用多学科团队模式推动结直肠癌的规范化治疗

王国斌 何楠



· 述 评·

用多学科团队模式推动结直肠癌的规范化治疗

王国斌 何楠

由于结直肠癌的新发病例数不断上升和结直肠癌治疗的复杂性不断增加，结肠癌的规范化诊疗显得尤为重要，多学科团队(multidisciplinary team,MDT)的诊疗模式可以使临床诊断更加准确，促进建立合理的治疗流程，促进不同学科专家更好地进行沟通和信息共享，并监督结直肠癌病人治疗的连贯性，保证治疗方案如期实施；而且能提高医院效率及质量，降低医院费用及成本，减少浪费；为年轻医生提供学习的机会。用MDT模式推动结直肠癌规范化诊治，能够给病人带来更多获益。

多学科团队；结直肠癌；规范化治疗

结直肠癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，近年来随着科技和医疗技术的发展，结直肠癌治疗方法取得了显著的进步，目前其治疗手段包括:手术、放疗、化疗、物理治疗、生物治疗等，单就手术来讲又包括内镜手术、经肛门内镜手术、开腹手术、腹腔镜手术、机器人手术等等，各种治疗方法都有它的适应证，在现行体制下医院各专科因为专业的局限性，偏重于本专业的诊治，忽视病人的治疗是一个连续、整体的过程，影响了治疗效果。随着现代医学模式由“生物医学模式”向“生物-心理-社会医学模式”的转变，肿瘤治疗模式也由单一学科治疗发展为多学科综合治疗模式[1]。多学科团队(multidisciplinary team,MDT)的工作模式应运而生。MDT是由临床多个学科，针对一个临床疾病，通过多学科的讨论，制定出最合理治疗方案的临床治疗模式。可以提高诊断准确率、优化治疗方案、改善生存率和增加病人满意度[2]。因此，如果能在MDT模式下有效地整合各个学科的优势、规范结直肠癌的治疗具有重要的意义。

一、MDT的由来及其在结直肠癌规范化治疗中的作用

MDT是指多个相关学科组成固定的工作组，针对某种疾病进行定期、定时的临床讨论会议，提出诊疗意见的临床工作模式。最初开展 MDT 的目的主要是进行医学教育。直到20世纪90年代，MDT的诊疗模式开始广泛应用于临床。英国肿瘤治疗中心常规开展MDT诊疗模式，因其治疗的规范性和良好的信息共享，推动了MDT在肿瘤治疗中的发展。英国伦敦皇家马斯登医院是一所肿瘤专科医院即以MDT模式为工作模式，MDT成员有治疗者(如肿瘤医生或护士)、支持治疗者(如心理医生)和社会支持者(如志愿者或医院护工)等，能够最大限度地满足肿瘤病人机体、心理、社会和精神需求，让病人从治疗中获得更多收益[3]

MDT在结直肠癌治疗中有着重要的意义，以我院近年开展肿瘤MDT模式的经验为例，我们通过MDT讨论，各个学科的专家对病人的资料进行充分的研究、交流和沟通，并根据自身的专业知识提供有效的循证医学证据，最终为病人制定出最佳的治疗方案。一个规范的结直肠癌MDT讨论应包括所有相关学科，其中结直肠外科、肿瘤内科、消化内科、影像科和病理科是主要成员；此外临床检验科、临床营养科、护理和其他支持学科也应该积极参与。

二、MDT在结直肠癌诊断中的作用

MDT讨论可以提高结直肠癌诊断的准确率，确定结直肠癌的临床分期。准确的分期是进行规范化治疗和判断病人预后的基础和前提。对于临床上内镜医生活检取材后，结直肠癌诊断仍不明确的病例，经过MDT讨论，病理学专家对组织取材和显微镜下结构进行仔细观察和分析，必要时组织病理学专家会诊和进行免疫组化或基因检测，并结合影像学检查结果，从而做出正确的治疗前诊断。对于行新辅助治疗病例，也需要在MDT讨论中进行分析讨论，其中对新辅助治疗效果的判定主要依靠内镜超声(EUS)、腹部CT、盆腔MRI和正电子发射计算机断层显像-CT(PET-CT)等检查来判断，通过MDT的讨论，最终确定下一步的治疗策略。

准确的术后分期需要病理科和外科医生合作来完成。一方面，外科医生在术中要保持肿瘤原发病灶的完整性，对于可疑浆膜受累或突破的区域予以标记。此外，外科医生还应该常规完成区域淋巴结的分组解剖、剔出送检。另一方面，为尽可能多获取淋巴结，病理科可考虑采用溶脂法来增加送检淋巴结数量。此外，采用连续切片的方法可获得更准确的T分期，也能够降低淋巴结微转移的漏诊率以提高N分期准确性。

所以，MDT在结直肠癌定性诊断、治疗前分期、新辅助治疗后评效和术后分期过程中都起到重要作用，同时需要内镜科、影像科、病理科、肿瘤内科和肿瘤外科的共同参与来决定病人的治疗方案。

三、MDT在结直肠癌治疗中的作用

MDT是进行结直肠癌综合治疗的基础和前提。最佳的、个体化综合治疗方案只有通过MDT讨论才能得出。外科专家提出手术治疗方面的建议，肿瘤内科专家提出化疗方面的意见，放射治疗专家提出放疗方面的看法，还有营养专家、生物治疗专家等均从各自的专业提出合理的建议，最终制订一整套的综合治疗方案。对于结直肠癌手术方式、围手术期治疗、姑息治疗的选择等都是值得在MDT 会议上讨论和总结的问题。在外科手术方面，手术方式和切除范围的选择，需要MDT讨论来决定。

(一)MDT平台下手术方式的多种选择

内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal resection,ESD)、经肛门内镜微创直肠肿块切除术(transanal endoscopic microsurgery,TEM)、 腹腔镜手术和开腹手术是常用的手术方式。在手术方式选择上，对于结直肠原位癌或局限于黏膜或黏膜下浅层癌(<1 000 μm)，无脉管侵犯及肿瘤出芽现象(Budding)而罕见淋巴结转移者，可采用ESD切除病灶。经肛门内镜显微手术可使距肛20 cm以内的结直肠早期肿瘤得以局部切除，而不需像以前距肛门8 cm以上就需要常规开腹或腹腔镜手术。超过20 cm，结直肠息肉可疑恶性或前述原位癌，可通过腹腔镜辅助内镜下切除或内镜辅助下腹腔镜肠段切除。但需要注意的是：根据美国国立综合癌症网络(NCCN)指南要求，恶性息肉内镜下切除或经肛门局部切除仅适于预后良好的pT1肿瘤；对于术后病理证实为T2以上，组织学3、4级分化，血管、淋巴管浸润或切缘阳性，需追加根治手术[4]。对于结直肠癌根治性手术，外科医生及病理学家对结直肠癌手术提出了更高的手术质量控制标准。1982年Heald提出直肠系膜的概念及全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)原则，TME手术可使直肠癌术后局部复发率降至10%以下。1986年Quirke等指出环周切缘癌浸润(circumferential resection margin involvement,CRMI)<1 mm局部复发率呈指数形式上升[5]。2008年Hohenberger等[6]提出完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision,CME)，研究发现结肠癌手术系膜完整组术后5年生存率明显高于系膜不完整组及固有肌层暴露组[7]。国外多个关于腹腔镜结直肠癌手术的大规模随机对照研究结果显示腹腔镜结直肠癌根治术后总并发症发生率与开腹手术差异无统计学意义。进一步随访发现，腹腔镜结直肠癌根治手术病人术后远期生存率不亚于开腹手术[8-10]。基于循证医学Ⅰ级证据的支持，2010 版NCCN结肠癌临床操作指南将腹腔镜作为结肠癌根治手术的可选方案之一，而腹腔镜直肠癌手术目前正处于临床研究中。2009年我国卫生部医疗服务标准专业委员会也制定了《结直肠癌诊断与治疗标准》，将腹腔镜结直肠癌手术列为治疗的标准方案之一。总结我们以往经验，我们认为腹腔镜能够作为结直肠癌的常规手术方式之一，在保证根治的前提下给病人更少痛苦，更好的术后体验，目前我院已开展大样本随机对照临床研究，以期获得更多的循证医学证据，制定符合国人的腹腔镜手术规范。

(二)MDT模式下直肠低位保肛方式的选择

关于直肠癌低位保肛，NCCN 指南推荐中低位直肠癌TME手术应切除距肿瘤下缘至少4～5 cm的直肠系膜和 1～2 cm的肠管，并通过术中病理证实下切缘长度情况。鉴于术前同步放化疗(pre-operative chemoradiotherapy,PCRT)后实施TME是局部进展期中低位直肠癌(T3～4或N+)的标准治疗方案。新近研究发现下切缘长度≤1 cm与下切缘长度>1 cm相比，病人术后3年局部复发率和无病存活率差异均无统计学意义[11]。一项前瞻性研究显示进展期中低位直肠癌PCRT后TME手术标本仅2例出现肿瘤沿远端肠壁黏膜下的浸润，且浸润范围均未超过0.95 cm[12]。我们的经验是对于局部进展期中低位直肠癌PCRT可使直肠肿瘤缩小、降期，甚至达到病理完全缓解，因此可以说在放疗医生和外科医生的努力下对于这类病人保证1 cm的下切缘长度即可保证根治效果，给了更多病人保肛的希望。由于直肠系膜自上而下越靠近肛提肌变得越窄，故肿瘤位置越低环周切缘(circumferential resection margin,CRM)的阳性率越高。我们自己经验结合其他研究结果[13]，根据肿瘤与肛门括约肌的关系将低位直肠癌分为4种类型并选择不同术式:Ⅰ型为肿瘤下缘距离肛管直肠环>1 cm，可行传统的低位前切除术(LAR)，保留肛门内括约肌；Ⅱ型为肿瘤下缘距离肛管直肠环≤1 cm，需部分切除肛门内括约肌以保证1 cm的下切缘距离；Ⅲ型为肿瘤直接侵犯肛门内括约肌，需完全切除肛门内括约肌，但保留肛门外括约肌；Ⅳ型为肿瘤直接侵犯肛门外括约肌或肛提肌，在术式选择只可行腹会阴联合切除术(APR)。

(三)MDT模式下关于辅助放化疗和姑息性治疗的讨论

2005年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上确立了FOLFOX方案在结肠癌辅助化疗中的地位。研究显示对于Ⅱ期结直肠癌病人而言，大部分辅助化疗获益来源于氟尿嘧啶(5-Fu)，而添加奥沙利铂后额外获益有限[14-15]。日本一项Ⅲ期临床试验(ACTS-CC)证实替吉奥或替加氟作为Ⅲ期结肠癌辅助化疗方案能够延长病人生存期，且病人耐受性更好[16]。一项前瞻性随机临床试验结果表明，术前放疗显著降低局部复发率和减少治疗相关不良反应[17]。虽然直肠癌新辅助放疗降低了直肠癌的局部复发率，但是增加了放射性损伤等不良反应。另一项Meta分析结果表明以5-Fu为主的直肠癌术后辅助化疗同样可降低术后直肠癌局部复发率[18]。目前我们医院胃肠外科也与肿瘤内科积极合作，为病人制定个体化的辅助治疗策略。

另外在晚期结直肠癌的姑息治疗领域，像对于腹腔游离细胞学阳性的结直肠癌病人是否行根治性切除联合腹腔热灌注化疗以及结直肠癌肝转移病人是否积极进行外科治疗等等此类问题，因为晚期结直肠癌的治疗中有更多缺乏循证医学证据之处，病人的病情也往往更为复杂，对于治疗方式的选择、治疗策略的制定，更需要多个学科的专家共同探讨，制定合理的治疗方案，因此MDT更是发挥了重要作用。

四、其他

MDT在病人随访和医生再教育方面也起到重要作用。通过及时的信息沟通，可以及时发现复发和转移病灶，还可以治疗病人术后出现的一些并发症，指导病人生活和饮食，督促病人定期复查和随诊，改善病人预后。此外，MDT会议还有利于MDT成员的再教育和年轻医生技术水平的提高，有利于改善医患关系、降低医疗风险。

MDT诊疗模式在肿瘤治疗中越来越受到重视，通过MDT专家共同讨论得到的诊断，准确性要高于单一学科专家诊断的准确性；MDT模式还可以增加不同学科之间的交流，保证治疗的完整性，督促病人按照MDT讨论的既定方案接受治疗，促进年轻医生学习和进步；MDT还有利于建立合理规范的治疗流程，有利于引入新技术、新方法，改进、完善医院诊疗流程；提高医院效率及质量，降低医院费用及成本，减少浪费。但是我们应该看到我国目前MDT机制的建设还处于初步阶段，尤其在基层医院，很多方面还不完善。目前国内各大医疗中心包括笔者所在医院都在积极开展相关MDT临床研究，希望在将来能够获得更多MDT的实践经验，通过MDT推动结直肠癌规范化治疗，真正将MDT纳入到结直肠癌的规范化诊治过程中，有利于进一步提高结直肠癌治疗质量，改善结直肠癌病人的预后，让病人更多获益。

1 Song P,Wu Q,Huang Y.Multidisciplinary team and team oncology medicine research and development in China.Biosci Trends,2010.151-160.

2 Singh S,Law C.Multidisciplinary reference centers:the care of neuroendocrine tumors.J Oncol Pract,2010,6:e11-e16.

3 Ueno NT,Ito TD,Grigsby RK,et al.ABC conceptual model of effective multidisciplinary cancer care.Nat Rev Clin Oncol,2010,7:544-547.

4 Engstrom PF,Arnoletti JP,Benson AB 3rd,et al. NCCN clinical practice guidelines in oncology:colon cancer.J Natl Compr Canc Netw,2009,7:778-831.

5 Quirke P,Durdey P,Dixon MF,et al.Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection.Lancet,1986,2:996-999.

6 Hohenberger W,Weber K,Matzel K,et al.Standardized surgery for colonic cancer:complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome.Colorectal Dis,2009,11:354-364.

7 West NP,Hohenberger W,Finan PJ,et al.Mesocolic plane surgery:an old but forgotten technique?.Colorectal Dis,2009,11:988-989.

8 Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group.A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer.N Engl J Med,2004,350:2050-2059.

9 Veldkamp R,Kuhry E,Hop WC,et al.Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer:short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol,2005,6:477-484.

10Guillou PJ,Quirke P,Thorpe H,et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial):multicentre randomised controlled trial. Lancet,2005,365:1718-1726.

11Moore HG,Riedel E,Minsky BD,et al.Adequacy of 1cm distal margin after restorative rectal cancer resection with sharp mesorectal excision and preoperative combined-modality therapy.Ann Surg Oncol,2003,10:80-85.

12Guillem JG,Chessin DB,Shia J,et al.A prospective pathologic analysis using whole-mount sections of rectal cancer following preoperative combined modality therapy:implications for sphincter preservation.Ann Surg,2007,245:88-93.

13Rullier E,Denost Q,Vendrely V,et al.Low rectal cancer:classification and standardization of surgery.Dis Colon Rectum,2013,56:560-567.

14Tournigand C,Andre T,Bonnetain F,et al.Adjuvant therapy with fluorouracil and oxaliplatin in stage II and elderly patients(between ages 70 and 75 years)with colon cancer:subgroup analyses of the Multicenter International Study of Oxaliplatin,Fluorouracil,and Leucovorin in the Adjuvant Treatment of Colon Cancer trial.J Clin Onco,2012,30:3353-3360.

15Shimada Y.II.Postoperative adjuvant chemotherapy for colon cancer. 2.Oxaliplatin combination does not help better treatment outcome.Gan To Kagaku Ryoho,2012,39:1646-1649.

16Mochizuki I,Takiuchi H,Ikejiri K,et al.Safety of UFT/LV and S-1 as adjuvant therapy for stage Ⅲ colon cancer in phase Ⅲ trial:ACTS-CC trial.Br J Cancer,2012,106:1268-1273.

17Saner R,Beeker H,Hohenberger W,et al.Preoperative versus post. operative ehemoradiotherapy for rectal cancer.N EngI J Med,2004,351:1731-1740.

18Petersen SH,Harling H,Kirkeby LT,et al.Postoperative adjuvant chemotherapy in rectal cancer operated for cure.Cochrane Database Syst Rev,2012,3:CD004078.

Promoted the standardized treatment of colorectal cancer by multidisciplinary team modality

WangGuobin,HeNan.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScience&Technology,Wuhan430022,China

Correspondingauthor:WangGuobin,Email:wangguobin863@gmail.com

The standardization of diagnosis and treatment is essential because of rising incidence and treatment complexity of colorectal cancer. MDT (mutidisciplinary team) modality may offer optimal diagnosis and treatment options, provide internal communication and information sharing between different disciplines, supervise and guarantee the continuity of treatment, improve work efficiency and quality, reduce hospitalization costs and provide more learning opportunities to young physicians. Promoting standardized treatment of colorectal cancer by MDT modality yields better patient outcomes.

Multidisciplinary team; Colorectal cancer; Standardized treatment

430022 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科

王国斌，Email：wangguobin863@gmail.com

R735.3+5

C

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.01.001

2015-01-26)