浅议医院医保管理工作的完善

石巧云

近几年，扬州市妇幼保健院积极落实国家医保管理制度，规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续的发展，全院职工转换思想，更新观点，加强医保管理，不断总结工作经验，医保工作取得了较好的经济效益和社会效益。

1 领导重视 健全制度 夯实医保管理工作基础

1．1 建立医保管理小组 建立由院长为组长，分管副院长为副组长，各科主任、医保办主任为成员的医保管理小组，同时抽调高素质、责任心强的同志专职从事医保管理工作。

1．2 组织协调医保管理 医保办负责协调全院的医保管理工作，对涉及医保的事宜，各职能部门提出共同协作措施，相互配合解决。监督各科室医保病人的用药检查情况，分析医保病人费用超支原因等，使医院的医保管理工作上下畅通，合理快速运转。

1．3 完善医保管理制度 医院根据市医保经办机构的相关文件精神，先后制定了《关于加强医疗保险管理工作的规定》《医疗服务收费退费管理制度》。医院在完善相关医保管理制度基础上，还优化部分服务流程，不断提高参保人的满意度，制定了《关于规范医保病人住院流程》《医保病人院外检查流程》《医保病人特殊病种审批流程》《医保病人转外就医流程》等服务流程。为保证医保工作规范，同时制定了《关于加强医保用药管理的通知》《关于医保病人费用结算的考核方案》等文件;使医保管理工作有章可循，有据可依，逐步走向规范化、专业化，从制度上确保医保管理工作的顺利实施。

2 加强宣传 全员培训 确保医保政策人人知晓

2．1 院内宣传培训 随着参保人群覆盖面的增大，医保种类也日益增多，新的政策又不断出台，全方位的培训才能更好地做好医保政策的宣传工作。首先，在医院开展医保知识培训，将医保政策和知识细化为试卷，以考试测评的形式，促进相关岗位人员认真学习医保政策及知识，确保医保政策人人知晓。其次，医保管理小组经常下病区现场辅导，有最新的医保政策都会打印成文分发到相关科室，供大家学习。第三，组织临床、医技、药事、机关后勤科室分组进行医保知识竞赛。通过积极有效的政策宣传，使全院人员都能自觉执行医保政策和规定，规范医疗行为。

2．2 参保人员的政策宣传 一是多形式多渠道扩大参保者对医保知识的知晓率。通过医院门诊候诊大厅、急诊、住院部等醒目处的电子屏幕滚动播放医保相关政策，开辟院内医保知识宣传栏，向每位医保病人分发《参保病人住院须知》，不断强化各类参保人员的医保意识。二是根据《关于医保病人费用结算的考核方案》精神，严格控制医保病人的住院次均费用自付比例，坚持参保人一日清单制度及知情同意的原则，收费处墙壁上都张贴各种检查项目和药品目录价格，各种费用全部做到自愿、公开、透明。三是住院处在办理医保病人出院时，工作人员都要认真核对住院首页信息，看出院诊断是否与入院诊断相符，不属于医保范围的疾病，就要撤销医保登记，让病人用自费方式结算;如果结算后发现报销金额严重失调的都会向上级医保部门反映，找到原因后，通过医保局重新给病人结算。

3 规范行为 合理收费 切实加强医保监督管理

3．1 自费项目 过高的全额自费直接导致医保患者过高的个人负担额度。医院充分发挥医保目录中甲类药品的作用，通过减少医保患者的范围外用药和检查治疗，将医保患者的负担降到最低点，切实保障医保患者的利益。

3．2 自付项目 部分自付项目与全额自费项目一样，是不纳入医保统筹金分档结算的，这部分费用直接由医保患者支付，病人如果是双重疾病入院的，如妊娠合并胆汁酸增高，住院处工作人员要及时提醒病区，把需要自付的部分金额，如关于胎儿的检查和治疗单独列出，请病人去门诊把这部分不属于医保报销的范围的费用缴清后再办理医保结算。

3．3 天数项目 目前医院在保证医疗质量的前提下，尽量缩短患者的住院天数，既减少了医保患者的负担，又保证了医保统筹金的合理有效支出。医保病人出院当天结算不推迟不拖延。

3．4 支出项目 合理控制药品费用支出，走出“以药养医”的现状，是近年来医院探索解决的焦点问题之一，也是医疗保险管理部门解决统筹金超支的办法之一，医疗保险管理部门、医疗机构、药品生产流通3项制度改革必须同步进行，做到医疗服务质量高、医疗服务和药品价格合理。医院严格执行医保病人出院带药最多不超过7天的规定，中药煎剂控制在7天以内，且不可携带注射类及与出院诊断无关的药物，以及预付检查治疗项目。

医院除以上规范收费行为外，不断完善病人投诉处理机制，在医院电子屏幕上公布投诉电话和地址，大屏幕上随时都有医保知识的宣传，告知病患医保报销比例，门诊大厅显眼位置放置医保投诉箱，及时受理病人投诉。

4 密切配合 强化沟通 积极营造医保和谐氛围

医院对医疗保险的管理，既要对内严格控制，也要对外拓展，以取得上级医保管理机构和社会各界的支持和理解。实际工作中，一方面要加强与医保部门的联系，做好与上级医保部门的沟通协调，相互配合、相互促进，让医保管理部门了解医院，了解影响医疗费用的客观因素，构建和谐的医保氛围，争取政策性补偿。另一方面，要自觉接受医保经办机构的监管和指导，自觉接受广大参保人员和社会各界的全方位监督，强化医院内部管理和行业自律，进一步推动医保经办机构的规范化、专业化、制度化管理。

医保工作既是一项政策性、操作性很强的工作，也是一项社会各方面关注度高、涉及千家万户利益的工作，无论是医保经办机构，还是定点医院，都需要在具体工作中不断探索科学、合理、有效的管理办法，才能切实维护人民群众的健康利益。只有让医保经办机构全面了解医院医保工作的全过程、了解影响疾病诊治、影响医疗费用支出的客观因素，才能取得医保经办机构的支持和理解。医院只有吃透相关的政策规定，才能制订出符合医、保、患三方利益的管理办法和措施，更好地落实医保政策，更好地为参保患者提供优质高效的服务，获取医、保、患三方共赢的和谐医保局面。