能恢复的情况下获得更美观的效果,患者满意度有所提高。经随访,近期疗效可靠。因此,此种微创三瓣膜手术在经选择的病例中可作为临床治疗的一种选择。本组病例样本数量较小,随访时间尚短,对于手术远期效果仍需要增加样本量并进一步随访。

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Experience of three valve surgery with minimally invasive right-parasternal-approach in 12 patients

ZHANG Zhi-qi1,2, ZHAO Dong1,2, ZHU Shi-jie1,2, WANG Chun-sheng1,2△

(1DepartmentofCardiacSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China;2ShanghaiResearchInstituteofCardiovascularDisease,Shanghai200032,China)

Objective To sum up the experience of three valve surgery with minimally invasive right-parasternal-approach. Methods From Jun.2013 to Mar.2014,12 patients were treated with this approach,which including 8 males and 4 females.The mean age was (48.3±9.1) years old,ranging from 35 to 65 years old.The etiology was including of rheumatic and degenerative valve disease.All 12 patients were under general anesthesia,double-lumen endotracheal intubation and cardiopulmonary bypass.1 patient went for mitral valve,aortic valve and tricuspid valve replacement.Nine patients went for mitral valve,aortic valve replacement and tricuspid valve repair.The other 1 patient went for aortic valve replacement and mitral valve,tricuspid valve repair. Results There was no perioperational death,no conversion for full sternotomy and no resternotomy for bleeding.Six patients need blood transfusion of (408.3±444.4) mL on the average.No complication like aortic dissection,renal failure or infection happened.Follow-up observation showed no perivalvular leakage and cardiocerebral event occurred in average (6.3±2.0) months. Conclusions Three valve surgery with minimally invasive right-parasternal-approach is safe and feasible with less operation wound and more satisfaction for patients.It is one choice of clinical practice.

minimally invasive surgery; multivalve surgery; valve prothesis implantation

R 654.2

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.02.013

2014-06-20;编辑:段佳)

△Corresponding author E-mail:wang.chunsheng@zs-hospital.sh.cn