阳和通脉汤之变通运用*

★ 陈红 曾本强 (1．川北医学院附属医院中医科 四川 南充637000;2．成都市温江区人民医院成都611130)

“阳和通脉汤”［1］系中医外科名方，该方温经散寒、活血通络，主治阳虚寒凝、血脉闭塞之“脱疽”［2－3］，相当于西医的“血栓闭塞性脉管炎和闭塞性动脉硬化症”。笔者在辨证的基础上，将该方灵活运用于治疗“脉痹”、“股肿”，颇有效验，现列举如下。

1 脉痹

患者王某，女，56岁，初诊诉反复头晕1年余，动则尤甚。颈部血管彩超提示:“右侧锁骨下动脉斑块，约16mm×3．2mm;左锁骨下动脉斑块，约11.7mm×4．3mm伴狭窄70～99%，左锁骨下动脉盗血。”曾服用阿托伐他汀钙、倍他司汀等治疗，能取暂时疗效，但稍不注意休息，旋即发作，故而寻求中医治疗。刻诊:面色晄白，倦怠懒言，形寒，舌质淡、苔薄白，脉沉细，四诊合参辨证为阳虚寒凝，瘀血阻络。治宜温阳散寒、益气活血通络。方用阳和通脉汤加黄芪:制附片10g先煎，桂枝10g，麻黄3g，丹参30g，鸡血藤30g，川牛膝10g，红花10g，地龙10g，当归10g，赤芍10g，炮甲珠10g，甘草10g，黄芪30g。5剂。日1剂，水煎服。5日后复诊，诉服上方后头晕明显减轻，但活动颈部时仍有症状，上方黄芪加至40g，继服10余剂后各症基本缓解，1月后复查颈部血管彩超提示:“右侧锁骨下动脉斑块，约7．8mm×2．6mm;左锁骨下动脉斑块，约8．2mm×2．4mm伴狭窄60～75%。”斑块明显缩小。嘱继续门诊随访及治疗。

按:动脉斑块形成是动脉粥样硬化所导致，根据其动脉管壁增厚变硬、弹性降低、管径缩小及斑块形成的特点可归属于中医的“脉痹”范畴。“脉痹”最早出自《素问·痹论篇》，故循《素问·痹论篇》:“脉痹之血凝不行”，“痹或痛，或不痛，或不仁……其不痛不仁者，病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”常用治疗法则以化痰、活血、理气为主。本例病案辨证为阳虚寒凝，瘀血阻络，阳气虚衰则面色晄白，形寒，倦怠懒言;瘀血阻络则头晕反复发作，动则尤甚。应用阳和通脉汤加黄芪温阳散寒、益气活血，并取得较好的疗效。

2 股肿

患者张某，男，63岁，初诊时诉右下肢凹陷性水肿2月余，下肢血管彩超提示:右下肢深静脉血栓，因患者有严重的慢性阻塞性肺部疾病，身体非常虚弱，暂无法行抗凝、溶栓等西医治疗，要求行中药调治。刻诊:神倦乏力短气，面色黧黑，畏寒肢冷，喜衣近被，右下肢中度凹陷性水肿，伴疼痛，皮色暗红，抬高患肢有所缓解，舌质淡黯、苔白，脉沉细。证属阳虚寒凝，湿瘀内阻。治宜温阳散寒、活血利水。方用阳和通脉汤化裁:制附片15g先煎，桂枝10g，麻黄6g，丹参30g，鸡血藤30g，川牛膝10g，红花10g，地龙10g，当归10g，赤芍10g，炮甲珠10g，甘草10g，黄芪40g，茯苓30g。5剂。水煎服，日1剂。5日后复诊，右下肢水肿明显消退，疼痛减轻，精神状态明显好转，效不更方，考虑湿瘀相关，原方加赤小豆30g续进10余剂。1月后右下肢水肿基本消失。

按:下肢深静脉血栓形成是常见的周围血管疾病，中医经典著作根据本病的病因病机以及发病特点，将本病归于“脉痹”“肿胀”“水肿”“瘀血流注”等范畴。卫生部国家中医药管理局1994年发布《中医病症诊断疗效标准》将该病明确命名为“股肿”［4］。中医学对本病的认识历史悠久，《黄帝内经》记载:“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流。”且载有“脉痹”之病名。《素问·举痛论篇第三十九》明确指出:“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通……”由此本病发生均以血脉瘀滞、脉道不通为特点。“瘀”与“湿”为“股肿”发病的主要病理因素，并贯穿本病始终。目前大多中医学者认为，脉络血瘀湿阻为本病的主要病机，而清热利湿、益气活血、化瘀通络为其主要治疗原则［5－6］。本案患者辨证为阳虚寒凝，湿瘀内阻。阳气虚弱，故而精神萎靡，面色黧黑，畏寒肢冷，喜衣近被;湿瘀互阻，故而下肢水肿，伴疼痛，皮色暗红。舌质淡黯、苔白，脉沉细亦与证符。应用阳和通脉汤加黄芪、茯苓、赤小豆温经散寒、益气活血、通络利水，效如桴鼓。

3 体会

阳和通脉汤由制附片、桂枝、川牛膝、麻黄、丹参、鸡血藤、红花、地龙、当归、赤芍、炮甲珠、甘草12味药组成。制附片大辛大热，峻补元阳，内逐寒湿，外散风寒，温通止痛;桂枝辛甘温，助阳散寒，引药上行，通畅血脉;川牛膝下行活血，三药合用为君。麻黄辛温，散寒而温通;丹参、鸡血藤、地龙、红花活血化瘀，共辅君药温通经络。炮甲珠通经散结，直达病所;当归、芍药既通血脉，又养血柔筋，以制附片之燥烈，并为佐药。甘草解毒，调和诸药为使药。全方共奏温元阳、破痼冷、通血脉、祛冷痛之功。经临证观察，此方不仅治疗“脱疽”疗效确切，灵活运用于证属“阳虚寒凝，瘀血阻滞”的其它血管性疾病，如“脉痹”、“股肿”亦效如桴鼓。笔者认为在充分理解名方方义的基础上可大胆变通应用，常常可获取满意疗效。

［1］赵尚华．中医外科方剂学［M］．太原:山西科学技术出版社，1992:112．

［2］黄敏，徐妹芳．中西医结合治疗血栓闭塞性脉管炎50例疗效分析［J］．福建中医药大学学，2014，24(4):57－58．

［3］闫京宁，张磊．阳和通脉汤治疗脉络寒凝型脱疽32例临床观察［J］．山西中医学院学报，2011，12(6):33－34．

［4］颜新，千英信，卫洪昌，等．下肢深静脉血检形成的中医药治疗进展［J］．上海中医药杂志，2003，37(3):57－61．

［5］杨博华，陈蕾，贺晓芳．理气活血清热利湿法治疗下肢深静脉血栓形成［J］．中国中西医结合外科杂志，2003，9(2):99－100．

［6］侯玉芬，刘明，周黎丽．实用周围血管疾病学［M］．北京:金城出版社，2005:312．