反穿刺器技术在腹腔镜食管胃交界部腺癌中的应用

蔡逊 叶家欣 马丹丹 金炜东 张建新



·论 著·(胃肠道肿瘤专题)

反穿刺器技术在腹腔镜食管胃交界部腺癌中的应用

蔡逊 叶家欣 马丹丹 金炜东 张建新

目的 探讨反穿刺器(reverse puncture device, RPD)在腹腔镜食管-空肠吻合中的应用，探讨其可行性、安全性及临床效果。方法 回顾性分析2011年3月至2012年12月接受腹腔镜下经膈肌裂孔全胃切除术治疗20例食管胃交界部腺癌病人的临床资料。所有病人均在腹腔镜下切开食管前壁，置入RPD，完成食管-空肠吻合。结果 本组20例病人均在腹腔镜下顺利完成手术，手术时间为(189.8±44.1) min，抵钉座放置时间为(15.6±3.5) min，吻合耗时(58.7±9.3) min，术中出血量为(275.6±36.1) ml，排气时间为(2.9±0.7) d，下床时间为(3.8±0.8) d，术后引流量为(252.8±31.0) ml，住院时间为(10.3±1.6) d。食管切缘距肿瘤近端(4.2±1.0) cm，残端均无癌残留。围手术期无死亡病例，未发生吻合口瘘、吻合口狭窄、腹腔感染等并发症。20例病人均获随访，随访时间12～15个月。术后1个月和3个月反流性疾病问卷表(reflux diagnostic questionnaire,RDQ)评分分别为(9.8±3.6)分和(9.1±2.9)分。随访期间发现1例病人吻合口狭窄，经扩张后缓解。结论 抵钉座逆向置入食管能简单而安全地在下后纵隔完成食管-空肠吻合，可能成为食管胃交界部腺癌行全胃切除术后的一种较理想的吻合方式。

反穿刺器技术；腹腔镜手术；食管胃交界部腺癌；食管-空肠吻合术

由于食管胃交界部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG)的发病机制、流行病学、肿瘤生物学及预后等多方面与食管癌和胃中下部癌存在显著差异，AEG作为一种独立疾病的观点正逐步被学者们所接受[1]。1987年德国学者Siewert等[2]率先提出AEG的概念和分型方法，将食管胃交界近侧和远侧各5 cm内的腺癌均称为AEG，并按肿瘤发生的局部解剖学部位分为3型，Ⅰ型即远端食管癌：位于食管和胃交界部(esophagogastric junction,EGJ)上1～5 cm处；Ⅱ型即贲门癌：位于EGJ上1 cm至下2 cm范围；Ⅲ型即贲门下癌：位于EGJ下2～5 cm范围，即近端胃癌。近年来，尽管食管癌和胃癌的发病率都有所下降，但AEG的发病率却明显增加[3]。手术是治疗AEG的主要手段。由于该部位肿瘤跨越胸腹交界区，关于手术方式、手术路径一直存在较大争议，但越来越多的学者主张将经腹经纵隔的扩大胃切除术作为SiewertⅡ、Ⅲ型AEG的主流术式[4-5]。

自2011年3月至2012年12月，我们共对20例AEG病人施行腹腔镜下食管-空肠吻合术，采用了新型装置反穿刺器(reverse puncture device,RPD)进行抵钉座的放置，此装置主体为Ethicon公司的25号管状吻合器抵钉座(ECS 25)，用2-0带针线穿过其尖端的小孔，打6次以上外科结。操作大大简化，临床疗效佳，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

广州军区武汉总医院普通外科共采用抵钉座逆向置入食管完成食管-空肠吻合治疗AEG病人20例，其中男性14例，女性6例；年龄43～76岁，平均(56.8±10.6)岁。所有病人术前均行上消化道造影检查和胃镜检查取材病检证实为AEG病人，排除SiewertⅠ型病例，SiewertⅡ型15例、Siewert Ⅲ型5例。病变均位于小弯侧，病变离中切牙最近距离为36 cm。所有病人均未合并同时性或异时性的其他部位恶性肿瘤，未合并严重心肺疾病和血液系统疾病。

二、反穿刺器技术在食管-空肠吻合中的操作步骤

1．麻醉、建立气腹及置Trocar情况 病人常规取平卧两腿分开位，均采用气管插管全身麻醉，术前准备同常规开腹手术。抬高头侧约15°，对于肥胖病人取左高右低位及头高足低位，有助于脾结肠韧带及胃脾韧带的游离。脐下方刺入气腹针，充气并维持压力在13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，于脐孔下缘穿刺留置直径10 mm套管作为观察孔。左侧腋前线肋缘下2 cm置10 mm Trocar，为主操作孔，左锁骨中线平脐上2 cm置10 mm Trocar为牵引孔，其右侧相对应位置置入10 mm Trocar做牵引孔，暴露肝脏。术者常规立于病人右侧。

2．腹腔镜探查 见腹膜转移或肿瘤侵透贲门周围脂肪，腹膜面受侵严重，则中转开腹(未计入本组手术病例)。

3．肝脏的牵引暴露 采用Prolene滑线将左肝外叶的游离缘行“8”字缝合，缝线再由剑突下牵至腹壁外。

4．反穿刺器的应用

(1)制作反穿刺器要点包括：①打开NILS无菌包装，顺时针调节旋钮，取下护钉板，会看到蓝色反穿刺器；②为避免反穿刺器头端划伤组织，先用剪刀进行钝化；③在蓝色反穿刺器头端会看到缝线孔，选取缝针以及缝线，打10次以上外科结。

(2)反穿刺器取出要点：①用钉砧把持钳或腔镜下抓钳固定钉砧中心杆；②顺时针或者逆时针旋转蓝色反穿刺器，会看到钉砧中心杆弹簧片弹开；③勿夹持弹簧片的情况下可顺利取下反穿刺器，如取出感到费力，需要重复步骤②。(反穿刺器装置见图1A)

5．食管内吻合器抵钉座的放置 游离贲门及食管下段，在贲门上2 cm处食管前壁用超声刀做一个约2 cm的横行切口(图1B)；经此切口将RPD以头端朝口腔的方向整体送入食管下段(图1C)；随后将RPD尾端的带线针在切口上方约3 cm处食管下段，将RPD尾端的带线针在切口上方约3 cm处食管前壁“反向”缝出，并顺势适当抽紧牵引线(图1D)；再用60 mm Echelon夹闭食管(Echelon下缘贴近食管切口上缘)(图1E)；再激发Echelon，完成食管残端的闭合(图1F)；用分离钳夹住牵引线用力向外抽，直至将抵钉座内芯从食管前壁穿出并抽紧固定，然后抽除内芯(图1G)，抵钉座放置完毕(图1H)。

6．食管-空肠吻合 距贲门部肿瘤上方约5 cm处用强生爱惜龙EC60A直线切缝器(蓝钉×1)横断食管，至此完整切除全胃及其周围淋巴脂肪组织及大网膜，移出标本。距屈氏韧带30 cm的小肠提起横断，远端空肠上提于结肠前与食管用25号管形吻合器作端侧吻合，远端空肠断端以强生爱惜龙EC60A直线切缝器(白钉×1)闭合。

7．吻合口完整性检查 吻合完成后，采用注气法检查吻合口是否存在渗漏，如发现有肌层外翻或吻合口出血情况应在腹腔镜下加强缝合吻合口。

三、统计学处理

结 果

本组20例病人均在腹腔镜下顺利完成手术，手术时间为(189.8±44.1) min，抵钉座放置时间为(15.6±3.5) min，吻合相关操作耗时(58.7±9.3) min，术中出血量为(275.6±36.1) ml，排气时间为(2.9±0.7) d，下床时间为(3.8±0.8) d，术后引流量为(252.8±31.0) ml，住院时间为(10.3±1.6) d。标本离体后，放松情况下食管切缘距肿瘤近端距离为(4.2±1.0) cm，残端无癌残留。围手术期无死亡病例，未发生吻合口瘘、吻合口狭窄、腹腔感染等并发症。

20例病人均获随访，随访时间12～15个月。术后1个月和3个月反流性疾病问卷表(reflux diagnostic questionnaire,RDQ)[6]评分分别为(9.8±3.6)分和(9.1±2.9)分。术后6个月20例均复查胃镜或食管吞钡检查，19例提示吻合口通畅无狭窄，1例提示吻合口狭窄，经扩张后缓解。

讨 论

近几十年来，欧美人群上段食管鳞癌和胃远端癌的发生率有所下降，而食管远端和胃近端腺癌的发生率却明显上升，引起了人们对AEG的广泛关注。对无远处转移且能耐受手术的病人，手术切除是AEG的首选治疗方法，根治性术后5年生存率可达60%[7]。不同Siewert亚型的AEG病人接受不同的手术方式，对于Ⅰ型AEG行经胸近端胃及部分食管切除已无异议。研究表明，对Ⅰ型AEG经胸手术比经腹手术的5年总生存率能得到14%～17%的提升[8]。Ⅱ、Ⅲ型AEG的手术路径是一个颇具争议的课题。长期以来，由于AEG所处的特殊解剖位置，手术一直在胸外科经胸途径进行。但是越来越多的研究者发现经胸手术创伤较大、并发症发生率高且生活质量差[9]。目前的研究普遍认为，Ⅱ、Ⅲ型AEG以腹腔镜下近端胃或全胃切除，D2根治术为主要手术方式。经腹途径具有不开胸、创伤小、对病人的呼吸循环功能影响小、术后恢复快、生活质量较好的优点[10]。

本组20例病人均在腹腔镜下顺利完成全胃切除，采用反穿刺器技术，经裂孔纵隔内完成食管-空肠吻合。住院期间，无死亡病例，未发生吻合口瘘、吻合口狭窄、腹腔感染等并发症，随访12～15个月，无复发，术后1个月和3个月反流性疾病问卷表评分分别为(9.8±3.6)分和(9.1±2.9)分。我们考虑在腹腔镜下使用吻合器进行消化道重建可以降低术中和术后并发症发生率，节省手术时间；避免开胸，减少术后胸痛和胃食管反流的发生，可大大提高病人生活质量。

腹腔镜AEG手术较为困难的问题是消化道重建。腹腔镜下纵隔内吻合的关键点在于在后纵隔相对狭窄的空间内如何将抵钉座置入食管及食管荷包缝合。传统的做法是，在食管横断之后于食管内置入抵钉座。但对于肥胖病人，尤其是吻合平面高于食管膈肌且食管较狭小者，这一操作可导致食管纵向撕裂。为此国内外腔镜外科医师进行了不断的积极探索。

王自强等[11]倡导在食管左侧切开1/3周，置入抵钉座后，边完成荷包缝合边切断剩余食管。我们的体会是，在腹腔镜下或者小切口下缝合食管荷包，不仅操作难度大，且很难保证荷包缝合的质量以及打结的牢靠度。柯重伟等[12-13]报道了利用经口抵钉座置入装置(OrVil)进行食管-残胃、食管-空肠吻合以避免食管荷包缝合及抵钉座置入两大难点。但是此方法操作繁琐、麻醉下将OrVil放过口咽部有一定的风险且需要麻醉师配合，同时对一些口咽部及食管较为狭小的病人也存在一定的副损伤。为了更简便快捷地完成食管的荷包缝合及抵钉座的置入，我们采用了反穿刺器技术，操作方法简单，大大降低了手术难度，缩短了手术时间。其具体做法是充分游离贲门及食管周围，贲门上2 cm横行切开食管前壁，置入RPD，带针线自食管切口上方3 cm处前壁“方向”穿出，闭合食管残端，Echelon贴近切口上缘夹住食管，将牵引线外抽带出抵钉座内芯，并抽紧固定，拔除抵钉座内芯，抵钉座放置完毕。我们采用的术式与国内外多位学者报道的经验一致[14-17]。

反穿刺器存在以下几点技术优势：①本法用切割闭合器代替传统的荷包缝合，可免去在食管内进行荷包缝合的操作，改善了操作空间小的缺点，从而将开腹甚至开胸操作的可能性降到了最低；②本法可保证切缘的充分，可获得较高的切缘阴性率；③免去经口入路吻合器操作麻醉师的配合以及污染的可能性，同时更经济安全；④为纯腹腔镜食管胃交界部腺癌提供解决方案；⑤操作更加简捷，OrVil等方法需要麻醉师配合插带抵钉座的胃管，学习曲线长，操作繁琐，配合不佳易导致食管黏膜损伤。本组病例抵钉座平均放置时间为(15.6±3.5) min，充分证明了其简便性。

对于反穿刺器的应用，笔者总结了以下几点技巧：①食管开口大小需适宜，过小会导致RPD置入困难，过大会导致残余食管不足以维持张力，增加RPD放置过程中的不稳定性及开口难以关闭的发生率；②置入RPD时一定要仔细辨认并确定食管腔，避免将其强行置入黏膜下夹层；③缝针穿出后要顺势将牵引线抽紧，避免影响食管残端的闭合切缝；④充分保证远端空肠的血供及吻合口无张力。

综上所述，我们利用反穿刺器技术对胃食管交界部腺癌的病人进行腹腔镜下全胃切除，进而完成食管-空肠的吻合，降低了食管内抵钉座置入难度，可免去在食管内进行荷包缝合的操作，更加简便安全，同时获得较高的食管切缘，是AEG经腹裂孔全胃切除后一种较理想的完成食管-空肠吻合的方法。

(本文图1见封四)

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7 Fang WL,Wu CW,Chen JH,et al. Esophagogastric junction adenocarcinoma according to siewert classification in Taiwan. Ann Surg Oncol, 2009,16:3237-3244.

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9 Johansson J, Djerf P, Oberg S, et al. Two different surgical approaches in the treatment of adenocarcinoma at the gastroesophageal junction. World Surg,2008,32:1013-1020.

10马永富,刘阳,周美齐,等.贲门癌经腹与经胸两种术式疗效的比较. 临床外科杂志,2008,16:105-107.

11王自强,张元川,张倩,等.腹腔镜下经膈肌裂孔食管胃切除治疗食管胃交界癌55例.中华胃肠外科杂志,2010,13:652-655.

12柯重伟,陈丹磊,丁丹,等.腹腔镜胃切除食管-空肠(残胃)吻合新技术.中华胃肠科杂志,2010,13:29-32.

13陈丹磊,丁丹,柯重伟.反穿刺器在腹腔镜食管-残胃(空肠)吻合术中的应用.中华胃肠外科杂志,2013,16:956-959.

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16Jeong O, Park YK. Intracorporeal circular stapling esophagojejunostomy using the transorally inserted anvil(OrVil) after laparoscopic total gastrectomy. Surg Endosc, 2009,23:2624-2630.

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Clinical application of reverse puncture device for laparoscopic adenocarcinoma of esophagogastric junction

CaiXun,YeJiaxin,MaDandan,JinWeidong,ZhangJianxin.

DepartmentofGeneralSurgery,WuhanGeneralHospitalofGuangzhouCommand,Wuhan430070,China

Correspondingauthor:JinWeidong,Email:jwdong1972@163.com

Objective To explore the feasibility, safety and clinical efficacy of reverse puncture device (RPD) during esophagojejunostomy after laparoscopic total gastrectomy.Methods From March 2011 to December 2012, 20 cases of adenocarcinoma of esophagogastric junction underwent laparoscopic transhiatal total gastrectomy. And their clinical data were analyzed retrospectively. After laparoscopic total gastrectomy, anvil was transorally inserted into esophagus by RPD system.Results All procedures were completed laparoscopically. The mean operative duration was (189.8±44.1) min, mean time for RPD (15.6±3.5) min, mean operation duration for anastomotic(58.7±9.3) min, mean estimated blood loss (275.6±36.1) ml, average flatus time (2.9±0.7) days, mean postoperative ambulatory time (3.8±0.8) days, mean drainage volume (252.8±31.0) ml, mean hospitalization stay (10.3±1.6) days and proximal resection margin (4.2±1.0) cm. All margins were negative for residual cancer. There was no postoperative onset of mortality, bleeding, anastomotic stenosis or wound infection. The follow-up period was 12-15 months. The value of reflux diagnostic questionnaire (RDQ) was 9.8±3.6 at 1 month and 9.1±2.9 at 3 months postoperatively. During follow-ups, one case of anastomotic stenosis was successfully managed by endoscopic balloon dilatation.Conclusions Esophagojejunostomy may be safely performed with reverse anvil insertion. And it is ideal for anastomosis after total gastrectomy for esophagogastric junction carcinoma.

Reverse puncture device; Laparoscopic surgery; Adenocarcinoma of esophagogastric junction; Esophagojejunostomy

430070 武汉，广州军区武汉总医院普通外科

金炜东，Email：jwdong1972@163.com

R735.1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.01.007

2014-12-02)