布鲁杆菌病误诊为炎性关节病3例报告及文献复习

邱 楠，杨新新，赵肖敏，王 欣，黄 烽

1解放军第88医院 风湿免疫科，山东泰安 271000；2解放军总医院 风湿科，北京 100853

病例报告

布鲁杆菌病误诊为炎性关节病3例报告及文献复习

邱 楠1，杨新新1，赵肖敏1，王 欣1，黄 烽2

1解放军第88医院 风湿免疫科，山东泰安 271000；2解放军总医院 风湿科，北京 100853

目的分析布鲁杆菌病与风湿性疾病的鉴别要点和误诊原因。方法回顾2014年2月- 2015年3月解放军第88医院收治的布鲁杆菌病3例资料并复习文献资料。结果布鲁杆菌病临床表现复杂，骨关节脊柱受累常见，可伴有多器官、多系统损害，容易误诊为强直性脊柱炎、滑膜炎、风湿热、血管炎等多种风湿性疾病。结论布鲁杆菌病易误诊为风湿性疾病，非感染科医师尤其需要加强对本病的认识，避免误诊误治。

布鲁杆菌病；关节炎；风湿病

布鲁杆菌病(Brucellosis)是布鲁杆菌引起的一种人畜共患传染病，主要通过接触感染动物(如羊、牛、猪等)的分泌物、排泄物致病。人感染后病情复杂，表现为发热、多汗和全身多系统损害，关节、脊柱受累最多见，与风湿性疾病难以鉴别，容易误诊[1]。由于该病在城市少见，特别在分科细化的大型医院往往被忽略，易造成误诊误治，有必要加强对该病的了解。现报道2014年2月以来，解放军第88医院以“关节炎”收治的3例布鲁杆菌病患者，均为山东农业人口，结合文献复习与风湿性疾病进行鉴别。

病例1，男，51岁，从事牛羊屠宰职业，因多关节肿痛7个月于2014年2月10日收入解放军第88医院。病初双手、腕、肘、肩、膝、踝关节肿痛，就诊某医院风湿科，诊断“类风湿关节炎”，予泼尼松20 mg/d、来氟米特、硫酸羟氯喹治疗1个月，间断输注抗生素，无效。伴多汗、乏力，消瘦。查体：体温正常，心、肺、肝脾无异常。双手部分近端指间关节及掌指关节、双腕、右踝、双膝关节轻微肿胀压痛。实验室检查：血尿常规、肝肾功能基本正常；血沉12 mm/h；C反应蛋白(C reactive protein，CRP)19.2 mg/L；类风湿因子(rheumatoid factor，RF)、抗核抗体、HLA-B27、抗环瓜氨酸肽抗体(anticyclic citrullinated peptide antibody，ACCP)、抗ENA系列、肝炎病毒标记物、艾滋病抗体、结核T细胞检测(T-SPOT)(-)；PPD试验(-)。双手X线片无异常，膝关节X线片轻度骨质增生；肺CT、骶髂关节CT无异常，腹部彩超无异常。布鲁菌血清凝集试验：虎红平板凝集试验阳性，试管凝集试验1∶100阳性；于2014年2月18日确诊布鲁杆菌病。给予利福平、多西环素等抗感染治疗6周，症状消失。3个月后回访无病情复发。

病例2，男，60岁，农民。因游走性关节肿痛6个月，左膝肿胀2个月于2014年10月20日入住解放军第88医院。病初左踝关节肿痛，相继出现右髋、左膝关节游走性疼痛，先后就诊多家医院，经抗炎药、小针刀等治疗，效果差。2个月前左膝关节肿胀，就诊某医院风湿科，查HLA-B27阳性，诊断“脊柱关节炎”，反复左膝关节腔穿刺抽液4次，关节腔内注射复方倍他米松、玻璃酸钠，TNF-α拮抗剂关节腔及皮下注射共6次；口服甲泼尼龙、柳氮磺吡啶等治疗无效。病程中偶有低热，体温＜38℃，伴疲乏、多汗、腹泻，半年内体质量下降4 kg。40年前曾患肺结核，经治疗痊愈。查体：左下腹轻压痛，左膝关节明显肿胀，浮髌试验(+)。实验室检查：血白细胞计数12.10×109/ L；血沉35 mm/h；CRP 35.30 mg/L；病毒标记物、RF、ANA、ACCP(-)；PPD试验(+)，T-SPOT：A 0，B 2；关节超声示左膝关节髌上囊可见液性暗区，内可见纤维素样低回声分布，无血流信号，滑膜增厚不明显；骶髂关节CT、肺CT无异常。经仔细询问病史，患者近2年饲养种羊并有羔羊接生经历，查血清凝集试验阳性，2014年10月25日确诊布鲁杆菌病，给予利福喷丁、多西环素、左氧氟沙星抗感染治疗8周。出院2个月后随访无病情活动。

病例3，男，57岁，农民。因反复发热伴腰腿痛、乏力6个月，再次发热3 d入住解放军第88医院急诊科。查体：体温38.7℃，消瘦，心肺肝脾无异常，右侧睾丸缺如，双髋、膝关节压痛，膝关节略肿胀。化验：血沉48 mm/h，CRP 32 mg/L，抗“O”328 IU/ml(正常＜200 IU/ml)，RF、HLAB27(-)。经乳酸左氧氟沙星、头孢哌酮抗感染治疗5 d，体温改善，仍乏力、关节疼痛，考虑“风湿热”邀请风湿科会诊。询问得知患者长期放羊并有羔羊接生史，病初出现睾丸肿硬疼痛，并在当地医院行右侧睾丸切除术。考虑布鲁杆菌病，建议立即抽血检查，结果显示布鲁菌血清凝集试验阳性。患者要求出院回家，在防疫站指导下口服抗生素治疗。随诊得知，其妻子随后也被确诊布鲁杆菌病，防疫部门派检疫人员介入当地防控。

讨 论

近年来随着畜牧业发展、人口流动加大、饲养宠物增加，布鲁杆菌病在我国呈高发趋势。人患病后常因误诊或误治转为慢性，长期反复发作后很难治愈，病程可长达数月至数年，严重者可丧失劳动能力。布鲁杆菌病诊断依据：1)具有流行病学接触史；2)临床症状和体征除外其他疑似疾病；3)实验室检查：病原分离、试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验，其中任何1项阳性[2]。由于临床表现复杂多样，在分科细化的大型医院，病人常以发热、关节肿痛、腰背疼痛就诊呼吸科、风湿科、疼痛科、外科和骨科。查阅近10年来文献报道[3-7]，布鲁杆菌病误诊为风湿病种类多达10种以上，甚至多次误诊[8]，首诊误诊率达62.3%[9]。不规范抗感染治疗，应用抗风湿药物及免疫抑制剂不当，甚至应用抗TNF-α治疗，加大诊断和治疗的难度，还可能造成感染扩散，增加患者痛苦及不必要的经济负担，有必要引起临床医生的高度重视。

布鲁杆菌病与风湿性疾病的鉴别要点：1)关节受累：关节肿痛是布鲁杆菌病最常见的表现，急性期患者10% ～ 20%并发关节炎，多呈游走性；亚急性或慢性感染病例中，骨关节受累概率高达85%[10]，以大关节受累为主，可累及1个或数个关节，如腕、肘、肩、髋、膝、踝、骶髂关节等[11]，病情迁延可出现关节膨大、骨质增生的临床及影像学改变。急性期易误诊为反应性关节炎、滑膜炎、腱鞘炎，慢性期易误诊为骨关节炎、致密性髂骨炎。2)脊柱炎：脊柱炎在布鲁杆菌病中占7.5%[12]，可侵及脊柱多个部位，以腰椎最为多见，主要表现为椎体及椎间盘炎，出现持续性腰痛及下背痛，脊柱活动受限，局部压痛与叩击痛，臀部疼痛，抗炎药可以缓解[13]。CT可见圆形、类圆形或斑片状低密度灶，椎体边缘骨膜增生形成骨赘，慢性期椎旁和前纵韧带钙化，严重时有骨桥形成，椎间隙变窄；MRI可早期发现骨及周围累及的软组织信号异常。这种椎体破坏伴有的明显的增生性反应为布鲁菌性脊柱炎的特征[14]，但是在临床上与强直性脊柱炎难以鉴别，容易误诊为强直性脊柱炎、脊柱关节炎。3)多系统表现：布鲁杆菌病还可造成造血系统、神经系统、呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统损害[15]，容易误诊为系统性红斑狼疮、系统性血管炎等风湿性疾病。波浪热、男性睾丸炎或附睾炎是布鲁杆菌病的特征性表现，女性可患卵巢炎，孕妇可流产。这些临床表现可见于结节性多动脉炎、抗磷脂综合征等风湿性疾病。

误诊原因分析：1)以关节炎症为突出表现的布鲁杆菌病，仅从临床表现难以与类风湿关节炎、脊柱关节炎区别；同时，病菌内毒素及菌体本身引起人体过敏反应，出现变态反应性病变，导致病情复杂，是产生误诊的客观因素。2)忽视发热、疲乏、出汗等全身表现，对复杂多样的临床表现缺乏综合分析；不规范使用抗生素、激素等，掩盖病情，是误诊的重要因素。3)缺乏对疾病认识，问诊时遗漏流行病学调查和动物疫源接触史，是导致误诊的根本因素。因此，需要医师客观全面分析检查结果，注意扩宽知识面，克服临床思维的局限性，重视鉴别诊断，尤其对不典型病例，经正规抗风湿治疗无效时，一定要重新审视诊断是否正确。

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5 张晓梅，陈英娜．神经型布氏杆菌病12例临床分析［J］.内蒙古医学院学报，2007，29（S1）：548-549．

6 赖力英，姚冬梅．布鲁氏菌病误诊为骨关节病1例分析［J］.中南大学学报：医学版，2014，39（2）：215-217．

7 于林，郝熙枝．布鲁菌病误诊32例分析［J］.中国误诊学杂志，2010，10（30）：7432-7432．

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14 石冬，刘志，杜天会．布氏杆菌性脊柱炎的影像表现［J］.医学影像学杂志，2012，22（3）：504-506．

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Brucellosis misdiagnosed as arthritis: An analysis of 3 cases and literature review

QIU Nan1, YANG Xinxin1, ZHAO Xiaomin1, WANG Xin1, HUANG Feng2
1Department of Rheumatology and Immunology, Chinese PLA 88th Hospital, Tai'an 271000, Shandong Province, China;2Department of Rheumatology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
The first author: QIU Nan． Email: qiunan2890@sina．com

ObjectiveTo analyze the distinctions between brucellosis and rheumatic diseases, and the causes of misdiagnosis of Brucellosis．MethodsClinical data about 3 patients with Brucellosis admitted to Chinese PLA 88th Hospital from February 2014 to March 2015 were retrospectively analyzed and related literatures were reviewed．ResultsBrucellosis had complex clinical presentation, and always involved in bones, joints and spine, also complicated with multiple organ damage． It was often misdiagnosed as rheumatic disease, such as ankylosing spondylitis, synovitis and vasculitis, etc．ConclusionDifferential diagnosis and epidemiological investigation are required for Brucellosis in case of misdiagnosing as rheumatic disease．

brucellosis; arthritis; rheumatism

R 516.7

A

2095-5227(2015)12-1240-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.12.021

时间：2015-07-17 10:25

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150717.1025.002.html

2015-05-11

邱楠，女，硕士，副主任医师。研究方向：风湿病临床诊治。Email: qiunan2890@sina.com