医院管理之长效手卫生促进机制的建立

孔 懿 姜亦虹 沈 黎 钱 静 张亚英 张贤平 李 阳

手卫生指的是在正确的时间里以正确的方法进行的手清洁活动。然而医务人员洗手依从性仍然很低，根据世界卫生组织的统计，目前全球医务人员洗手依从性不到40%［1］。在许多医疗机构手卫生促进已不是新概念，全国大部分的医疗机构已建立起完善的手卫生规范和准则，并进行定期的培训［2］。本文将详细介绍如何依据“WHO多模式手卫生促进策略(WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy and Implementation)”在医院内建立长效的手卫生促进机制［3］。

1 长效手卫生促进机制

长效机制是指能长期保证制度正常运行并发挥预期功能的制度体系，一是要有比较规范的制度体系;二是拥有稳定的工作模式和方法;三是能够带来长期的效应和作用。手卫生促进机制符合长效机制建立的基本条件。首先，其规范性体现在手卫生工作的开展可以依据既定的规范实施。2009年国家卫生部颁布《WS/T 313－2009医务人员手卫生规范》，同年5月世界卫生组织(WHO)发布《医疗机构手卫生指南》(WHO Guidelines On Hand Hygiene in Health care)。其次，使用固定的工作模式，采用WHO多模式手卫生促进策略的逐步改进方法，其策略是基于手卫生指南设计编写，并在全球8所研究中心和许多医院试用。最后，手卫生的提高不仅能持续降低医院感染率，还能明显减少因院内感染带来的巨大经济负担。2004年Lam等报道通过在NICU开展6个月的手卫生干预后，医院感染率从15．1/1 000患者住院日下降到10．7/1 000患者住院日［4］。Zerr等报告在全院开展4年手卫生促进运动后，医院内冠状病毒的感染明显下降［5］。长效手卫生促进机制就是以现有手卫生规范为标准，采用“逐步改进”策略，推进一套系统的、循序渐进的手卫生改革，并将在长期的推进中获得持续地改善。

2 目前医院手卫生建设中存在的问题

目前医院手卫生建设中普遍存在的问题有以下几个方面。首先，手卫生基础设施简陋，不能向医务人员提供一个良好的手卫生环境。如洗手池配比较低，达不到最少与床位数1∶10的比例。洗手池未配备洗手液和一次性抽纸。虽然大部分医院已经引进以醇为主的免洗手消毒液，但对其持久性和耐受性从未做过检验，以致许多医务人员因其刺激性或不适感拒绝使用。再者，尽管许多医院每年都开展手卫生的相关培训，但简单的授课方式未能引起医务人员的重视，最后对手卫生基本概念的掌握存在遗漏。如我院2013年的调查显示手卫生5个时刻的知晓率，护士为70% ～80%，医生仅为50% ～60%。第三，在监测和反馈方面，有的医院管理者从未对手卫生依从性、手卫生用品消耗量、手卫生基础设施、手卫生知识和意识进行监测。开展监测的医院也未能向全院所有员工进行反馈。监测的目的和意义往往落空。医院内可张贴手卫生宣传画以提醒医务人员注意手卫生，而大部分的医院都忽视宣传警示的作用，没有张贴手卫生指南或宣传。有的虽然张贴宣传画但年久失护、破烂不堪，早已起不到警示的作用。归根结底，由于管理者的忽视、资源的缺乏、各部门沟通合作的缺失，目前大部分医院手卫生建设中存在的主要矛盾是未在医院内建立系统、科学、持续的手卫生改进体系，手卫生文化也没能真正的植入医院的文化建设中。

3 世界卫生组织应对手卫生

2005年WHO Patient Safety发起第1次全球患者安全挑战，Clear Care is Safe Care(洁净更健康)活动激起全球医疗系统对病患在医院感染中安全问题的关注，并强调医务人员手卫生依从性在降低医院感染中的重要作用。2009年WHO Patient Safety继续以手卫生为主题举办SAVE LIVES:Clear Your Hands，此次活动的目标是在全球范围内、国家范围内和当地的医疗机构内开展手卫生改进运动。世界卫生组织推出“WHO多模式手卫生促进策略”和各种实施工具，帮助医院管理者建立长效的手卫生管理机制。

4 长效手卫生促进机制的建立

我院自2011年根据“WHO多模式手卫生促进策略”在全院开展大型手卫生促进活动，医务人员的手卫生意识显著增强，其洗手依从性亦有明显提高，由原来29．6%上升至51．5%。其中医生和护士的洗手依从性分别由 21．7%、41．6%上升到38．9%、59．4%，差异具有统计学意义(P ＜0．05)［6］。这有力地证明了“WHO多模式手卫生促进策略”同样适用于中国大中型医院的手卫生改革。WHO多模式手卫生促进策略分为5大改革部分:

4．1 系统改变 医院管理者应确保必要的基础设施以向医务人员提供简便、良好的手卫生环境。全院所有科室都可以获得以醇为主的免洗液，并设置在所有科室的护理点，其有效性和持久性得到验证。医院水池数与床位数比最少为1∶10，隔离室和监护病房为1∶1［7］。所有的水池均提供清洁的流动水、皂液和一次性抽纸。同时医院财务部门应为连续购买手卫生产品提供预算。医院后勤部门有计划不断改进医院手卫生基础设施。

4．2 培训和教育 感染管理科负责向全院职工进行手卫生培训，内容包括:手卫生的重要性，实施手卫生的5个时刻，以及正确洗手和正确使用免洗液的方法。医院所有医务人员上岗前必须强制进行手卫生培训，以后每年至少1次接受手卫生定期培训。医院管理系统中有程序来确认所有医务人员均完成培训。同时向所有科室提供以下手卫生相关资料:《WHO医疗机构手卫生指南》《手卫生技术参考目录》《为什么、怎样和什么时候实施手卫生的小手册》《手套的正确使用》以方便科室开展培训，或遇到任何有关手卫生的问题时进行查阅［7］。

4．3 评估和反馈 感染管理科应定期监督手卫生基础设施的建设，监控医务人员的手卫生依从性和手卫生操作正确性，调查医务人员对手卫生概念的了解程度和洗手意识的强度，并将调查的结果或数据反馈给工作人员。物资科联合院感科每年至少1次以科室为单位审计免洗液、皂液、一次性抽纸和其他手卫生资源的可用性;每季度统计以醇为主免洗液和皂液的消耗量。WHO以每1 000个患者住院日最少消耗20L免洗液为标准。同时院感科须每3个月或更频繁地对全院医务人员的手卫生依从性进行1次直接观察(参照WHO手卫生观察方法或类似的方法)［7］。感染管理科每6个月向全院医务工作者和医院管理层汇报手卫生监测的结果以及手卫生发展情况的趋势。

4．4 工作场所作警示图 感染管理科与医院后勤科或建设办合作，统一在住院部、门急诊部各楼层适当位置张贴手卫生的宣传或警示图，以时刻提醒医务人员手卫生的重要性和正确手卫生操作的步骤。其具体内容包括:在所有科室或诊疗间张贴手卫生的宣传画，正确使用免洗液和正确洗手方法的步骤图。医院建设办应每2～3个月对全院宣传画破损情况进行检查，一旦发现破损应立即更换［7］。WHO推荐采用各种形式丰富的宣传图片:如漫画、彩页、文字等，并每1～2年更换设计以给人耳目一新的感觉。

4．5 医院内手卫生文化 医院内积极营造一种氛围，让医务工作者明白时刻考虑手的清洁卫生正是在不断提高保护病人健康的意识。其具体内容包括:在管理层内建立专门负责手卫生促进的管理小组，管理小组每月就基本问题开会1次，并抽专门的时间指导如何开展手卫生宣传。手卫生促进活动得到全院管理者的支持(以书面或口头保证的形式)，包括院长、科主任、护士长。手卫生小组每年制定明确的计划在全院开展手卫生活动，迎接5月5日“世界手卫生日”，并鼓励病人也参与到活动中，让手卫生文化深深地植入医院文化之中。

1 WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care:a Summary，Switzerland［B］，World Health Organization，2009．

2 杨晓君．医务人员手卫生依从性调查［J］．中华医院感染学杂志，2011，21(9):1848 －1849．

3 A Guide to the Implementation of the WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy，2009，Switzerland［B］，World Health Organization，2010．

4 Zerr DM et al．Decreasing hospital－ associated rotavirus infection:a multidisciplinary hand hygiene campaign in a children’s hospital［J］．Pediatric Infectious Diseases Journal，2005，24:397 －403．

5 Lam BC，Lee J，Lau YL．Hand hygiene practices in a neonatal intensive care unit:a multimodal intervention and impact on nosocomial infection［J］．Pediatrics，2004，114:e565 －571．

6 孔懿．手卫生促进活动的实施及效果观察［J］．中华医院感染学杂志，2012，22(23):5322 －5324．

7 Hand Hygiene Self－ Assessment Framework 2010，Switzerland［B］．World Health Organization，2010．