肥胖2型糖尿病与三阴病相关性探讨

2015-04-16魏文著阮永队马春玲

江苏中医药 2015年3期

魏文著阮永队马春玲

（东莞市塘厦医院，广东东莞523721）

糖尿病（DM）是一种严重危害人类健康的慢性、代谢性疾病。据WHO统计，目前全世界已有糖尿病患者1.75亿，至2025年将达到3.0亿，90%以上的为2型糖尿病（T2DM），其中8O%为肥胖2型糖尿病。对于肥胖2型糖尿病，越来越多的人已认识到其与传统的“消渴”有明显的区别，如临床中发现80%2型糖尿病缺乏典型的“三多一少”症状，50%的无任何症状[1]。因此依据症状诊断的“消渴”不能涵盖肥胖2型糖尿病，需要对肥胖T2DM的病因和病机特点进行重新定位和认识。笔者通过临床观察、对中医经典的研究和继承名老中医经验，认为肥胖2型糖尿病与中医之三阴病密切相关，其病在三阴，统在太阴。

1 肥胖2型糖尿病的临床症状，包括在三阴病内

据临床所见，肥胖2型糖尿病患者早期大多无明显“三多一少”症状，多是在体检或出现并发症时才被发现。这些患者除表现为肥胖外，发病初常有疲乏倦怠及轻微口渴表现，病程久及失治者可有“三多一少”及肢体麻木疼痛、视物模糊、浮肿、便秘或溏泻等症状。《伤寒论》三阴病证，多为三阳病证失治误治，或阳虚寒邪“直中”三阴而成，以肝脾肾三脏病变为基础，临床表现也是寒热错杂、虚实兼夹。《伤寒论》第273条曰：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”纲领性地指出了太阴病的证候特点和误下变证。太阴病的糖尿病患者，多体型胖大，舌苔白而厚腻，乏力与神疲明显，而其中常服西药二甲双胍的患者则多有腹满、恶心、呕吐与腹泻等胃肠道副作用表现，这些与太阴病腹满时吐的症状极为相似。糖尿病既久或合并并发症时，可表现为多饮、多尿及夜尿增多、肢体麻木、乏力重、浮肿、脉沉细弱，甚则昏迷等症状，此时表明已病及少阴。《伤寒论》第281条曰：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，此但欲寐，多见于老年人、久病或出现严重糖尿病并发症患者。伤寒论厥阴病的特点是寒热错杂、厥热胜复，《伤寒论》326条指出：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”其主要方药是乌梅丸，乌梅丸能清上温下，生津止渴，可治疗2型糖尿病口渴、多饮、多食、腹泻、便秘、视物模糊等较多繁杂症状，目前在临床上已成为治疗糖尿病及其神经病变、胃肠道病变的有效方剂[2]。

2 肥胖2型糖尿病的三阴病病因病机

2.1 痰湿内蕴是肥胖2型糖尿病及其胰岛素抵抗最主要的致病因素现代定义2型糖尿病，首先以血糖值标准为准，其次则以临床表现的多饮、多食、多尿、乏力、体重下降为特征，且其主要的病理机制认为是存在胰岛素抵抗，而非胰岛素依赖。现代研究认为，肥胖与2型糖尿病的发生、发展密切相关，肥胖与2型糖尿病相关的核心机制是胰岛素抵抗。胰岛素抵抗是现代医学的新概念，王家琳等[3]通过研究认为，目前已从动物试验中证实了高胰岛素血症先于肥胖发生，在肥胖之后则发生胰岛素抵抗。2型糖尿病胰岛素抵抗病机实质是脾肾两虚导致的痰湿内生，因气虚和痰湿生瘀，因痰瘀滞留而在体内生毒，病机重点在脾肾，和肝密切相关，其中尤以肥胖的病人更为显著。中医对肥胖症的病机认识向有“肥人多湿”、“肥人多痰”之说，痰、湿的生成主要责之脾、肾二脏，且主要是因为阳气不足，因痰湿总为阴邪，阴盛之原因即是因为阳虚。脾失健运，不能把水谷变成精微物质，也不能运化水湿之邪，加之升清降浊功能失常，使浊邪内存，痰湿内蕴，则发生胰岛素抵抗。近年来从流行病学角度亦证实，以痰湿证为突出表现占肥胖人的67.69%，远高于非肥胖人的33.85%[4]。故而肥胖发生主要病理是脾虚、痰湿偏胜，而又与肾阳虚密切相关。肾为先天之本，司二便，其中肾阳可温煦脾土，助脾运化痰湿，其主气化司二便的功能对体内生理病理产物代谢有重要的作用。从中医机理认识，痰、湿、瘀作为脏腑失调的病理产物，也是肥胖2型糖尿病等胰岛素抵抗产生的主要原因和表现。袁宪章[5]通过大量的临床观察发现糖尿病胰岛素抵抗患者常兼见胸闷脘痞、口渴而不欲饮、口中黏腻，或有甜味、身体困重、舌苔厚腻等湿邪内蕴之象，应用化痰除湿等法疗效较佳，从而佐证了痰湿在糖尿病胰岛素抵抗中的地位。

2.2 肥胖2型糖尿病与“三阴”病痰湿内蕴所致的肥胖2型糖尿病按六经辨证属太阴病范畴，也即《素问·奇病论》中的脾瘅，其因为“必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”此中满之病，一则可生内热，即肥甘为土湿及肝郁而生热，二则能生寒湿，且常常以后者居多。究其因，多源于现代人戕伤阳气的生活方式，概括有以下五条：一，饮食不节：喜食生冷冰冻，多食宵夜，造成脾胃长期负担过重，脾胃阳气受损，失于运化，饮入之水谷不能转化为精微物质，反而转为浊阴之物，浊阴阻塞三焦，“精微”“内注于五脏六腑”的能力不足，从而出现了血糖（亦“精微”之一种）指标高的症状。二，起居失常：睡眠是阳归于阴，阴阳交媾、阳气封藏的过程。若人不顺应天时，该眠时不眠，大量的夜生活，则阳气得不到蓄养与化生而日渐耗损。三，缺少应有的活动：《吕氏春秋》言：“流水不腐，户枢不蠹，动也，形气亦然，形不动则精不流，精不流则气郁”。人体适量活动可生气，过度运动则耗气。现代人缺乏人体应有的适当活动，少动多逸则气血流动不畅，阳气无以化生。四，性生活过度：《外台秘要·消渴》云：“房事过度，致令肾气虚耗故也。下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”说明房事过度，耗伤肾气，肾精亏损，虚火内生，则火因水竭益烈，水因火烈而益干，终致消渴。且肾中元气为脾阳之根，中土为釜，肾之元气为釜底之火，腐熟水谷，运化精微全赖此火。房事不节则元气困乏，上不能助中土之运，下不能助膀胱气化，水液精微代谢便会失常。五，劳倦内伤：“阳气者，烦劳则张”，现代人工作烦劳、思虑过度必使阳损阴耗，导致肾元阴元阳不足。社会压力大，五志过极，情志不调，使人体气机紊乱，易耗损相关脏腑阳气，尤伤脾肾肝之阳气。

随着年龄增长，人体脾肾两脏阳气渐衰，运化水湿无力则浊阴渐生，阻塞三焦可致精微运化输布失常，从六经辨证即为太阴、少阴、厥阴为病。糖尿病患者尽管有大量的饮食进入人体，但不为所用，究其原因，责之于三阴阳虚而生浊，此浊阴为人体病理产物，主要表现为痰湿瘀。肥胖2型糖尿病病机实质是三阴为病导致的痰湿瘀内生，痰瘀滞留而在体内生毒。太阴为病，中焦失于健运，胃受纳之水谷不能在脾阳的温煦、运化下转为精微供人体利用，反而内生痰浊，机体失养则症见：易饥多食，食不解饥。肾为先天之本，司二便，其中肾阳可温煦脾土，助脾运化痰湿，其主气化司二便的功能对体内生理病理产物代谢有重要的作用。患者多尿、口干多饮为肾阳不足，命门火衰，上不能蒸化水谷为津上潮，下不能固摄精微，精微随水液下趋而出，此为少阴病，多伴有下肢乏力，夜尿频数，舌淡苔白，脉沉细。消瘦为脾主肌肉，脾虚失运，水谷不化精微，肌肉失养所致。2型糖尿病病及厥阴，可有唇黯、目涩、手足麻、善叹息、脉弦细等症，且常因厥热胜复，出现寒热错杂的局面，但其基本的病机不外风木郁而不舒。如黄元御《四圣心源·消渴》言：“消渴者，足厥阴之病也，厥阴风木与少阳相火为表里，风木之性专欲疏泄……疏泄不遂则相火失其蛰藏。”而郑钦安则在《医理真传·杂问》“三消症起于何因”言：“消证起于厥阴风木之气，盖以厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴诸证。”分析消渴的燥热病机，在五行圆运动中，即是右路阳明少阳不降所致。燥热伤阴或阴伤燥热实即为标，而其本更当求之于左厥阴、中太阴、下少阴，且“阳明燥热永不敌太阴寒湿”（彭子益语）。故治当“举一而反三”。著名中医李可老先生认为，今人阳虚寒湿为患，治疗糖尿病应从三阴立法，糖尿病初病出现三多，应慎用知柏六味、人参白虎之类，以免治标害本，一用苦寒、甘寒，迅速寒化、虚化，阳明转属太阴，首先危及脾胃后天之本[6]。一旦食少便溏便自断化源，必然转为少阴下消，后天先天二本飘摇，久病不复，成为终身痼疾。在治疗上，认为后天为先天之本，三阴统于太阴，一线生机全看中气之强弱存亡。因此初治即以大剂理中汤救胃气，生津液，合引火汤加油桂粉、乌梅，可使三多症状迅速改观，继之血糖平复。[6]

3 扶阳温脾益肾、散寒祛湿、泄浊化瘀是肥胖2型糖尿病的重要治法

对于肥胖及糖尿病等疾患，李可老先生认为，“一切肥胖皆寒湿瘀浊堆积三阴，阳光一照，阴霾尽消。此方（温阳泄浊，散寒除湿）稍事加减可通治一切肥胖之并发症，为高血压（清阳不升，浊阴窃踞阳位）、高血脂、糖尿病（从三阴论治，三阴又统于太阴，而太阴之根在少阴）及冠心病等一系列现代医学难题提供了解决之道。”[7]由于肥胖2型糖尿病的发生发展与三阴病密切相关，显示其基本的病机为阳气亏虚为本，痰湿瘀浊阻于机体为标，因此其基本的治则当是扶阳健脾益肾，散寒化痰祛湿。《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。”一方面，阳气运动是人体生命活动的主宰，人体的一切生理功能全靠阳气用事。另一方面，痰湿瘀为阴浊之邪，阴靠阳的推动才能运行，阳行一寸，阴行一寸；阳光一盛，阴霾全消。故肥胖2型糖尿病的治疗，扶阳化痰祛湿法应贯彻始终。其中太阴病可用附子理中汤或苓桂术甘汤；少阴病可用四逆汤或真武汤；厥阴病可用乌梅丸或当归四逆汤。近年来，我们应用温阳健脾益肾和血等法治疗2型糖尿病及其胰岛素抵抗也取得了一定的临床疗效[8]。近现代亦有不少医家运用温阳法治疗糖尿病的医案及临床经验，当代著名医家岳美中认为，糖尿病后期多致阳虚，善用金匮肾气丸以阴中求阳；赵锡武认为消渴病后期阴损及阳，应着重顾及肾阳，当以济生肾气丸或肾气丸以通利气机，温补肾阳；名老中医路志正教授认为阳虚是消渴病产生的重要因素，常用右归丸、附子汤治疗。桑景武[9]在注意到很多消渴病久用养阴润燥之品无效后，认为消渴者燥热为标，阳虚为本，乃其病机之眼目。消渴每属饮证，多为肾阳虚衰，气化失职所致，善用真武汤及附子。丁爱国等[10]根据古代认识、临床观察及现代研究的论述，认为阳气亏虚是糖尿病的始动因素，并贯穿疾病之始终，阳虚及阴，阴阳双亏，由虚致瘀，变生诸症是其病机发展的基本规律。蔡永敏等[11]通过临床观察及古今文献研究，认为消渴病的病机当以阴虚燥热为标，肾气（阳）虚为本。