洪泽县公立医院综合改革的实践与探讨

郭 丹

洪泽县辖6个镇、3个街道、1个省级经济开发区，总人口39万，水陆总面积1 273平方公里。现有医疗卫生机构112个，其中县级公立医院3个(均为二级医院)，镇(中心)卫生院12个，村卫生室92个。2014年初，洪泽县按照国家医药卫生体制改革工作要求，坚持“保基本、强基层、建机制”的原则，积极部署落实，扎实有效推进县级公立医院综合改革，各项改革工作稳步有序开展，取得了初步成效。

1 主要做法

1．1 强化行政推动 着力构建长效保障体系(1)加强组织领导。成立了由县主要领导为组长、分管领导为副组长，各相关部门主要负责人为成员的工作领导小组，统筹组织和推进相关改革工作。通过召开政府常务会、县长办公会、工作推进会等，及时协调解决医改实施过程中出现的资金、机制、人员方面问题，各相关单位认真落实“一把手”负责制，确保各项任务明确到人、责任落实到人，为医改工作提供有力的组织保障。(2)加强协作共为。组织各有关单位深入学习医改相关文件，认真领会新医改精神，把县级公立医院综合改革各项指标要求明确到人、落实到位。各成员单位坚持医改工作“一盘棋”思想，强化大局意识、责任意识和协作意识，各司其职，各负其责，密切配合，通力合作，上下联动，全县上下形成了推进医改工作的强大合力。(3)加强资金投入。建立政府财政保障机制，出台了经常性、鼓励性和专项性的补偿意见，将所需经费列入财政预算。县级公立医院从2014年2月取消了药品加成、降低大型设备检查费用带来的政策性亏损，先由医院医疗服务价格提升、医院自我消化5%加以补偿，同时在县级公立医院改革实施满1年后，由物价、财政、审计等部门联合审计，不足部分由县财政统一负担。医院重大设备购买、基础设施建设等实行一事一议，并全部予以保障。

1．2 强化机制创新 全力推进综合改革进程(1)深化补偿机制改革。全面实施药品零差价，从2014年2月1日起，县级公立医院统一实行药品零差率销售。目前，国家基本药物配备率、使用率均达到50%以上。适当调整服务价格，按照总量控制、结构调整的原则，在取消药品加成、降低大型设备检查费用后，合理提高了医护人员的门诊诊疗费、住院诊疗费、护理费和手术费项目价格，促进医疗服务价格趋于合理化。(2)深化运营机制改革。探索建立按需设岗、竞聘上岗、全员聘用和目标责任管理机制，积极推行中层干部一年一聘和关键岗位实聘试点;在编与非在编专业技术人员实行同工同酬，基本工资按国家规定标准发放。认真落实绩效工资分配制度，将工作人员津贴60%作为基础性绩效按月考勤发放，40%做为奖励性绩效工资与工作质量、工作数量和医德医风挂钩综合考核，在体现绩效优先、兼顾公平的基础上，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的人员倾斜，做到多劳多得、优绩优酬，调动了工作人员积极性，提高了工作质量和工作效率。(3)深化管理体制改革。不断优化医院内部运行管理，2010年面向全市公开选聘了县医院院长，并实行院长负责制，建立院长任期目标责任考核制度，院长具有院领导班子成员任免的重要建议权、中层干部使用的处置权、一般职工去留的决定权。

1．3 强化内涵建设 致力提升综合服务水平(1)不断加强检查督导力度。以促进医疗机构“合理检查、合理治疗、合理用药”为目的，进一步完善县级医疗机构费用控制制度，加大对违规行为处理力度，有效规范定点医疗机构诊疗行为。在加强规范和保障质量的基础上，实行县级医院检查结果互认，减少重复检查，降低医疗服务成本，减轻患者经济负担。通过高频次、高强度的检查，对部分不规范科室暂停了新农合和医保报销资格，从源头上遏制了医药费用的不合理上涨。(2)不断加强人才队伍建设。大力实施人才“内培外引”工程，加快挂靠县外知名医院，加强县级医院与三级医院对口合作，组织人员外出进修学习。近年来，县级公立医院医务人员参加各类培训2 000多人次，引进10多名临床硕士研究生和80多名本科以上毕业生，提高了学科建设能力，促进了县级公立医院整体实力的提升。充分利用对口支援政策，通过专家长期来院坐诊、查房、教学以及选送优秀医务人员进入三级医院进修学习等方式，使医院医疗服务质量和水平大幅提升。(3)不断加强信息化建设。先后投入200多万元，建成了集监测预警、视频会商、决策调度等一体的数字化卫生应急指挥决策系统，并和上级信息中心联网，实现网上实时数据传输、突发公共卫生事件和传染病预警预报、视频监控、网上指挥调度等，实现了区域内信息系统互联互通、区域协同、资源共享。县人民医院还投入近200万元改造了信息中心，完成PACS临床信息化系统、电子病历质控系统、反统方软件等信息化建设，极大提高了会诊、治疗等效率。

2 取得的成效

2．1 推进服务能力 让病人受益 据统计，2014年1～10月份，县级公立医院共完成门急诊55．4万多人次，出院病人数达2．52万多人次，分别比2013年同期增加了9．13%和11．3%。与此同时，县级公立医院门诊病人平均诊疗费与2013年同期相比下降了30．2%。其中，县中医院门诊病人平均诊疗费下降47．9%，县人民医院住院病人平均住院天数下降了1．3天，人均住院费同比下降了20．3%，减轻了病人负担。

2．2 推进政事分开 让医院提效 为提高县级公立医院管理效益，县委、县政府经过多次调研，在县人民医院探索建立独立法人治理结构，让其在行政体制上直属县委、县政府领导，实行高度自治;在管理体制上实行院长负责制;在资金保障上，保持原有扶持政策不变，并设立专项资金加大扶持力度;在编制上实行雇员制、特聘制和增编制来解决人才短缺的问题，进一步增强了医院管理灵活性，极大地提高了医院医疗技术和服务质量。

2．3 推进理念创新 让品牌更响 在县级公立医院改革实施过程中，秉持发扬传统、创新发展的理念，不断提升洪泽医疗品牌影响力。(1)大力发扬中医文化，在中医院启动中医药特色疗效的“国医堂”项目建设，汇聚资深老中医坐堂问诊，建设了中医药文化展示馆，设置了中医综合诊疗区，充分发挥中医药医疗保健的特色。(2)延长医疗服务链条，大力发展医养融合的养老产业，建设了设施一流的老年公寓，内有阅览室、棋牌室、健身室、食堂等配套设施，由县人民医院托管，设有自理区、半护区、全护区3个功能区，成为淮安市首家以医疗为依托，集养老、康复、休闲、娱乐为一体的养老机构，被江苏省民政厅列为全省养老创新示范。

3 存在问题及建议

3．1 薪酬制度改革尚未实现重大突破 薪酬管理处于现代医院管理的核心位置，建立有一定竞争、激励作用的薪酬体系，对公立医院的发展有长足影响。与其它县级公立医院综合改革一样，受国家事业单位绩效工资制度的制约，我县县级公立医院薪酬制度改革没有实现重大突破。人事薪酬政策，单纯依靠地方卫生主管部门的推动，不能解决根本问题，需要人力资源和社会保障等部门出台相关政策，需要省级出台联动政策，才能为县级公立医院综合改革提供动力。

3．2 县镇联动长效机制尚未完全建立 目前的医联体、省级医院帮扶，更多关注的是县级机构的能力建设，如通过省市帮扶、重点学科建设等来提高县级医院的服务能力，提高临床服务效率等。而如何促进县级医院和基层医疗机构的联动，建立高效、严密、畅通的向上、向下转诊渠道，特别是下转渠道，在县城内为病人提供整体性、连续性医疗服务的改革不足。建议在县级公立医院改革的过程中，既要重视县级公立医院自身机构的改革，更要重视县级医院在服务体系中的改革，加强县级公立医院在服务体系中对上下联动的探索，发挥其在县域服务体系中的作用。逐步建立“基层首诊、分级医疗、急慢分治、双向转诊、上下联动”的医疗服务新格局。

3．3 医院治理机构尚未取得明显成效 在县级公立医院的改革推进中，目前探索的公立医院治理结构改革与原有医院管理体制并行，医院法人治理所取得的成效非常有限。这种单纯形式上的法人治理结构只会增加行政管理成本。建议强化县级公立医院改革的结果考核，以结果为导向，避免改革流于形式［1］。

1 张研，邱胜，张亮．15省市县级公立医院综合改革试点进展及问题与建议［J］．中华医院管理杂志，2014，11:804 －807．