伍炳彩治疗痰湿郁热型慢性肝病经验

伍炳彩治疗痰湿郁热型慢性肝病经验

★邹鹏飞1钟蕾1蒋小敏2*通信作者：蒋小敏，女，教授，主任医师，硕士生导师。研究方向：中医临床基础方证。E-mail:jxzyxygyt@163.com。(1.江西中医药大学南昌 330006；2.江西中医药大学附属医院南昌 330006)

摘要：伍炳彩教授认为肝失疏泄，痰湿郁热，气血运行不畅为慢性肝病发病的机理，以疏肝利胆，清热除湿为治疗大法，用加味四逆温胆汤治疗痰湿郁热型慢性肝病，疗效颇佳。

关键词：伍炳彩；加味四逆温胆汤；慢性肝病

伍炳彩教授是全国名老中医药专家，从事临床、科研及教学工作40余年。伍教授精于辨证，善用经方，用药灵活，以治疗各类疑难杂症疗效显著而闻名。笔者有幸跟随伍教授学习，现将治疗痰湿郁热型慢性肝病的临床经验整理如下，以兹参考。

1痰湿郁热是其重要病机之一

慢性肝病多属中医学“胁痛”“积聚”“黄疸”的范畴。中医学认为慢性肝病多因外感湿热疫毒之邪,引动体内的湿气，致使湿热邪毒蕴结,气血运行失常,肝失疏泄,脾胃失和;渐致肝郁血瘀,脾胃亏虚;久病及肾,而成肝脾肾亏损为本,湿热蕴结,肝郁血瘀为标的病理机制[1]。临床上慢性肝病有痰湿郁热、肝胃不和、肝郁血滞、脾肾两虚及肝肾阴虚等多种证候类型，这些证候可以单独出现，亦可兼夹而至，然伍老认为以痰湿郁热型尤为常见。《血证论》中云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之症，在所不免。”伍老提出在慢性肝病的发病过程中，痰湿郁热是其重要病机之一。一方面因肝郁气滞，肝木乘土，脾虚失运，酿生痰湿；或素体湿盛，饮食不节，过度饮酒，嗜食肥甘、寒凉之品，斩伐中土，水津不布，痰湿内聚；又岭南气候潮湿，久居湿地而易为湿邪所犯，内外相引而为病。另一方面，痰湿为阴邪，易阻滞气机，正虚邪恋，邪毒蕴结，日久化热，阻于肝络，亦可加重肝胆的气机疏泄失常。可见“痰湿”是慢性肝病形成的关键病理因素。其病所在肝、胆、脾、胃、肾。

痰湿郁热型慢性肝病的特点主要表现为：恶心厌油，纳差，腹胀脘痞，口中干苦，心烦易怒，肝区胀痛，溲黄赤而短，大便急迫粘滞不畅，甚至可见皮肤、巩膜黄染，或见低热，舌苔黄厚腻，舌质红，脉弦滑数等。《金匮要略》曰：“黄家所得,从湿得之。”《临证指南医案》曰：“盖湿中生热，外干时令，内蕴水谷不化黄乃脾胃之色。”

2疏肝利胆，清热除湿为其重要治疗法则

伍老提出从湿论治肝病的治法[1]，以加味四逆温胆汤为主方随症化裁治疗本病，疗效显著。加味四逆温胆汤药物组成：柴胡、白芍、枳实、炙甘草、法半夏、竹茹、陈皮、云茯苓、凤尾草、鸡骨草、生姜、大枣。如肝胆湿热盛者，加龙胆草、茵陈；兼肝郁血瘀者加三七末、五灵脂;兼气滞腹胀满者加川厚朴、香附、苏梗；兼腹水，四肢水肿者，加泽兰、大腹皮；兼头昏如裹，关节沉重疼痛者，加豨莶草、蔓荆子。

《灵枢·脉经》曰：“肝足厥阴之脉……抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋。”加味四逆温胆汤中柴胡、枳实、白芍皆入肝经，理肝气，调肝血，气血畅而胁痛止。《六因条辨·伤湿辨论》曰：“湿病气机必滞”，此亦必先畅其气机，方中柴胡为君药，能疏肝解郁;枳实降气导滞,与柴胡配伍,一升一降，条达气机，升清降浊，调理肝脾；白芍养血敛肝，与柴胡合用，一散一敛，使柴胡升散的同时防止其太过而耗伤阴血，且柴胡行于气分，白芍通血分，相合而气血通畅。对于痰湿郁热型慢性肝病的治疗，除了运用疏肝理气药外，应同样重视对脾胃的之气的调节和固护。脾居中土，茯苓、甘草皆性味甘平而健脾，半夏、陈皮燥湿祛痰以助脾运，脾胃运化正常，则无生痰之源，痰湿热毒之邪不易内犯肝脏而发病。鸡骨草归肝、胃经，具有清热解毒，舒肝散瘀止痛的功效。吴茜玉[2]通过实验得出：鸡骨草胶囊可降低免疫性肝纤维化大鼠血清中ALT、AST、MDA的含量，升高ALB、TP、SOD的含量，减轻肝脏组织病理损伤程度。凤尾草清热利湿，消肿解毒，对于肝胆疾病的治疗亦有显著疗效[3]。运用加味四逆温胆汤治疗，共凑疏肝利胆，清热除湿，和胃化痰，健脾理气之效。

3治疗用量宜轻

在临证过程中伍老特别提出，针对此类由湿邪所致疾病的治疗，如抽丝剥茧，其药物用量宜轻，因湿性重浊粘滞，祛湿的药物多苦寒或辛温香燥，易耗气伤阴，中医认为“正气存内，邪不可干”，医者妄投大剂量除湿药易伤人正气，以致正不抗邪，湿邪难彻底去除，外邪稽留不去则更加伤人正气，正所谓“邪之所凑，其气必虚”，故在用药剂量上宜轻用，避免犯“虚虚实实”之戒。伍老临证治疗的常规用量如下：柴胡、白芍、枳实、法半夏、竹茹、陈皮、云茯苓、凤尾草、鸡骨草等常用10g,龙胆草一般用3～6g，茵陈10g，焦栀子5～10g,枳实、香附、苏梗等常用6g，三七末3g冲服,五灵脂6g。

4病案举隅

患者李某，男，26岁，2014年2月18日初诊。患者自述近期精神欠佳，易疲乏，两眼畏光、目眵多，口干喜冷饮，稍厌油腻食物，脘腹胀满，按之不舒，嗳气，偶有酸水上泛，食欲尚可，胸闷，右胁肋处疼痛。平素脾气较急躁，易发怒，夜寐易醒，梦较多，大便干，小便黄，舌质淡红、苔白浮黄而腻，脉弦滑左寸浮。肝功能检查示：ALT 893 U/L、AST 438 U/L、GGT 108 U/L、TP 82.9 g/L、GLB 35g/L。辨证为肝郁气滞，痰湿郁热，胆胃不和，以清热化痰，疏肝和胃为治法，方用四逆温胆汤合小陷胸汤加味：柴胡10g、白芍10g、枳实6g、炙甘草5g、法半夏10g、竹茹10g、陈皮10g、云茯苓10g、黄连6g、瓜蒌皮10g、香附6g、紫苏6g、川厚朴10g、茵陈10g、凤尾草10g、鸡骨草10g、垂盆草10g、焦栀仁6g、玉米须8g，14剂。水煎服，日1剂，分2次温服。并嘱患者调畅情志，忌辛辣食物及熬夜。

2014年3月5日二诊，服上药后腹胀、嗳气程度减轻，近期觉咽喉有梗阻感，眼内有异物感，食欲尚可，大便日1次，质偏稀，小便黄，尚利；舌质偏红、苔黄，脉弦滑。肝功能检查示：ALT 479 U/L、AST 236 U/L、GGT 118 U/L、TP 80.2 g/L、GLB 30.4g/L。守前方加龙胆草3g,继服15剂。日1剂，水煎服。

2014年4月1日三诊，服上药后眼内异物感减轻，仍口干易疲劳，稍腹胀嗳气，厌油腻食物，夜寐入睡难，二便同前，舌红根部苔稍黄腻。肝功能检查示：ALT148 U/L、AST 75 U/L、GGT 88 U/L、TP 80 g/L、GLB 31.7g/L。守前方加夜交藤15g,每日1剂。服药半个月，诸症减轻，精神较振，仍予原方出入为方调治2个月后，患者食欲增加，自觉症状消失，面色转荣，复查肝功能正常。随访至今，未见复发。

按语：肝开窍于目，且足厥阴肝经上连目系，故湿热内蕴化火而循肝经上炎，见两眼畏光，眵多；热灼阴液而见口干喜冷；肝气郁滞，则胁肋隐痛；肝木乘土，或因嗜食膏粱厚味，致脾失健运，气机郁遏，痰湿内生，则腹胀脘痞，纳差，恶心厌油；肝为将军之官，司胆汁疏泄，胆寄相火，若疏泄不利，郁滞日久必从火化，而见心烦易怒，口中干苦。治宜疏肝理气利胆，清热化痰解郁，用加味四逆温胆汤疗效佳。

参考文献

[1]魏明全,伍炳彩.伍炳彩从湿论治肝病验案2则[J].江西中医药，2011,42(3):12.

[2]吴茜玉.鸡骨草胶囊对大鼠免疫性肝纤维化的治疗作用[J].中国医药指南,2010,8(26):46-48.

[3]欧莉.中药凤尾草的研究进展[J].中国医药导报，2008,14(3)：92-93.

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(收稿日期：2015-00-00)编辑：王河宝

中图分类号：R249

文献标识码：B