医院开展住院患者病情评估的思考

孙蓉蓉 韩光曙

病情评估是指通过询问病史、体格检查、辅助检查结果等途径，根据疾病的诊疗规范，对患者心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况、支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。显然，做好住院患者病情评估，对提高医疗质量，保障患者安全有重要意义。2011年，国家和江苏省卫生和计划生育委员会均将住院患者病情评估列入医院评审标准与细则之中。1 住院患者病情评估要求

住院患者病情评估首先要求有执业资格的医护人员完成。在患者入、出院时，围手术期和麻醉前进行，重点加强危重、高龄、手术患者的病情评估，评估结果分别由医师和护士记录在住院病历中。2 开展病情评估尚待完善的问题

国家和省级医院评审标准中，规定了开展病情评估医护人员的资质，明确了评估重点和评估时限，但对病情评估标准和内容、评估结果记录文件格式等未提出具体要求。从我省等级医院评审结果中可以看出:部分医院对如何开展病情评估、各评估节点的评估具体内容，特别是对心理、社会、经济状况的评估内容要求不太清楚;大部分医院对评估记录如何在住院病历中表达更是各持己见。为将病情评估工作落到实处，有必要明确病情评估的标准内容，统一评估结果的记录格式。

3 省内外病情评估工作开展情况

3．1 病情评估标准与内容 早在2006年，临床就有报道，采用“序贯评估病情”的方法，设计MEWS及GCS表格式病情评估表，初步判断脑卒中患者的类型和严重程度，提出治疗方案。2009年以后，病情评估逐渐被愈来愈多的临床科室应用，评估内容也从单纯的诊断分型，拓展到对患者生活质量的评估，继而根据评估结果制定相应的治疗指南。尹爱良将一般查体和饮水试验等专科体检项目列入脑卒中患者的病情评估中［1］。鲁沈源等用“生活质量评估量表”评估阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者生活质量、器官功能损害及其严重程度;评估量表以多选题形式，不仅评估患者的健康状况，包括心理、生理功能、病情和体征以及社会活动能力，还可以评价不同的治疗方法对患者生活质量的影响［2］。邢国宏报道，慢性阻塞性肺疾病的病情评估内容不仅包括了症状、合并症、肺功能检查，还包括了急性加重次数和住院次数。通过病情评估，将慢性阻塞性肺疾病患者分为A、B、C、D 4组，考虑社会和个人经济负担，分别为A、B组和C、D组患者制定了治疗方案［3］。赵紫榆［4］、陈湘红［5］在论著中阐述，产科“潜在危重症”病情评估法具备较好的病情鉴别能力，评分值敏感度73．72%，特异度92．21%;评价项目包括了体温、心率、血压、呼吸、意识等基本生命体征，还有孕产史、产科检查、产前检查、血液及生化指标等检验结果和内科基础疾病及治疗情况。王德辉［6］所在专业组专家制定了包括解剖学异常、感染因素、变应性因素、伴发疾病和病变范围在内的5个方面的评估项目，根据评估结果分别采取手术或药物治疗;评估表中解剖学异常、病变范围通过影像学资料评估，感染因素通过细菌学培养评估，变应性因素通过过敏原或血液检查评估，伴发疾病则通过问诊和查体评估。葛文汉等［7］随机抽取急性创伤住院患者病历，通过入院记录、首次病程记录、手术记录、检验检查结果和出院诊断，开展了急性创伤住院患者病情评估，得出“具有操作简便，反映病情及时可靠”的结论。

综上所述，病情评估可以普遍被用于普通、危重和手术患者;病情评估以患者病史、体征、检验检查结果为依据进行，大多属专科专病表格评估表形式;主张通过评估给诊断分型，为患者制定针对性的治疗方案;病情评估不仅包括疾病诊断，还可以包含心理、生活质量、社会活动能力等内容;制定治疗方案时不仅要从病情出发，也要考虑患者的经济负担。

3．2 病情评估记录格式 (1)使用固定句式。在住院病历首次病程记录、术前小结中刻意记录“病情评估:根据患者病史、查体、辅助检查结果，诊断为……，结合其心理、社会和个人经济能力，治疗方案为……”句式，表示已进行患者病情评估。(2)使用通用和专病病情评估表。如:术前小结、麻醉前小结为通用评估表;饮水试验量表、日常生活活动量表等为脑血管意外专病评估表。(3)护理病情评估均使用表格形式。内容包括:病情评估、生活能力、跌倒、压疮、疼痛评估等内容。

4 讨论

4．1 病情评估要求完全包涵在《病历书写规范》之中 病情评估是以患者病史、体征、检验检查结果为基础评估资料。住院病历是客观记录患者上述资料和医护人员对患者病情分析的医疗文件，二者在内容上基本是吻合的;在时间节点方面，病情评估要求在患者入院时、手术前、麻醉前、出院前进行，与病历记录时间要求也完全一致，故建议减少相同内容重复记录，尽量将病情评估内容在现有住院病历对应部分体现。患者入院时评估内容可以在入院记录和首次病程记录中体现，具体记录评估的项目和结果，而非程式化;住院患者再评估可以在首次上级医师查房记录、或待诊患者明确诊断时的查房记录中反映;围手术期评估可以在术前讨论和术前小结中记录;麻醉前评估则可以记录在麻醉前小结中。

4．2 充分利用电子病历(EMR)系统功能开展患者病情评估 病情评估中病史、体征和检验检查项目有鲜明的专科特征性，《病历书写规范》住院病历中统一设计的表格式体格检查项目是最基本体检项目，专科专病的特征性不够强。建议在EMR系统中设计专病病历模板，将专病病情评估所需病史、查体和各种检查项目以表格化形式列出，既方便临床医护人员记录，又提高完整性和准确性;国家卫生和计划生育委员会推荐的《单病种质量管理手册》(2．0版)中的7个单病种对病史、体征、检查项目及检查时间节点，甚至是康复指导均有明确的质量标准，不妨作为首选。

4．3 对患者进行心理、社会、经济状况评估 我们认为:对患者社会和经济状况的评估可以在选择治疗方案时体现，制定治疗方案时兼顾“医疗保障低水平、广覆盖、保基本、逐步完善、逐步提高、逐步发展”的原则，选用适宜的医疗技术，使用自费、价格昂贵药品和高值耗材前履行知情告知义务，尊重患者知情同意权。有重点地进行心理评估，通过病史询问、体格检查等，对有心理障碍隐患的患者进行心理评估，对患者家属要求实行保护性医疗等重点患者进行心理评估。

4．4 加强监管 定期培训 医疗护理质量管理部门应加强监管，定期组织病历书写规范和医疗核心制度的培训，提高医护人员执行制度的自觉性和主动性。

1 尹爱良，肖春光，高燕飞．全面查体法和对病查体法用于脑卒中患者病情评估的效果观察［J］．中国医药，2013，8(8):1090 －1092．

2 鲁沈源，周敬，李善群，等．OSAHS患者生活质量评估表及其研究进展［J］．国际呼吸杂志，2009，29(21):1341 －1344．

3 邢国宏，王鑫．对慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略(2011版)中病情评估的一点看法［J］．中华结核和呼吸杂志，2013，36(4):273．

4 赵紫榆，周小金，汤月萍，等．产科“潜在危重症”评分的设计及对3269例孕妇病情评价的应用研究［J］．中华危重急救医学，2013，25(5):298－300．

5 陈湘红，洪婧贞，胡继芬．改良产科危重评分在危重孕产妇病情评估中的意义［J］．中国实用妇科与产科杂志，2012，25(7):509－512．

6 王德辉，许庚．病情评估对慢性鼻－鼻窦炎治疗决策的影响［J］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48(2):117－118．

7 葛文汉，李兵，阮海林，等．院前指数在急性创伤住院患者中的应用价值［J］．中华急诊医学杂志，2013，22(11):1256 －1259．