公立医院公益性淡化的表现及其成因分析△

郑海萍 何小舟*

公立医院作为我国基本医疗服务体系中的主体，肩负着提供基本医疗服务的重任，在这个意义上，公立医院的办院宗旨和经营理念必须建立坚持公益性上。近年来，社会各界要求缓解“看病难、看病贵”的呼声越来越高，公立医院正面临着前所未有的挑战。在市场经济大潮的冲击下，作为我国医疗机构主体的公立医院公益意识逐渐淡化，趋利行为日益突出。本文对目前公立医院公益性缺失的主要表现及其成因进行分析，以期为医院改革过程中的公益性回归找到解决途径。

1 公立医院公益性淡化的现状

健康是每个公民的基本权益，保障和促进全民的健康，使每个人无论贫富都能够获得必要的医疗卫生服务，不仅是保障个人健康的要求，也是保护和发展生产力，实现经济发展、社会和谐的要求。政府举办医疗机构的基本目的也是为人民群众提供安全、可靠、收费低廉的基本医疗服务。然而在现实中，我国卫生事业要保障13多亿人口的医疗需求，国家财政又无法完全承担，我国卫生事业走的是低投入、高产出、低成本、高效益的路径。

公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，当前公立医院公益性淡化的现象相当严重。具体表现:首先，政府投入水平低，医院无法维持正常运转，只能靠向患者的医疗收费来负担医药成本和医务人员的薪酬;更有一些医院将购买高级医疗设备、修建病房大楼的贷款和融资也转嫁到患者身上。其次，医药费用快速增长，“看病贵”问题突出。近5年来，医院人均门诊和住院费用每年增长的幅度都高于居民人均收入的增长幅度。医院追求经济利益的倾向不仅加重了群众看病贵，也严重影响了医务人员和卫生行业的社会形象。第三，医务人员工作积极性不高，患者无法享受到最优化的医疗服务。卫生部门监管不力，政府对医疗服务定价过低，造成医疗服务政策性亏损严重，直接影响了医务人员的工作积极性，间接影响群众享受到优质的医疗服务。

2 公立医院公益性淡化的原因分析

2．1 外部环境因素

2．1．1 社会转型和体制的转换。30多年前，随着改革开放，针对当时财政基础薄弱，卫生经费紧张的现实，国家把重点放在经济建设上，对医院实行“鼓励创收、以药补医、收入归己、自行支配”等政策，推动了医疗服务走向市场化的进程。公立医院的角色从社会保障的公益福利的提供者逐渐演变为市场经济活动中的经营者，刺激了人对物质和金钱的欲望，从而滋生出对金钱的过分崇拜心理，导致“一切向钱看”。

2．1．2 政府财政投入的不足。目前我国对医疗卫生财政补助水平较低，主要依靠医院自身的收入维持运转。据统计，2009年，我国所有政府办的公立综合医院的总收入为6 523亿元，其中来自各级卫生行政部门财政补助收入仅589亿元，仅占总收入的9%。近年来，政府筹资在卫生总费用中所占比例稍有上涨，但仍杯水车薪。

2．1．3 财政补偿机制的落后。主要表现:第一，药品收支结余依然是医院补偿的重要来源，导致“以药养医”愈演愈烈，看病贵的问题越来越突出，医患关系日益紧张。第二，政府医疗服务定价过低，医疗服务政策性亏损严重。目前，全国现行的医疗服务价格是1999年制定的，标准普遍低于当前的实际成本。然而全国制定政府指导价的医疗收费项目超过4 000项，覆盖了医院绝大多数的医疗行为。2009年，全国公立医院百元医疗服务收入的平均医疗服务成本大约为110元;全国公立医院医疗收入为3 144亿元，医疗支出为3 460亿元，医疗收入不能弥补支出，医疗收入亏欠达到316亿元。因此，财政投入不足和补偿机制不健全是公立医院公益性淡化的重要根源。常州市2011年对该市某公立医院总的财政投入为4 100万元(其中基础建设1 500万元)，仅占医院同期总收入的5%，只能解决医院离退休人员工资。只有不断完善公立医院的补偿机制，才能促进公立医院持续健康发展，有效地保证公立医院公益性的实现。

2．1．4 卫生主管部门的监管不力。卫生部门对医疗机构存在重扶持、轻监管的倾向。政府对公立医院的评价体系与公益性关联甚少，片面重视医院的经济效益，忽视社会效益;激励机制也只是注重提高医院的微观效率而损害宏观的公平和效率，对公立医院产生负面的导向作用。现在比较突出的是药品流通秩序混乱，价格偏高。原卫生部党组书记高强分析，药品价格不断上升，一是因为从药厂到医院被层层加价，从出厂到医院，甚至能加价13倍多;二是因为医院买卖贵重药，医生开大处方;三是替代药品泛滥，为何国家多次降低定价药品价格，但效果不大，重要原因是企业和医院用同类“新药”替代了降价药品。其次，缺乏对医院内部经济粗放管理的监管。近些年陆续出台了一些管理措施，医院经济粗放管理有些扭转，但总体改进程度不大。

2．2 医院内部因素

2．2．1 公立医院经营理念陈旧。公立医院经营模式比较陈旧，相当部分公立医院的投入产出管理仍是粗放型的高消耗低效益的生产方式。服务项目越多，后勤保障损失就越大，而这种供给福利型的无价或廉价的后勤服务只会加重医院的经济负担，根本无法提高效益。公立医院管理者没有把改变粗放型经营模式转移到提高效益和质量的内涵发展的模式上去。现在更多的还是关注或者说互相竞争的还是医院的规模、床位数、高精尖设备的数量。卫生投入的不足和补偿机制的不合理，更让公立医院的生存和发展捉襟见肘，只能靠创收来维持。在这样的经营理念的支撑下，公立医院公益性很难得到保障。

2．1．2 公立医院运行机制不当。在政府投入严重不足的情况下，医院为了自身建设与发展，医院内部运行机制出现了市场化倾向，服务目标从追求公益目标为主转变为片面追求经济效益的提高，注重经济效益而淡化社会效益，忽视了其理应承担的社会责任。原卫生部副部长黄洁夫2006年在全国医院管理会议上指出，当前医院管理中存在的4大问题:“医院公益性质淡化，有片面追求经济利益倾向;医院单纯注重硬件建设，忽视内部管理;医疗卫生队伍的职业道德和法制建设亟待加强;医疗质量管理薄弱，医疗安全存在隐患”。

2．2．3 医务人员价值观的严重错位。由于市场经济对价值观念的冲击，加之公立医院内部基本实行以利润为目标的经济激励机制，鼓励医务人员创收，当今从医者的价值观出现了一些问题，其医疗活动已经偏离了“治病救人”“普救苍生”为终极目标的价值观，而转向以经济效益为终极目标，类似于从事商业活动的商人。现如今卫生行业医药购销领域的腐败还比较严重，回扣、红包现象还屡禁不止，很难回到唐朝孙思邈“大医精诚”——“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”的境界。

2．2．4 绩效考核指向经济激励的弊端。绩效考核包括两大部分:业绩考核和行为考核。大部分公立医院对内部医务人员的绩效考核主要还是经济激励机制，即过分强调个人业绩而忽略了对行为的培养。不合理的激励机制也大大制约了公益性的发挥。其中体现医务人员医疗技术专业方面的诊断费、治疗费、手术费较低，相反药费、住院费等则较高，医务人员的收入有形或无形地与医药收入挂钩。随着经济利益诱导作用的不断强化，创收已逐步演变为医务人员的主动行为。这种以经济激励为主的内部考核和激励机制，加剧了公立医院医疗行为的趋利现象。长此以往就导致医务人员追求经济利益而不关注社会效益。