三孔法腹腔镜辅助同期手术治疗结肠癌并肝转移二例

郭亮 李美荣 陈伟强 吴桂堂 李广权



· 短篇论著·

三孔法腹腔镜辅助同期手术治疗结肠癌并肝转移二例

郭亮 李美荣 陈伟强 吴桂堂 李广权

目的 探讨三孔法腹腔镜辅助同期手术治疗结肠癌并肝转移的可行性及其临床价值。方法 报道我院2例三孔法腹腔镜辅助下同期手术治疗结肠癌并肝转移的病例，并结合相关文献分析其可行性和临床价值。2例病人均采取肋缘下两孔联合脐上缘一孔，三孔法腹腔镜下游离结肠系膜、肝脏韧带，然后将肋缘下两孔连线取小切口，行肠管切除、吻合术，以及肝脏肿瘤切除术。结果 2例均未发生严重的并发症，手术时间均约240 min，出血量约300 ml，术后3 d肛门排气，均出现切口脂肪液化，已分别随访12个月、8个月，均未出现肿瘤复发。结论 三孔法腹腔镜辅助同期手术治疗结肠癌并肝转移有可行性及安全性，具有更微创、美观的优点，有临床应用价值。

结肠肿瘤；腹腔镜手术；肝转移

腹腔镜下或腹腔镜辅助一期手术治疗结直肠癌伴肝转移，国内已有报道[1-2]，其需要在腹部行多个小切口行腹腔镜手术，然后在脐部取一长约6～7 cm的辅助切口来完成手术，最终留下多孔及一切口的瘢痕。2012年11月至2013年3月我院对2例结肠癌并肝转移的病人行同期切除手术治疗，探索性地在肋缘下取2个腹腔镜操作孔，联合脐部上缘一操作孔行腹腔镜手术以游离结肠和肝脏，然后将肋缘下两孔连线作一长约6～7 cm的辅助小切口，完成肠切除、吻合术，以及移除标本和直视下切除肝肿瘤，术后脐部切口瘢痕隐蔽，只见肋缘下小切口瘢痕，效果满意，现报告如下。

资料与方法

例1：女性，77岁，因反复腹痛、反酸、嗳气1年余，加重1 d入院。体检：上腹部轻度压痛，直肠指检阴性。行腹部CT平扫+增强扫描，考虑升结肠癌并肝转移，肝右叶后段低密度灶，大小约6 cm×6.9 cm，有强化。腹部B超示肝S7段低回声占位。电子结肠镜示升结肠肿物堵塞肠腔，肠镜无法通过，取活检(病理报告：结肠黏液腺癌)，慢性结肠炎。肝功能Child-Pugh分级A级。2012年11月2日在全身麻醉下行三孔法腹腔镜辅助下右半结肠切除+肝部分切除术。术后病理报告：结肠黏液腺癌，侵出浆膜，肠旁淋巴结(3/8枚)见癌转移，肝肿物符合结肠黏液腺癌转移。

例2：男性，59岁，因上腹部胀痛20余天，加重1 d入院。体检：中上腹有中度压痛，肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛。直肠指检阴性。辅助检查：肝功能Child-Pugh分级A级。电子结肠镜示近盲肠侧可见一环形肿物，不规则，表面充血、糜烂，考虑升结肠癌。腹部CT平扫+增强扫描示升结肠下段近回盲部不规则增厚，形成软组织肿块，大小约4.0 cm×3.3 cm，可见强化，肝右后叶S6段可见低密度灶，大小约1.2 cm×1.3 cm，强化不明显，考虑结肠肿瘤，肝转移？于2013年3月2日在全身麻醉+腰硬联合麻醉下行三孔法腹腔镜辅助右半结肠切除术+肝癌楔形切除术。术后病理结果：升结肠腺癌，分化较好，侵及全层，标本上、下切缘均未见癌累及，肠旁淋巴结(0/12枚)未见癌转移；肝右叶肿物符合结肠腺癌肝转移。

手术方法：麻醉成功后，病人平躺仰卧位，垫高右肩、腰背部约30°，常规皮肤消毒铺巾。取脐部上缘穿刺建立一直径1.0 cm的腹腔镜操作孔，建立气腹后，在腔镜观察下以肝肿瘤为中心，于肋缘下约1.5～2.0 cm处分别穿刺建立二个直径1.0 cm的腹腔镜操作孔，二孔间相距约5～6 cm。以肋缘下外侧孔为观察孔，以脐上缘和肋缘下内侧孔为操作孔，置入操作器械(操作过程中三孔均可更换作为观察孔，以利于操作为原则)。腹腔镜下用电钩和超声刀游离右半结肠、部分肝脏镰状韧带、三角韧带，游离完全后，去除腹腔镜器械，消除气腹。沿肋缘下二操作孔连线取一切口，长约7 cm，切开腹壁各层进入腹腔，保护切口，将游离好的右半结肠提出切口，将回肠远段10 cm、盲肠、升结肠、横结肠右1/3连同肿物及肠系膜一并切除，移除标本，用管形吻合器将回肠与横结肠行端侧吻合，直线切割闭合器闭合横结肠残端。直视下完全分离右侧三角韧带、镰状韧带，游离肝脏，血垫填入肝右叶后方，托起肝右叶，扪及肝右后叶肿物，距肿物约2 cm切开肝脏包膜，沿着这一切缘用电刀及超声刀将包含肿物的部分肝脏组织完整切除，结扎及缝扎各血管及胆管，7#泰丝线大圆针褥式缝合肝创面，反复检查排除胆汁漏及出血，蒸馏水清洗腹腔，清点器械、纱块等，肝肾隐窝处放置引流管腹壁戳孔引出，关腹结束手术。

结 果

2例病人均手术顺利，手术时间均约240 min，2例术中出血均约300 ml，术后3 d肛门排气，6 d开始进食，因术后2例病人均出现切口液化，可能切口皮下脂肪层厚，以及暴露术野时牵拉腹壁切口有关，经换药处理，切口均愈合良好，例1术后3周出院，例2术后15 d出院。出院后肿瘤科化疗，已分别随访12个月、8个月，目前病人随访未见肿瘤复发。

讨 论

近些年，国内外研究[3-5]表明结肠癌伴肝转移病人行同期手术治疗可取得良好疗效，而且与分期切除肝转移灶的并发症发生率和总体生存率无显著差异[6-7]。因此，认为根治性同期切除手术仍是结直肠癌肝转移唯一有效的治愈手段。传统同期切除治疗结直肠癌肝转移的手术方式为开腹手术，需大切口甚至2个切口，创伤大，并发症多。为进一步减小手术创伤及术后的更美观，我院结合手助腹腔镜和单孔腹腔镜的技术特点和手术理念，探索性地行三孔法腹腔镜辅助下同期手术治疗结肠癌伴肝转移，取得成功，结合文献及我们体会，总结如下。

一、操作孔的选择

传统的腹腔镜辅助或单切口腹腔镜多选择以脐为中心的切口来完成手术，我们考虑到由于肝脏无法移动，腹腔镜下肝切除手术时一旦发生难以控制的大出血时，多无法通过脐部切口来控制出血，而需要在肋缘下再开一切口方能完成手术。而结肠经充分游离后能在保持良好的血液供应下方便从肋缘下切口移出到体外进行手术操作。因此，为进一步减少操作孔，我们选择肋缘下两孔联合脐部一孔的三孔方法腹腔镜下完成部分手术步骤，之后沿肋缘下两孔连接线切一6～7 cm的辅助切口完成手术。这样术后只见脐部一小孔和肋缘下一小切口，减少了操作孔，即减少了腹壁多部位穿刺孔的损伤；此外，因脐部穿刺孔愈合后瘢痕隐蔽，腹部常只见肋缘下一小切口瘢痕，故而相对微创、美观。

二、该手术的优点

①定位接近肝肿瘤的切口，在复杂的肝切除与肠吻合等操作时，恢复了手的触觉与眼手的协调操作，术中出血控制更容易、肝断面处理更稳妥、肠吻合更牢靠，有效地避免了术后胆漏、肠漏、出血等严重并发症的风险；②传统完全腹腔镜肝切除与腹腔镜肠吻合操作困难、耗时多、学习曲线长，与之比较，本手术有操作较方便、手术难度显著下降、手术时间短、学习曲线短的优点，手术医生更容易接受并开展手术；③与全腹腔镜下和手辅助腹腔镜下手术比较，本手术不必要大量应用价格昂贵的手术器械与手术耗材，病人更容易承受这种成本低的微创手术方式，因此在基层医院能得到更好地推广应用；④由于充分利用脐部这一天然的自然孔道，加之肋缘下二孔位置间隔较远，故通过变换扶镜手的位置，能有效减少器械冲突，便于术者较好进行手术操作，同轴视觉及“筷子效应”较单孔腹腔镜有改善；⑤与传统开腹同时行结肠癌并肝转移需要大切口或多切口完成手术比较，6～7 cm单切口同时完成了肝脏手术与结直肠手术，不但有着与传统手术一样明显延长了病人生存时间、提高了病人生存率与生存质量的效果，而且手术创伤更小、术后病人恢复更快的优点，对提高这类疾病的老年病人治疗效果有更加重要的意义。

三、本方法的不足之处

①对肠系膜血管处理与淋巴结清扫，没有传统多孔腹腔镜操作方便、显露好及方便快捷，尤其是对于乙状结肠癌操作可能非常困难，必要时需要借助中下腹部操作孔来协作完成；②长时间经肋缘下小切口手术及对切口的牵拉挤压等影响，有可能增加切口脂肪液化与切口感染的风险，本组2例病人肋缘下小切口术后均出现了脂肪液化，可能与此有关；③因操作孔少，缺乏助手的协助，增加了手术难度。当然，任何手术方式都有自己的优缺点，相对本手术方式而言，当肿瘤部位置不佳，难以显露、不利操作时，要果断增加操作孔，必要时果断开腹，不要为了追求微创而勉为其难，若出现大出血等紧急情况时再来开腹，手术将很被动，甚至可能导致严重后果。

总之，三孔法腹腔镜辅助下同期手术切除治疗结肠癌并肝转移有待进一步研究。

1 盛勤林,林才照,严盛，等.手助腹腔镜结直肠癌肝转移一期同步切除术六例分析.中华普通外科杂志,2012,27:982-984.

2 俞仲辉,裘丰.腹腔镜手术治疗同时性结直肠癌肝转移可行性分析.浙江医学,2012,19:1580-1581.

3 Rothbarth J，van de Velde CJ．Treatment of liver metastases of colorectal cancer.Ann Oncol,2005,16:144-149．

4 李玉明,詹文华,韩方海,等．大肠癌同时性肝转移外科治疗的预后因素分析.中华普通外科杂志,2005,20:625-628.

5 袁玉峰，王海涛，唐胜利，等.腹腔镜肝切除术20例临床分析.腹部外科，2014，27：193-196.

6 Chua HK,Sondenaa K,Tsiotos GG,et al.Concurrent vs. staged colectomy and hepatectomy for primary colorectal cancer with synchronous hepatic metastases.Dis Colon Rectum,2004,47:1310-1316.

7 Hillingso JG,Wille-Jørgensen P.Staged or simultaneous resection of synchronous liver metastases from colorectal cancer-a systematic review.Colorectal Dis,2009,11:3-10.

528415 广东中山，广东医学院附属中山医院 中山市陈星海医院普外科(郭亮、李美荣、陈伟强、吴桂堂、李广权)；南方医科大学附属中山博爱医院(陈伟强)

陈伟强，Email:cwq20138@tom.com

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10.3969/j.issn.1003-5591.2015.01.021

2014-09-01)