叶天士三焦辨证治湿浅述

李伟然 林晓峰

（黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150036）

叶天士（约1666-1745年），清代著名医学家，名桂，号香岩，别号南阳先生，吴县（今属江苏）人。叶天士生前忙于诊务，无暇著书，其主要著作《温热论》、《临证指南医案》、《未刻本叶氏医案》均系门人华岫云等辑录整理而成。在温病辨治上，叶氏创立卫气营血辨证，并提出三焦辨证法。笔者通过对叶天士著作的学习，发现其治湿多从三焦辨证论治。现探讨如下。

1 三焦辨证治湿的理论依据

三焦之名始见于《内经》、《难经》，两书论述了三焦的脏腑功能。如《素问·灵兰秘典论》曰:“三焦者，决渎之官，水道出焉。”决是疏通之意，渎，水也，亦指沟渠，说明三焦是水液升降出入的通道。《难经·三十八难》曰：“所以腑有六者，谓三焦也，有原气之别焉，主持诸气……”指出三焦为六腑之一，有主持诸气的功能。

刘完素三焦辨证学术理论对叶天士影响颇深。《素问病机气宜保命集·吐论第十七》曰：“吐有三，气、积、寒也。皆从三焦论之……上焦吐者，皆从于气……中焦吐者，皆从于积……下焦吐者，皆从于寒，地道也……治上焦气热上冲，食已暴吐，脉浮而洪，宜先和中，桔梗汤……白术汤，治胃中虚损，及痰而吐者……治下焦吐食，朝食暮吐，大便不通，宜附子丸。”刘氏从三焦论述了呕吐的病机变化和治法方药。在刘完素三焦分证的启迪下，叶氏对温病三焦分证作了较为全面的发挥，发展了前人三焦分证理论并提出：“仲景伤寒，先分六经，河间温热，须究三焦。”[1]253

三焦有通行诸气和运行水液的生理功能，水液在体内能够正常运行与三焦密不可分。叶氏曾云：“宗刘河间三焦论立法，认明暑湿二气。”叶氏将湿分为外湿和内湿，外湿来自雾露雨湿、地中潮湿，与季节、气候、环境有关，其指出“长夏阴雨潮湿”、“地中湿气上干”等[1]263，说明长夏季节雨多湿重，易生湿邪；另外，与地域亦有联系，如“吾吴湿邪害人最广”[2]17、“粤地潮湿”。内湿的形成则与过食肥甘、醇酒厚味有关，如“骤进浊腻食物，湿聚热蒸”、“酒客里湿素盛”[2]17。因湿性重浊，极易趋从上焦传之中焦、下焦，临床通常表现为内外合邪发病，病情多复杂难解，如“外受之湿下起，水谷不运，中焦之湿内聚。”湿邪阻滞气机，遏伤阳气，导致水液运行障碍的病变，如“胸满不饥，是阳不运行，嗜酒必夹湿，凝阻其气，久则三焦皆闭”。叶氏根据湿邪的致病特点，多以三焦辨证来论治湿病。

2 三焦辨证治湿的主要内容

湿邪为病，证情表现复杂，叶氏根据湿邪为病的临床表现，分属上焦、中焦、下焦，通过三焦辨证对湿病进行施治。

2.1 上焦湿病之辨证论治 上焦湿病病位多在肺、咽喉、头面诸窍[3]，其症状多为表证。湿邪上受，首先犯肺，使肺宣降失司，如叶氏所云：“从鼻吸而受，必先犯肺，乃上焦病。”叶氏治疗上焦湿邪重视“以肺主一身之气化”。由于肺主皮毛，且主一身之气，故治湿当宣畅上焦肺气。湿阻上焦，肺不肃降，症见“舌白头胀，身痛肢疼，胸闷不食，溺阻”，治疗当开气分除湿，药用“飞滑石、杏仁、白蔻仁、大竹叶、炒半夏、白通草”；上焦之湿郁久化热，如“湿必化热熏蒸为嗽，气隧未清”，药用“飞滑石、南花粉、象贝、苡

仁、绿豆皮、通草”。湿邪夹暑，则用辛凉微苦药[3]，如“杏仁、栝蒌皮、半夏、姜汁、白蔻仁、石膏、知母、竹沥”。湿温阻于肺卫，表现为咽痛、头重如裹、舌白，则用“连翘、牛蒡子、银花、马勃、射干、金汁”。另外，湿邪为病迁延日久，缠绵不愈，可入肺作喘，乘脾为胀，二便不爽，口渴，舌绛。因湿邪重浊从上焦趋于中、下焦，症状表现为湿热弥漫三焦，对此复杂病情，叶氏治病遵经曰：“从上至下者治其上”，治疗时仍以清肃上焦，宣畅肺气为主，药用“飞滑石、大杏仁、生苡仁、白通草、鲜枇杷叶、茯苓皮、淡豆豉、黑山栀壳”。总之，湿在上焦叶氏总以宣肺化湿为主，用药多取气味偏薄之品，若有热象，则佐以清热药物，灵活运用。

2.2 中焦湿病之辨证论治 中焦湿病论脾胃。湿邪由上焦下传，最易迫及脾胃，使中焦升降失司，气机壅滞。因胃为腑，性属阳；脾为脏，性属阴。湿偏入于胃，易化热伤阴；湿偏入于脾，易化寒伤阳。湿热伤胃，胸中痞闷不食，叶氏“议治在胃”，宜辛开苦降，用“川连、炒半夏、人参、枳实、姜汁、茯苓、橘红”；湿邪中伤后化热伤及胃津，症见不饥口渴，叶氏用“鲜省头草、知母、川斛、苡仁、炒麦冬”；湿伤胃阳，宜轻剂宣通胃阳，叶氏用苓桂术甘汤。脾气亏虚，运化失调，“食稍不运，便易泄泻，经水色淡”，叶氏用“人参、茯苓、白术、炙草、广皮、羌活、独活、防风、泽泻”；嗜酒聚湿，伤及脾阳致腹胀，二便不爽，叶氏健运脾阳，用“生茅术、草果、附子、广皮、浓朴、茯苓、荜茇、猪苓”；湿郁脾胃阳气，症见“脉缓，脐上痛，腹微膨，便稀，溺短不爽”，叶氏用分消导湿法，药用“生茅术、官桂、茯苓、浓朴、广皮白、飞滑石、猪苓、泽泻、炒楂肉”。叶氏指出“若有胃阳虚者，参苓必进，脾阳衰者，术附必投”，药物总以苦辛寒治湿热，苦辛温治寒湿[4]44。另外，叶氏也非常注重饮食的治疗，强调不宜多食 “酸腻甜浊”，此类食物最易滞碍脾胃，饮食应以清淡为主。

2.3 下焦湿病之辨证论治 下焦湿病多表现在肠、膀胱、肾[3]。湿邪深入下焦，在腑宜化热，耗阴血；在脏易化寒，伤阳气。无论化寒化热，病程日久均会损伤肾之阳气。叶氏指出“心热，下遗于小肠，则为淋浊”，用药宜苦味，苦入心泄其热，苦通小肠火腑，叶氏用“人参、黄柏、川连、生地、茯苓、茯神、丹参、桔梗、石菖蒲”；阴虚湿热发为遗精疮蚀，则用“黄柏、知母、熟地、萆薢、茯苓、远志”。膀胱湿热下注，应分利，叶氏用“淡竹叶、瞿麦、赤苓、细木通、萹蓄”；寒湿凝滞致“膀胱气不利，阴囊茎肿”，叶氏用五苓散加独活、汉防己。寒湿伤阳致“经络拘束，形寒酒客少谷”，叶氏用“桂枝、淡干姜、熟附子、生白术”[4]86。总之，湿阻在大小肠、膀胱治宜宣气化浊，治疗多用酸甘化阴法以存阴，酸苦泄热法以清热；湿伤肾阳，宜温蒸阳气，多用辛甘温热之属。另外，“湿水同气，水之盛，则火之衰也”，治病必求于本，温通脾肾阳气，使先天温煦后天，蒸腾气化正常，湿邪便不会产生，正如书中所述“肾阳充旺，脾土健运，自无寒湿诸症”。[1]266脾肾同治可谓标本兼治。

3 结语

综上，三焦主气机的升降出入，司通行水道，三焦阻遏必致气机郁滞，水道不通，而出现以湿邪致病为特点的症状。叶氏治上焦湿重视宣肺化湿，因肺主行水，肺之气化功能正常，则上下宣通，从而达到化湿之目的，正如叶氏所云“启上闸，开支河，导水势下行之理”。若湿滞中焦脾，则采用温运脾阳法治之。脾主运化水液，若脾气健运，湿邪自不能生成；湿滞中焦胃，湿郁久易化热，伤及胃津，治疗湿时，应养津化湿，使化湿不伤阴，养阴不留湿。在下焦肾则分利水湿，温煦肾阳。肾阳充足，蒸腾气化功能正常，则湿邪不能蓄积下焦；湿在下焦大小肠、膀胱，在腑易化热，治疗多采用养阴清热法。若湿在上中下三焦，则开上、运中、渗下，应用三焦分消法化湿。叶天士从三焦辨证，系统地论述了湿病，结合体质之阴阳、症状之虚实，提供了相应的治疗大法。叶氏从三焦论治湿病有理有据，有法有方，对于指导临床具有重要意义。

[1] 叶天士.临证指南医案.北京：中国中医药出版社，2011

[2] 叶天士.温热论.北京：人民卫生出版社，2007

[3] 陈宝国，潘勤.叶天士辨治湿热初探.江西中医学院学报，1999，11（1）：1

[4] 叶天士.未刻本叶氏医案.上海：上海科学技术出版社，2010