脑卒中患者神经源性膀胱康复治疗进展

王 燕，张立宁

1新疆独山子石化职工医院 康复科，新疆克拉玛依 833600；2解放军总医院 康复医学中心，北京100853

脑卒中患者神经源性膀胱康复治疗进展

王 燕1，张立宁2

1新疆独山子石化职工医院 康复科，新疆克拉玛依 833600；2解放军总医院 康复医学中心，北京100853

神经源性膀胱是脑卒中后常见的并发症之一，尽快重建脑卒中患者的膀胱功能是康复治疗中一项重要内容。本文对近年来脑卒中后神经源性膀胱康复治疗的研究成果进行了概述，保守治疗仍然作为首选治疗方法，其中行为疗法、膀胱功能训练、导尿、药物治疗等是传统的治疗方法，而神经电刺激、肉毒素注射是近年来研究较多的具有发展前景的治疗方法。

脑卒中；神经源性膀胱；膀胱康复治疗

神经源性膀胱是一类由于神经系统病变导致膀胱和(或)尿道功能障碍(即储尿/排尿功能障碍)，进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称[1]。我国每年新发脑卒中约200万人[2]，神经源性膀胱是脑卒中后常见的并发症之一[3]。脑卒中病人7 d内尿失禁是一个强有力的预后指标，提示低存活率和功能依赖[4]。因此，尽快重建脑卒中患者的膀胱功能是康复治疗中一项重要内容，对于提高患者日常生活能力具有重要意义。

1 脑卒中患者排尿障碍机制

排尿障碍继发于一个复杂的神经控制之下[5]。随着功能磁共振成像等影像技术的发展，人们可以在膀胱储尿和排尿的同时进行脑功能实时成像[6]。大量人体以及动物实验证明，中枢神经系统的某些部位参与对排尿的控制，分别是大脑皮质、背侧丘脑、内囊、基底核、边缘系统、小脑、下丘脑、脑桥、椎体外系、脑干网状结构、脊髓中枢[7-8]。目前对控制排尿的中枢组成还缺乏统一认识，但是脑桥作为排尿中枢已经得到多方肯定[9]。

脑卒中患者具有一定的尿动力学特点，主要表现为逼尿肌过度活动发生率高，逼尿肌-尿道外括约肌协同失调较少出现，输尿管反流、上尿路积水、肾功能衰竭等严重后果较少出现，部分患者可出现逼尿肌收缩无力，甚至无反射[10-11]。鞠彦合等[12]发现42例脑卒中患者中30例(71.4%)为逼尿肌过度活动，其中仅1例(2.4%)患者表现为逼尿肌-尿道外括约肌协同失调，12例(28.6%)为逼尿肌无收缩。尿动力学检查对于评价脑卒中患者下尿路状态是必不可少的，通过该检查可以了解下尿路功能的动态变化，指导临床治疗，保护肾功能，改善患者生活质量。

据报道，脑卒中后尿失禁的发生与许多因素有关，例如年龄(年龄越大发生率越高)[13]、婚姻状况(已婚者发生率高)[14]、照顾者、卒中部位、卒中严重程度、认知障碍、高血压及糖尿病病史、慢性咳嗽、生殖因素(女性绝经且有阴道分娩史，男性前列腺增生史)、失语/构音障碍、卒中后抑郁等[15-16]。有研究使用丹麦前列腺症状评分问卷(DANPSS-1)来评估尿失禁，此问卷比Barthel指数对尿失禁患病率敏感[17-18]。还有报道，膀胱过度活动症的一个潜在的尿生物标记物为神经生长因子(nerve growth factor，NGF)，现已证明其缺少特异性，但可作为病情进展的标记物[19-20]。

2 治疗

2.1 治疗原则 1)积极治疗原发病，尤其是在脑卒中早期。2)对症治疗，依据尿动力学结果确定膀胱尿道功能的类型，达到“平衡膀胱”的目的。不一定是生理上的平衡，其基本要求为膀胱能低压储尿，无尿失禁，能在非留置导尿下膀胱排空满意[21]。3)保守治疗仍然作为首选治疗方法，其中行为疗法、膀胱功能训练、导尿、药物治疗等是传统的保守治疗方法，而神经电刺激、肉毒素注射、是近年来研究较多的具有前景的治疗方法，以上方法也是常用的康复治疗方法。脑卒中后1 ～ 2年达到稳定期，在稳定期前神经功能可得到持续改善，所以一般不考虑手术治疗、干细胞及组织工程治疗，除非患者病情和神经系统功能已经稳定[7]。4)积极预防尿路感染及上尿路损害等并发症的发生，尽可能提高患者生活质量。

2.2 行为疗法 1)盆底肌锻炼：1948年Kegel首次提出有意识地盆底肌肉自主性收缩锻炼的方法，又称Kegel锻炼，是指在不收缩腿部、臀部及腹部肌肉的情况下，通过患者有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主收缩以加强控尿能力，从而改善尿失禁，抑制膀胱过度活动[22]。Tibaek等[23]对24名脑卒中后尿失禁的妇女进行了盆底肌锻炼，随访6个月后，结论是盆底肌锻炼可以持续提高生活质量。盆底肌锻炼现已被证明是一种非常有效、无创的治疗尿失禁的方法，尤其是治疗压力性尿失禁时[24]。一项对107例[25]初始接受M受体拮抗剂治疗的逼尿肌过度活动症患者的研究结果显示，盆底肌锻炼能增强药物的疗效。2)膀胱训练：包括延迟排尿和定时排尿，是训练膀胱充盈及排空的方法。患者可以填写排尿日记，并且参照排尿日记预设间隔时间，制订饮水及排尿计划(包括间歇导尿时间及导尿管夹闭时间)，接受饮食及药物指导(避免摄入浓茶、咖啡、乙醇、辛辣性食物及利尿药物)，预防泌尿系并发症。在做延迟排尿时每周可延长排尿时间15 min，治疗目标是使患者有一个良好的控尿，达到3 ～ 4 h的排尿间期。3)手法辅助排尿：20年前最常用的为耻骨上叩击排尿即扳机点排尿、Crede手法排尿[1]和Valsalva排尿，上述排尿法可能导致膀胱压力超过安全范围，膀胱内压力≤40 cmH2O(1 cmH2O = 0.098 kPa)时的膀胱容量为膀胱安全容量[7]。故实施这类辅助排尿前必须通过尿动力学等检查明确膀胱容量及上尿路功能状态，以确保其安全性。以上方法很少被单独使用，常与其他治疗方法联合使用。

2.3 导尿治疗 1)间歇导尿：1947年Guttmann提出了无菌性间歇导尿术，此后被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法。主要用于各种因素导致的膀胱逼尿肌收缩无力或收缩障碍致膀胱排空障碍者，也适用于某些原因导致膀胱排空不完全者。膀胱安全容量以内进行间歇导尿不会引起上尿路功能损害为标准。与留置导尿相比，其尿路感染发生率明显降低[26]。2)留置导尿：常作为脑卒中患者急性期的一种暂时性替代排尿方法，长期留置导尿易使尿路感染的发生率明显增加[27]，彭夏培等[28]选取了942例脑卒中后神经源性膀胱患者，共发生尿路感染258例，感染率为27.39%。并且分析了脑卒中后发生尿路感染的危险因素：年龄≥60岁、女性、住院时间＞7 d、合并糖尿病、复发性脑卒中且在治疗期间进行导尿的患者发生尿路感染者明显多于其他人群。3)耻骨上膀胱造瘘术：适用于急迫性尿失禁，严重影响到上尿路功能，可考虑尿流改道和重建。有报道称长期留置尿管、耻骨上膀胱造瘘术为上尿路功能受损的危险因素，还可能增加膀胱癌的发生率，因此对长期留置导尿或耻骨上膀胱造瘘患者应定期进行膀胱镜、尿动力学、肾功能等检查。

2.4 药物治疗 口服药物：1)改善膀胱储尿的药物：抗胆碱能药是治疗膀胱过度活动症的一线药物，该药可以提高膀胱顺应性，降低排尿阻力，托特罗定1998年得到美国FDA批准使用[29]，为临床常用药，但抗胆碱能药有明显口干、眼干、便秘等不良反应，还有报道其对老年人的认知功能有影响[30]，患者不能耐受，影响疗效。目前相对不良反应少且疗效肯定药物有Μ3受体拮抗剂索利那新、α1肾上腺素能受体拮抗剂如坦索罗辛、β3受体激动剂如米拉贝隆。2013年国际尿控协会年会中[25]，有人报道了选取523例患者进行研究，结果显示，索利那新能改善膀胱过度活动症的症状以及改善患者的生活质量；另一项研究比较了索利那新、托特罗定、曲司氯胺治疗膀胱过度活动症患者的资源利用、尿垫使用和患者满意度，研究结果显示，索利那新治疗的总体满意度最高，并且相比托特罗定、曲司氯铵有显著统计学差异。在临床中，M受体拮抗剂一般不会早期用于膀胱过度活动症，因为担心M受体拮抗剂可能会加重排尿困难症状，增加残余尿量及可能增加急性尿潴留风险等不良事件的发生。对此有人在膀胱过度活动症的早期阶段，使用索利那新5mg联合坦索罗辛0.2 mg治疗，结论为早期索利那新联合坦索罗辛治疗安全有效，不会增加尿潴留风险。其他还有三环类抗抑郁药、钾离子通道开放剂等对改善膀胱储尿功能的治疗。2)促进膀胱排空的药物：主要是增加逼尿肌收缩和降低尿道阻力的药物，最主要的是拟胆碱药，如氯贝胆碱等。有报道称拟胆碱能药物与α肾上腺素能受体拮抗剂联合应用，比拟胆碱能药物单独使用治疗膀胱逼尿肌收缩无力更为有效。

膀胱内灌注治疗：对于口服药物不良反应不能耐受的患者，可考虑膀胱内给药，如膀胱内灌注奥昔布宁、PGE2、C神经纤维敏感性神经毒素-辣椒辣素及其类似物等均有一定疗效，但是对用于脑卒中后神经源性膀胱患者的疗效尚缺少相关证据。

2.5 A型肉毒毒素注射 A型肉毒毒素注射可以阻止神经肌肉接头处胆碱能神经末梢释放乙酰胆碱，临床多采用超声和膀胱镜下局部注射，可使尿道括约肌及逼尿肌舒张。用于改善逼尿肌-括约肌协同失调和减少膀胱过度活动[31-33]，用A型肉毒毒素进行膀胱壁注射治疗脊髓损伤患者逼尿肌-括约肌协同失调，取得了很好的效果，随后有人将其用于脑卒中患者。2014年版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[34]，推荐将A型肉毒毒素用于膀胱壁注射治疗神经源性逼尿肌过度活动，推荐等级为A级；推荐用于尿道括约肌注射降低尿道阻力，推荐等级为B级[21]。有报道称≥70岁老年虚弱者使用需谨慎，可能会增加残余尿量。

2.6 神经电刺激治疗 神经电刺激治疗神经源性膀胱始于1954年，Boyce施行了膀胱壁内植入电刺激术。目前治疗神经源性膀胱的方法中，神经电刺激治疗研究较多，具有一定应用前景。神经电刺激治疗对膀胱功能的调节主要通过支配膀胱尿道的中枢神经和周围神经的兴奋性与抑制性实现。临床用于治疗神经源性膀胱介绍较多的是骶神经根电刺激(分为骶神经根电刺激和骶神经根电调节)[34-36]、盆底肌电刺激、膀胱内电刺激、胫后神经电刺激、体表电刺激等。其中骶神经根电调节和胫后神经电刺激已获FDA认证。有报道对盆底肌电刺激作为一种单一的治疗手段提出了质疑。在康复科一般应用最多的是体表电刺激，多指耻骨上和骶骨处(置于骶骨后S2、S4骶孔表面)的电刺激治疗。其治疗的可能机制：1)耻骨上皮肤区域可将兴奋性信号直接传入腹下神经丛或是传送抑制盆神经的刺激信号，这些信号可经髂腹下神经(来源于L1)的前皮支所传递，信号反馈至脊髓后可以横向作用于脊髓上下的联系，以控制调节膀胱功能；2)盆内脏神经可以汇合入下方的腹下神经，并可接受传入信号而使盆神经受到抑制，有学者认为低频率刺激(约2 Hz)可以刺激阴部神经的传入支，而更高的频率(50 Hz)可以激活尿道外括约肌，150 Hz的频率往往可以产生对传入感觉支的阻滞作用[37]。

2.7 针灸治疗 临床实践证明，针灸可以用于对脑卒中后神经源性膀胱的治疗，无论是普通针刺、电针，还是针刺配合穴位贴敷[38]等方法治疗，均可获得一定的疗效。近几年来针灸治疗神经源性膀胱的文献较多，常用穴位有曲骨、中级、水道、气海、关元、三阴交、次髎、会阳等穴位[39-40]。

2.8 手术治疗 对于脑卒中患者手术治疗是在其他治疗无效，且患者能耐受的情况下才被考虑[35]。经闭孔术式：1)扩大膀胱容量的术式，包括膀胱扩大术、肠道膀胱扩大术等；2)增加控尿能力的术式，包括耻骨后吊带术、吊带术，筋膜悬吊术、经阴道无张力尿道悬吊带，主要治疗女性压力性尿失禁[41-42]。英国一项多中心研究证实，经闭孔入路尿道中段无张力悬吊术治疗女性压力性尿失禁，治疗组术后疼痛缓解及回归正常工作的时间要优于对照组[25]。

2.9 干细胞及组织工程治疗 干细胞及组织工程治疗神经源性膀胱为新方法。由于膀胱和尿道平滑肌缺乏再生能力，通过骨骼肌肉细胞来源的多能干细胞进行组织修复，有报道称其可以改善冷冻伤害逼尿肌的肌肉收缩能力或神经、括约肌损伤的尿失禁模型。目前干细胞不同部位注射治疗压力性尿失禁、急迫性尿失禁、勃起功能障碍及肾功能受损已有相关研究，利用移植、种植干细胞的无细胞基质行膀胱扩大及尿道修补也有较好的疗效。经过诱导的多能干细胞将是今后研究的新方向[25]。

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Advances in rehabilitation treatment for neurogenic bladder after stroke

WANG Yan1, ZHANG Lining2
1Department of Rehabilitation Medicine, the Workers' Hospital of Dushanzi Petrochemical Corp, Kelamayi 833600, Xinjiang Province, China;2Center of Rehabilitation Medicine, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

ZHANG Lining． Email: zhangln301@163．com

Neurogenic bladder is one of the most common complications after stroke． Reconstructing the function of bladder in patients with stroke as soon as possible is an important part of rehabilitation therapy． This paper summarizes recent research results about stroke after neurogenic bladder rehabilitation, which finds out that conservative treatment is still used as the preferred method of treatment, including behavioral therapy, bladder function training, catheterization traditional treatments, and medication． While, electrical nerve stimulation, botulinum toxin injection are the most promising methods during the development of this research in recent years．

stroke; neurogenic bladder; bladder rehabilitation therapy

R 694+5

A

2095-5227(2015)12-1255-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.12.026

时间：2015-08-17 15:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150817.1538.004.html

2015-06-15

全军医学科技青年项目计划(13QNP170)

Supported by the Medical Science and Technique Training Foundation for Youths of the Chinese People's Liberation Army(13QNP170)

王燕，女，本科，医师。研究方向：神经康复及运动医学。Email: clw3507@163.com

张立宁，女，博士，主治医师。Email: zhangln301@163. com