浅谈新医改背景下分级诊疗的实现路径

是文琦

新医改5年，群众不管大病小病，涌向大医院的无序就医状况没有得到改变。随着新医改的深入，在分流和引导患者有序就医的实践和探索中发现，合理配置卫生资源，建立分级诊疗制度，有望从根本上缓解群众“看病难、看病贵”。通过分级诊疗，使基层医疗卫生机构解决老百姓的常见病、多发病的医疗需求，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，成为新医改的重点任务。

1 新医改背景为分级诊疗营造了良好环境

1．1 新医改出台背景 2003年SARS事件引发的公共卫生危机，影响并推动了新一轮卫生体制的改革。2006年成立了医改协调小组，2007年新医改方案向全球征集建议，2009年党中央国务院发布《关于深化医疗卫生体制改革的意见》和《2009－2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。新医改方案提出“坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主，以农村为重点”的指导思想，提出“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。

1．2 新医改建立了新的体制机制 新医改坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，建立了全民基本医保制度、国家基本药物制度、全科医生制度、基层医疗机构运行新机制、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务均等化制度，推进了公立医院改革试点。

1．3 新医改明确了当前重点任务 2013年党的十八届三中全会明确提出“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”。2013年国家卫计委在《深化医药卫生体制改革》中指出深化医改的重点任务是深化基层医疗卫生综合改革，转变服务模式，逐步建立分级诊疗、双向转诊制度，并积极推进家庭签约医生服务模式，建立全科医生与居民契约服务关系。

2 新医改成效为分级诊疗制度的建立奠定了基础

2．1 新医改建立起来的基层医疗卫生服务体系为分级诊疗搭起了框架 新医改从基层入手，投入大量公共财政，改善基层医疗卫生机构的条件，大力推进乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心等基层医疗卫生服务机构的综合改革，新建和改造基层医疗卫生机构，尤其是加强村医网点建设，打造方便、快捷、优质的15分钟健康服务圈，广泛开展社区卫生服务，建立起比较完善的基层医疗卫生服务体系，不出社区和乡村就能得到卫生服务。

2．2 政府加大对基层医疗机构的投入 调整和完善了补偿机制 采取合理配置机构、添置设施设备、改善就医环境、落实人员经费、规范药品采购等措施，财政投入了大量资金。实施药品收支两条线改革，破除以药养医，工作人员收入实行绩效工资，确保基层医疗服务机构提供基本医疗和公共卫生，增强了基层医疗服务的公益性。

3 新医改背景下分级诊疗的路径探析

3．1 加强区域卫生规划 合理分布卫生资源 卫生行政部门根据区域人口流向、地理分界、行政区划、疾病分布、流行病学调查结果、服务半径等情况，统筹安排和合理设置医疗机构，科学分配卫生资源，提高各级医疗机构运行效率。

3．2 完善基层服务体系 提高基层医疗卫生机构服务能力 实现分级诊疗的外围框架已经搭起，基层医疗机构数量增加，硬件设施明显加强，完善医疗卫生服务体系，增强基层医疗服务能力成为关键问题。开展机构标准化建设和提档升级，标准化建设中心卫生院，创建省级示范乡镇卫生院、示范村卫生室、示范社区卫生服务中心和市级示范社区卫生服务站，提高乡镇卫生院手术能力，开展特色科室建设，努力提升基层医疗机构的基本医疗服务能力。全面开展家庭医生签约服务，提高重点人群签约率、居民签约率和居民电子健康档案建档率。促使基层卫生机构技术水平提高，服务能力增强。

3．3 规范统一转诊标准 健全不同层级医疗机构之间的分工协作机制 建立基层医疗机构全科医生签约服务模式，利用医保、财政、物价政策引导居民首诊在社区。完善医疗机构之间的分级转诊机制，形成比较完善的分级医疗、社区首诊、双向转诊模式。应联合卫生行政部门、医疗保险机构、医疗机构共同制定统一的疾病分期治疗与转诊的参考标准，明确诊治内容、诊治时间、转诊时机等具体指标，提高转诊合理率，最终实现控制医疗费用和实现分级医疗的目标［1］。

3．4 创新机制吸引人才 提高基层医疗卫生机构软实力 鉴于基层人才匮乏、技术薄弱的现状，要创新机制，吸引优秀人才向基层流动。一是实施全科医师规范化培养、转岗培训，充实全科医师队伍。二是提高薪酬待遇，建立骨干和基层卫技人员补助津贴，稳定基层人才队伍。三是完善基层绩效分配机制，适度提高奖励性绩效工资比例，调动基层卫生服务人员积极性。四是“对大部分省属本科医学院校进行定位，以培养县级以下医疗卫生人才为主要目标，并探索全科医生本科化教育模式。在上述基础上，对到基层医疗机构的医学毕业生在待遇、晋升、培训等方面给予政策倾斜，逐渐提高基层医疗人才综合素质，为完善医疗机构分工协作提供人力资源保障”［2］。

3．5 借助医疗信息平台 实现基层医疗服务水平同质化 通过区域医疗信息平台实现区域内各级各类医疗卫生单位及卫生行政部门资源共享，信息互通。以居民健康档案为核心的医疗信息，包括在大医院做的检验、检查报告、影像资料、诊断、诊疗方案、用药信息、病案首页、出院小结、过敏史等等，各终端都能调阅共享，逐步实现双向转诊、远程会诊、远程教育、慢病随访、统一预约、行政监管和其他延伸服务。逐步推行移动医疗、物联网、云计算等在基层医疗机构的应用。使老百姓在家门口就能便捷地获得优质的医疗服务，同时促进基层医疗机构的医疗质量和医疗水平，吸引居民自觉选择基层首诊。

3．6 利用卫生经济杠杆 优化卫生服务体系结构通过拉大不同层级医疗机构的医保报销比例，鼓励病人分级转诊，激励医疗资源合理分配。通过医保付费机制改革，调整就医流向，促进政策实施取得实效。另外，政府部门在制定医疗服务价格的时候，既要考虑到需方的支付能力，同时，要考虑激励供方提供医疗服务，对医生人力资本进行合理定价，合理制定不同级别、不同类型医疗服务的价格，如提高健康教育、健康管理、健康咨询等基层医疗服务的价格，提高基层医疗机构医生人力资本的价格，充分调动基层医生提供医疗服务的积极性［3］。为推进城乡卫生服务体系建设提供科学依据。

3．7 利用预约诊疗平台 推动患者分级诊疗合理就医 各级各类医疗机构推行分时段预约诊疗服务，优化医疗机构门诊服务环境和流程。逐步将区域医疗信息平台的专家号源扎口管理，动态调整，不再向公众开放，只向基层医疗机构的转诊患者开放，将紧缺医疗资源合理有效利用，助推患者选择基层首诊，合理转诊，科学就医。

3．8 加强科学就医宣传 培养分级诊疗就医行为利用媒体、宣传展板、宣传栏、宣传资料、讲座等形式加强科学就医宣传，引导居民树立“小病在社区、大病去医院、康复回社区”的分级就医理念。引导长期稳定慢性病病人、术后康复病人、轻症复诊病人到基层医疗卫生机构就诊，促使分级诊疗、基层首诊和双向转诊等制度落到实处。

1 方鹏騫，邹晓旭，孙宇．我国分级医疗服务体系建设的关键问题［J］中国医院管理，2014，34(9):3．

2 余红星，姚岚，李莹，等．基于分级诊疗的医疗机构分工协作机制探究［J］．中国医院管理，2014，34(7):3．

3 刘国恩，高月霞，许崇伟，等．医疗机构分级诊疗价格机制研究［J］．中国卫生经济，2014，33(1):47．