补阳还五汤治疗耳鼻喉病验案3则
2015-04-16李杰陈小宁南京中医药大学南京20029江苏省中医院南京20029
★ 李杰 陈小宁 (.南京中医药大学 南京20029;2.江苏省中医院 南京20029)
补阳还五汤出自清代王清任的《医林改错》,由生黄芪、当归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙组成,主要用于治疗气虚血滞、脉络受阻之中风后遗症。笔者跟随中医耳鼻喉科专家陈小宁教授学习数年,陈教授运用该方治疗慢性肥厚性鼻炎、突发性耳聋、慢性喉炎,疗效确切,现报道其临证验案3则如下。
1 慢性肥厚性鼻炎
范某,男,18岁。2015年3月28日初诊。鼻塞不通1年。患者诉1年前出现鼻塞不通,两侧交替而作,运动及得暖后可缓解,涕不多。时有前额头痛,不通时即失嗅,两耳时有憋气,纳可,二便调。病程1年,一直使用麻黄碱滴鼻液,时有反复。检查见:鼻中隔两侧嵴突,左侧下鼻甲正常,右侧下鼻甲及中鼻甲肥大,黏膜淡、泛紫。舌质淡红,苔薄白,脉平。中医诊断:鼻窒,证属气虚血瘀,清阳不升。治法:温阳活血通窍。方以补阳还五汤化裁。处方:生黄芪30g,当归尾10g,赤芍10g,川芎10g,桃仁10g,红花6g,桂枝6g,蔓荆子10g,路路通10g,石菖蒲3g。
4月5日复诊:诉鼻腔通气稍有改善,头痛消失,耳中憋气消失,嗅觉恢复,进药后未用过麻黄碱滴鼻液。检查见:鼻甲接近正常,黏膜稍红润。舌质红,苔薄白,脉平。处以原方去路路通、石菖蒲、蔓荆子,加防风10g、陈皮10g,再投5剂,诸症俱消。多次随访,未诉不适。
按:慢性肥厚性鼻炎以鼻黏膜、黏膜下层甚至骨质的局限性或弥漫性增生肥厚为特点,大多由单纯性鼻炎发展而成。属于中医“鼻窒”范畴。陈教授认为所谓“长桥卧波未云何龙,复道行空不霁何虹”,症状皆有病机可寻。素体虚弱,或伤风鼻塞失治,邪毒旧犯,正虚邪滞,气血不行,壅阻鼻窍,气滞血瘀而为病。鼻为血脉多聚之处,乃多气多血之窍。若邪毒袭滞,最易壅阻脉络,瘀滞气血而发为鼻窒。患者初诊时阴阳相争,阳气偏盛则症状轻,阴气偏盛则症状重,故鼻塞呈交替性,运动及得暖后可缓解。肺失温养,气属阳而血属阴,阳气不得运行而失温煦之能,血液不得阳气温煦而凝滞,则见右侧下鼻甲及中鼻甲肥大。初诊资料显示患者为寒邪阻滞,气滞血瘀,故从温养活血通窍论治,以补阳还五汤加味。方中生黄芪为君药,大补脾胃之元气,令气旺血行,瘀去络通不伤正;桂枝温通经脉,助阳化气;赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀,消散瘀滞;当归尾养血和血,以防散瘀太过;蔓荆子清利头目;路路通、石菖蒲开窍醒神,为通窍引经之药。二诊时患者鼻腔通气改善,憋气消失,鼻甲接近正常,鼻腔黏膜稍红润,示寒证瘀证都有减轻,故在原方上加减,加用防风,与原方中黄芪配伍以益气固卫,是陈教授“未病先防”临床思路的体现;加入陈皮以理气,增加通络之效。诸药合用,药证合拍,效果显著。
2 突发性耳聋
杨某,女,56岁。2015年5月10日就诊。左耳听力下降3天。3天前无明显诱因出现左耳听力下降,时有耳内鸣响,呈电流声,不拒噪音,时有头面部麻木感,无耳内闭闷感,无头晕及视物模糊,纳可,寐欠。检查见:双耳鼓膜完整,光锥消失。舌质红,苔薄白,脉平。电测听:左耳听力下降,平均听阈55db,右耳正常。中医诊断:暴聋,证属气滞血瘀,闭塞耳窍。治法:活血化瘀,通窍开窍。方以补阳还五汤化裁。处方:生黄芪30g,当归尾10g,赤芍10g,川芎10g,桃仁10g,红花6g,生地黄10g,淡竹叶10g,茯神10g,焦山楂10g,煅牡蛎30g。7剂。水煎服。
5月18日复诊:诉左耳听力稍有提高,偶有耳鸣。原方去红花、焦山楂、煅牡蛎,加补骨脂10g,继服5剂。复测听力:左耳平均听阈35db,右耳正常。
按:突发性耳聋指突然发生的感音神经性听力损失。在其病因方面,内耳血供障碍学说得到普遍认同。因小脑前下动脉或后下动脉远端栓塞导致小脑微小栓塞灶而表现为突然发生的感音神经性听力损失[1]。《左传·僖公二十六年》谓:“耳不听无声之和曰聋。”指因外邪侵袭或脏腑实火上扰耳窍,或瘀血痹阻、痰浊蒙蔽清窍,或脏腑虚损、清窍失养所致的以耳内鸣响、听力障碍为主要临床表现的耳病。初诊资料四诊合参,患者为气滞血瘀,闭塞耳窍。治法:活血化瘀,通窍开窍,以补阳还五汤加味。方中生黄芪为君药,大补脾胃之元气,令气旺血行,瘀去络通不伤正;桂枝温通经脉、助阳化气;赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀,消散瘀滞;当归尾养血和血以防散瘀太过;生地黄、淡竹叶清心降火;茯神宁心安神;山楂配牡蛎重镇安神而不碍胃。二诊时,患者左耳听力提高,耳鸣减少。原方去红花、焦山楂、煅牡蛎,加补骨脂10g,以补肾之先天。
3 慢性喉炎
马某,男,30岁。2015年7月1日初诊。声音嘶哑10年,加重1周。患者10年前无明显诱因出现声音嘶哑,时轻时重,近1周加重,声音低沉,不耐高音,咽喉部不适,有异物感、干燥感,饮水择温,纳可,大便正常。电子纤维喉镜示:双侧声带肥厚,游离缘不齐,声门闭合差;双侧室带增生覆盖于声带上,左侧室带呈晦暗型充血。舌质暗红,苔薄白,脉细弦。中医诊断:喉喑,证属痰凝血瘀,结聚喉窍。治法:化痰活血,利喉开音。方以补阳还五汤合逐瘀开音汤化裁。处方:生黄芪30g,当归尾10g,赤芍10g,桃仁10g,红花6g,三棱10g,莪术10g,生山楂10g,薏苡仁10g,穿山甲3g,桔梗6g,甘草3g。
7月8日复诊:声音嘶哑稍减轻,发音较前明亮一些,但发高音仍有困难,咽喉部干燥感消失、异物感减轻。电子纤维喉镜检查示:双侧声带稍肥厚,声带闭合欠,活动可;双侧室带增生,左侧室带充血稍晦暗。原方去穿山甲,改三棱、莪术为川芎10g,改生山楂、薏仁米为山药10g、茯苓10g,加用玄参10g滋阴利咽,陈皮10g理气行气。再投7剂。药后复查电子纤维喉镜示:声带稍肥厚,充血不显。
按:慢性喉炎是指喉部黏膜的非特异性病菌感染所引起的慢性炎症。本病是常见的喉科疾病之一,主要表现为双侧声带黏膜炎性病变。近年来随着人们信息沟通和语言交流的增多等因素,发病率有增加趋势[1]。明代《景岳全书·卷二十八》“声喑”曾提出“声音出于脏气,凡脏实则声弘,脏虚则声怯,故凡五脏之病皆能为喑”。评价嗓音质量,有音调、音量、音色、音域四个要素。国医大师干祖望教授提出:“音调属足厥阴,凭高低以衡肝之刚怯;音量属手太阴,别大小以权肺之强弱;音色属足少阴,察润枯以测肾之盛衰;音域属足太阴,析宽窄以蠡脾之盈亏。肝刚、肺强、肾盛、脾盈,则丹田之气沛然而金鸣高亢。”[2]本案患者初诊时嗓音的音量、音色、音调、音域四要素均较差,但以音调低沉、不耐高音为主要矛盾。“音调属足厥阴”,所以在补阳还五汤中加入了入足厥阴肝经的活血化瘀药,患者为中年男性,身体壮实,故予穿山甲、三棱、莪术三味峻药。除此之外,山楂配薏苡仁利水消肿、健脾祛湿,桔梗宣肺利咽,甘草调和诸药。二诊时患者症状有所改善,治则由“宽以济猛”,改用抚安。
4 体会
补阳还五汤出自清代王清任的《医林改错》。书中记载:“此方治半身不遂,口眼㖞斜,语言謇涩,口角流涎,下肢痿废,小便频数,遗尿不禁。”陈教授临床40载,喜用此方,深有体会。根据中医学之“同病异治”“异病同治”的理论,虽病证不同,只要病机相似,投之无误。补阳还五汤主要用于治疗气虚血滞、脉络受阻之中风后遗症,本文中3则病案皆与气虚血瘀有关,运用“固定辨证,灵活运用”的辨证施治法,根据耳鼻喉特有的归经属脏,灵活使用引经药,往往疗效显著,正如《名医方论》曰“此正是医不执方,亦是医必有方”。
[1]孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京:人民卫生出版社,2014:445.
[2]严道南.医案中的辨证思维[M].北京:人民军医出版社,2011:242.