腹腔镜穿刺孔大出血的预防和处理(附五例报告)

董小刚 王伟林 王杰 何震宇 喻春钊



·论 著·(临床实践)

腹腔镜穿刺孔大出血的预防和处理(附五例报告)

董小刚 王伟林 王杰 何震宇 喻春钊

目的 探讨腹腔镜手术后穿刺孔大出血的预防和处理。方法 回顾性分析我院2000年5月至2013年8月间5例腹腔镜手术后穿刺孔大出血的病例资料。结果 5例病人术后出血量500～1200 ml，均经再次腹腔镜探查手术，最后确诊为腹壁穿刺孔出血，除1例肝硬化门脉高压病人为脐部交通静脉损伤出血外，其余4例均为腹壁肌层或腹膜外动脉损伤出血；并在腹腔镜直视下穿刺孔部位重新缝合止血，均治愈。结论 腹腔镜手术中重视穿刺孔出血是防止术后腹腔大出血的重要原因。

腹腔镜手术；穿刺孔大出血

腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短等特点，深受广大病人和医生的欢迎。随着腹腔镜技术的普及，发生穿刺孔出血的病例也越来越多[1]。如在手术中能及时发现穿刺孔出血并妥善处理，病人术后均可顺利恢复。发生在术后的穿刺孔出血，特别是引发了腹腔内大出血将会给病人带来极大的痛苦和经济损失，并且容易造成医疗纠纷，故腹腔镜术后穿刺孔大出血的预防非常重要。本文对腹腔镜术后穿刺孔大出血的病例进行总结，并探讨其处理及预防，现报告如下。

资料与方法

一、对象

2000年5月至2013年8月在我院普外科行腹腔镜手术后发生穿刺孔大出血病人5例，其中男性1例，女性4例；年龄30～75岁，平均51.0岁。其中腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)3例，腹腔镜胃癌根治术1例，腹腔镜脾切除加断流术1例。

二、诊断标准

腹腔引流管引流出新鲜血>100 ml/h；休克指数(心率/收缩压)>1；腹腔穿刺抽出不凝血，血性腹膜炎体征；经输血、液体复苏仍无法纠正低血容量性休克症状。以上4条只要符合其中任何2项，即可诊断腹腔大出血[2]。

本组3例病人术后经引流管发现出血速度>100 ml/h，且休克指数>1；2例术后出现明显心率增快、血压降低，伴腹部胀痛及全腹压痛，后经B超及腹腔穿刺明确为术后腹腔内大出血。

三、处理方法

5例病人均在术后12 h内再次行腹腔镜探查，最终确诊为穿刺孔大出血。其中，3例穿刺孔出血部位在剑突下，1例在右侧腋前线，1例在肚脐下缘。除1例肝硬化门静脉高压病人为脐部交通静脉损伤出血外，其余4例均为腹壁肌层或腹膜外动脉损伤出血。累计出血量500～1 200 ml。术中于腹腔镜直视下穿刺孔重新缝合止血，同时冲洗腹腔、置引流管，输血。术后第2～3天拔除腹腔引流管。

结 果

所有病人均在12 h内再次行腹腔镜探查，并在腹腔镜直视下穿刺孔部位重新缝合止血，术后未再出现出血，病人均痊愈出院。术中输血总量为400～800 ml；住院时间为5～12 d。术后随访6个月，均未发生切口感染、切口裂开及死亡等并发症。

讨 论

穿刺孔部位的腹壁出血在腹腔镜手术中相当常见。Geraci等[3]报道了200例腹腔镜胆囊切除术中有7例出现了穿刺孔出血，占总数的3.5%。胆囊床渗血、胆囊动脉结扎不牢靠、大网膜及腹壁戳孔处出血为LC术后出血常见原因[4]。国内邱骏等[5]报道了8 279例腹腔镜手术中出现穿刺孔出血20例，占总数的0.24%。绝大多数的穿刺孔出血均可在术中及时发现，通过压迫、电凝、深部缝合等方法止血，效果良好。即使术后出现广泛的皮下淤血或血肿，也可以通过加压包扎、止血等处理治愈[6]。但仍有极少数的穿刺孔出血术后导致腹腔内大出血，若不能及时发现和处理，会造成严重后果。随着腹腔镜手术的广泛应用，穿刺孔大出血这种新出现的手术并发症也逐渐增多，但是国内外却鲜有报道，更缺乏对其产生原因、预防和处理方法的讨论。潘志坚等[7]报道了13例术后穿刺孔出血病例中，其中2例通过切口加压包扎止血；11例再次手术探查，明确穿刺孔出血后予以缝扎止血处理。可以看出大部分病人需要急诊手术治疗，因此应引起重视。

一、腹壁穿刺孔术后大出血的主要原因

腹壁穿刺孔术后大出血的主要原因有以下几点：①腹壁血管丰富，彼此吻合成网，穿刺操作时有一定盲目性，容易导致腹壁血管损伤出血[8]；②标本取出时，特别是体积较大的标本，盲目扩张或用锐器切开穿刺孔，易损伤腹壁层血管[9]；③病人体型肥胖，穿刺孔过小，造成深层缝合困难；④由于麻醉苏醒过早造成腹式呼吸运动，无法将腹膜等深层结构缝合好；⑤缝合时遗留死腔；⑥剑突下穿刺孔容易伤及肝圆韧带及其中的血管；⑦穿刺方向未垂直于腹壁，斜向穿刺腹壁的路径延长，容易损伤腹壁血管；⑧肝硬化静脉高压造成腹壁侧支循环开放，凝血功能差；⑨术中已发现穿刺孔渗血，但止血处理不确切，导致术后持续腹腔内出血。

二、预防与处理

1．正确选择穿刺孔 Trocar穿刺是腹腔镜手术的基本步骤之一。穿刺点的选择应便于腹腔内器械操作，同时还要注意避开腹壁血管。虽然国内黎建华[10]术中使用透光方法避开腹壁血管网，可以减少穿刺孔出血并发症的发生，但对于腹壁肥厚病人或深血管损伤引发的出血效果较差。故作为手术操作者必须熟悉常见腹壁血管的走行，尤其是腹壁动脉的走行特点，预防穿刺时损伤血管。常见腹壁血管有：①脐平面以上的浅动脉大都较细小，多为肋间血管的分支。②脐平面以下腹壁浅动脉有两条，腹壁浅动脉及旋髂浅动脉。腹壁浅动脉越腹股沟韧带中内1/3向脐部走行；旋髂浅动脉发出部常较腹壁浅动脉高出1 cm，在浅筋膜浅深两层之间向髂前上棘走行。③腹壁上动脉是发自于胸廓内动脉的腹壁深动脉，走行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间，供给腹直肌，并穿过腹直肌及前鞘至腹前壁皮下，与腹壁下动脉分支在脐平面相互吻合。④腹壁下动脉是近腹股沟韧带中点稍内侧处发自髂外动脉，在腹股沟管深环内侧的腹膜外组织内斜向上内，穿腹横筋膜上行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间，至脐平面附近与发自胸廓内动脉的腹壁上动脉吻合，并与肋间动脉的终末支在腹直肌外侧缘吻合。⑤旋髂深动脉与腹壁下动脉发自同一水平，在腹膜外组织内沿着腹股沟外侧半的深面斜向外上方，经过髂前上棘内侧，行向髂前上棘内侧，至髂肌和髂骨等[11]。⑥肝圆韧带是由胚胎时期的左脐静脉闭锁而成，在成人主要表现为大小形态不一的残腔；但其滋养血供非常丰富，主要由肝右动脉分支和附脐静脉提供，损害后由于较为隐匿，往往难以止血[12]。

2．预防及处理 国内外均有术后穿刺孔出血致失血性休克的文献报道，应引起重视[4]。①重视脐部穿刺孔作为观察孔。在常规腹腔镜手术中，此穿刺孔大多最后退出，未能观察其情况。故要求在腹腔镜手术完毕时，应在腹腔镜引导下观察诸穿刺孔并逐一退出穿刺锥，脐部穿刺孔还应在主操作孔进入镜头予以观察，不宜追求快捷。②一旦发现穿刺孔有活动性出血，应当尽可能显露出血部位，严密止血。本组病例中就有4例病人术中即发现穿刺孔有不同程度渗血情况，其中有3例为剑突下穿过肝圆韧带的穿刺孔，当时给予电凝止血及经皮肤深层缝合，短时间观察未再出血。但由于肝圆韧带位置较深且部分游离于腹腔，所行的止血措施不确切，且术后腹腔压力减小，导致术后出血并流向腹腔。所以遇到这种情况时，一定要仔细找到出血部位，确切电凝或上钛夹止血，再分别将腹膜层、肌层“8”字缝合止血[13]。为了更好暴露深层组织，必要时还可延长穿刺孔切口[14]。③术毕切口缝合时，麻醉不易过早恢复，一定要将切口深层组织缝合牢靠，不留死腔。④做好充分的术前准备，对有严重肝硬化或者凝血功能异常的病人行腹腔镜手术要慎重，术前需改善凝血功能，如输注维生素K和新鲜冰冻血浆。术毕一定要反复观察穿刺孔，明确无出血后再结束手术。⑤术后密切观察病人生命体征及腹部体征，若出现血压下降、心率增加、腹部胀痛、引流管出血或穿刺孔严重不适感，应考虑穿刺孔大出血可能。这种情况下保守治疗效果差，应尽快采用腹部B超及腹腔穿刺等方法明确诊断，短时间内进行手术探查。

随着腹腔镜医疗器械的进步和操作技术的提高，熟练掌握腹腔镜操作技能及相关知识，丰富临床经验，术中认真操作，确切止血，术毕仔细检查，预防和减少术后穿刺孔大出血的发生，将保障医疗质量，有助于腹腔镜手术的临床推厂。

1 Azevedo JI,Azevedo OC,Miyahira SA,et al.Injuries caused by Veress needle insertion for creation of pneumoperitoneum:a systematic literature review.Surg Endosc,2009,23:1428-1432.

2 严得庆,李光,安华轩.腹腔镜胆囊切除术后腹腔大出血13例原因分析.武警医学,2006,17:305-306.

3 Geraci G, Sciume C, Pisello F, et al. Trocar-related abdominal wall bleeding in 200 patients after laparoscopic cholecistectomy:Personal experience.World J Gastroenterol,2006,12:7165-7167.

4 胡三元.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的预防及处理.腹部外科,2014,27:153-156.

5 邱骏,郭玉娜,钟蕙芳.妇科腹腔镜手术73例并发症的临床分析.实用妇产科杂志,2010,26:212-215.

6 卞德,赵秉茂.腹腔镜胆囊切除术后腹壁巨大血肿1例.中国微创外科杂志,2008,8:467-468.

7 潘志坚,王卫星,陈晨.腹腔镜术穿刺孔出血的原因分析及其对策.临床外科杂志,2007,15:457-458.

8 Santala M,Jarvela I,Kauppila A.Transfundal insertion of a Veress needle in laparoscopy of obese subjects:a practical alternative.Hum Reprod,1999,14:2277-2278.

9 许景洪,李立志,王文文,等.腹部腹腔镜手术后大块标本取出的切口并发症的多因素分析.中国微创外科杂志,2014,14:792-795.

10黎建华.腹腔镜操作孔位置选择方法的效果分析.山西医药杂志,2012,41:56-57.

11张启瑜.腹壁损伤.见:张启瑜,主编.钱礼腹部外科学.北京:人民卫生出版社,2006.3-4.

12程刚,徐安书,孙志为,等.肝圆韧带的解剖学特点及临床应用.山东医药杂志,2009,49:113-114.

13黄飞,卢榜裕,蔡小勇,等.腹腔镜肝切除术的常见并发症及其防治. 腹部外科,2014,27:172-175.

14虞立平,段建春,戴国芳,等.腹腔镜穿刺孔缝合方法改进.中华肝胆外科杂志,2014,20:726-727.

Prevention and management of massive trocar puncture hole hemorrhage after laparoscopic operation: a report of 5 cases

DongXiaogang,WangWeilin,WangJie,HeZhenyu,YuChunzhao.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,SecondAffiliatedHospital,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210011,China.

Correspondingauthor:Yuchunzhao,Email:chunzhaoyu@hotmail.com

Objective To explore the prevention and treatment of massive trocar puncture hole hemorrhage after laparoscopic operations.Methods Five cases of massive trocar puncture hole hemorrhage after laparoscopic operation from May 2000 to August 2013 were analyzed retrospectively.Results The bleeding volume ranged from 500-1，200 ml. The bleeding sources were umbilical communicating vein of cirrotic portal hypertension (n=1) and abdominal wall muscular or extra-pritoneal artery (n=4). Under direct laparroscopic vision, bleeding was arrested with suturing.Conclusions Proper control of trocar puncture hole hemorrhage is essential for preventing massive intraabdominal hemorrhage after laparoscopic operations.

Laparoscopic operations; Massive trocar puncture hole hemorrhage

国家自然科学基金面上项目(30972910；81172269)；中国博士后一等基金(20060390294)；江苏省自然科学基金(BK2011858)；江苏省六大人才高峰基金(WSW-032)

210011 南京，南京医科大学第二附属医院普外科

喻春钊，Email：chunzhaoyu@hotmail.com

R619+.1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.01.014

2014-11-20)