郭利平治疗胸痹验案2则

郭利平治疗胸痹验案2则

★齐记(天津中医药大学天津 300193)

关键词：胸痹；瓜蒌薤白半夏汤；生脉饮

胸痹是指以胸部闷痛甚则胸痛彻背、气短、喘息不得卧等为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背、背痛彻心，为临床常见病、多发病。胸痹最早见于《黄帝内经》，《素问·痹论篇》有云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”阐述胸痹的病机在于“脉不通”。当今临床胸痹的辨证多在于辨别虚实。郭利平教授在胸痹的辨证上有自己的特点，他认为辨证是治疗的根本和核心，临床上胸痹的证型多为虚实夹杂，可分为实中夹虚和虚中有实两种，现举其临证验案2则加以说明。

验案一：徐某某，女，55岁。2014年7月25日初诊。主诉：间断胸闷憋气10年。患者于10年前无明显诱因出现胸闷憋气、心悸，就诊于天津市南开医院，心脏彩超示：心功能减弱、主动脉瓣钙化，予口服稳心颗粒(9g/次，Tid)治疗，症状有所缓解。7年前出现夜间胸闷气短、心悸、汗出、四肢抽搐甚者半身麻木，就诊于天津中医药大学第一附属医院身心科门诊，考虑为焦虑症，予罗拉舒必利及中药治疗(具体方药不详)，症状好转。后于天津中医药大学第一附属医院身心科门诊间断就诊，病情较为稳定。一个月前胸闷、气短症状加重，就诊于天津市南开医院，心电图示：心率85次/分，窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段压低。予口服心可舒片(4粒/次，Tid)治疗，未见明显好转。症见胸闷憋气，活动后症状加重，偶有心悸，后背及心前区针刺样疼痛，乏力、汗出、咽干，头晕、腰痛、右耳耳鸣，纳可、寝安、二便调，舌红苔黄腻，舌边有齿痕。诊断为胸痹(湿热内阻，气虚痰瘀)。治宜清热利湿，补气化痰。处方：瓜蒌15g，薤白10g，半夏10g，红景天18g，柴胡10g，黄芩15g，败酱草15g，蒲公英15g，水红花子15g，预知子15g，石菖蒲15g，丹参15g，郁金15g，益母草15g，虎杖15g，海风藤15g，青风藤15g，沉香6g，卷柏15g。7剂。

7天后复诊：自述胸闷憋气症状明显减轻，7日内后背及心前区疼痛未见发作，偶有心悸，乏力减轻，右耳耳鸣，纳可、寝安、二便调，舌红苔黄，舌边有齿痕。原方加蚕沙15g、威灵仙15g、茵陈15g。7剂。后基于上方加减继服1月，诸症均消。

按：《金匮要略》云：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”瓜蒌薤白半夏汤主治痰盛瘀阻胸痹证。此胸痹证属湿热内阻，气虚痰瘀，为实中夹虚，故郭利平教授以瓜蒌薤白半夏汤为主方加减治疗。方用瓜蒌豁痰下气，畅膈宽胸；薤白通阳散结；红景天补气散瘀；石菖蒲、郁金与半夏涤痰开窍；柴胡与黄芩相配用于和解；败酱草、蒲公英、水红花子、预知子四者合用取清热利湿之功；丹参、益母草、虎杖三者祛瘀止痛；海风藤、青风藤有通利经络、利小便之功，予湿邪以出路；沉香行气止痛力优；卷柏化痰通络，行收敛诸药之用，防止行散太过。诸药同用，行清热利湿、补气化痰之功，胸痹诸证自愈。因患者右耳耳鸣，故在复诊方中加用蚕沙、威灵仙、茵陈，以增强清热利湿之功，意从根本上调节患者体质，同时蚕沙也有活血通经之用。

验案二：王某某，女，57岁。2014年4月15日初诊。主诉：胸闷气短近1月，加重13天。患者于1月前出现不明原因的胸闷气短，但未进行系统诊治。13天前出现前胸及后背轻微刺痛，就诊于天津市南开医院。查腹超示：肝右叶多发钙化斑。ECG示：心率75次/分，窦性心律，II、III、V4-V6导联ST段下降，II、III导联T波低平。予益心舒胶囊(3粒/次，Tid)和芪参益气滴丸(0.5g/次，Tid)治疗，症状未见明显缓解。症见胸闷气短，左胸及后背轻微刺痛，晨起胸闷气短尤甚并伴汗出，头沉重、眩晕，右侧胁肋下疼痛，情绪易波动，双膝关节疼痛，夜寐欠安，入睡困难，多梦易醒，大便不爽，小便可，舌黯苔黄，脉细涩。诊断为胸痹，证属气阴两虚、瘀血内阻。处方：党参10g，刺五加15g，桑寄生15g，刺蒺藜15g，杜仲15g，麦冬15g，五味子10g，茯苓15g，女贞子15g，旱莲草15g，炒酸枣仁30g，合欢皮15g，丹参15g，郁金15g，益母草15g，预知子15g，水红花子15g，虎杖15g，海风藤15g，青风藤15g，黄芩15g，沙参15g，玄参15g。7剂。

7日后复诊：述服药1周后症状缓解，仍感夜寝欠安、入睡困难，舌黯苔黄，脉沉弱。原方加红景天12g，7剂。

7日后三诊：患者诉服药1周后诸症均减轻，胸闷气短偶发，仍夜寝欠安、入睡困难，舌黯苔黄，脉沉。上方去夜交藤30g，加黄连15g、肉桂6g，7剂。后基于上方加减继服2月，诸症均消。

按：胸痹病的典型症状为“喘息咳唾，胸背痛、气短”，本案胸痹证属于气阴两虚，瘀血内阻，为虚中有实。因患者症见晨起胸闷气短尤甚且伴汗出，故郭利平教授治疗本证选取生脉饮为主方进行加减。生脉饮由孙思邈所创，功效为益气生津，敛阴止汗。《医方集解》有云：“此手太阴、少阴药也。肺主气，肺气旺则四脏之气皆旺，虚故脉绝短气也。人参甘温，大补肺气为君；麦冬止汗，润肺滋水，清心泻热为臣；五味酸温，敛肺生津，收耗散之气为佐。盖心主脉，肺朝百脉，补肺清心，则气充而脉复。故曰生脉也。”又因患者有阴虚火旺之象，故改人参为党参。在生脉饮的基础上，配以桑寄生、杜仲、女贞子、旱莲草、沙参、玄参、黄芩用于滋阴清热，配以刺五加、丹参、郁金、益母草、水红花子、虎杖用于活血化瘀、行气止痛。因患者右侧胁肋下疼痛且情绪易波动，故用海风藤、青风藤、刺蒺藜、合欢皮、预知子舒肝理气，通络止痛。茯苓、炒枣仁、夜交藤则用于治疗患者夜寐欠安，入睡困难，多梦易醒。复诊中患者虽症状缓解但证型未变，故加红景天以增补气散瘀、益智养心之功。在三诊中，患者夜寐欠安症状未见明显改善，故导师加用交泰丸(黄连15g、肉桂6g)，以交通心肾，从根本上治疗失眠。

(收稿日期：2015-05-28)编辑：万崇毅

中图分类号：R256.22

文献标识码：A