杜克宽诊治小儿肺炎喘嗽

杜克宽诊治小儿肺炎喘嗽

涂一世1，朱霞2

(1.荆州市中医医院儿科，湖北 荆州 434000；2.湖南中医药大学，长沙 410208)

摘要：杜克宽教授认为小儿肺炎喘嗽病机关键在于小儿肺脾肾三脏的不足，尤其是肺气不足是内因；外感风寒或风热之邪，首犯肺卫，入里化热，灼津为痰，或与体内食郁湿邪相合，则形成痰热壅肺之症，疾病后期以肺脾气虚为主；治疗上强调祛邪不伤正，扶正勿敛邪，临证初期多以泻白散加减治之；在肺炎喘嗽恢复期，多处以玉屏风散、桂枝汤合生脉散加减，肺脾同调，且常用自拟茴芥散熨贴患儿背部，内外合治，共奏化痰平喘、调整脏腑气血，达到祛邪扶正的目的。

关键词：肺炎喘嗽；小儿；中医药疗法；麻杏石甘汤；杜克宽

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.02.007

中图分类号：R256.12文献标志码： A

文章编号：1003-5699(2015)02-0128-02

基金项目:荆州市重点科学技术项目“杜克宽中医儿科学术思想与经验研究”(2013AE43)。

作者简介:涂一世(1975-)，男，硕士，副主任医师，主要从事中医药防治小儿肺系、脾胃系疾病。

收稿日期:(责任编辑：王丹2014-10-12)

DU Kekuan in treating children pneumonia asthmatic cough

TU Yishi1,ZHU Xia2

(1.Department of pediatric,Jingzhou Hospital of TCM,Jingzhou 434000,Hubei Province,China;

2.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha 410208,China)

Abstract:Professor DU believes that the crucial pathogenesis of pneumonia is congenital deficiency of the lung,spleen and kidney as the internal cause,especially the qi-deficiency of lung.Syndrome of phlegm-heat obstructing lung is produced by that the pathogenic wind-cold or wind-heat firstly attacks the lungs and superficies,then develops into lung-heat,which combines with the body fluid or Indigestion for food and pathogenic dampness.In later stages the most common symptoms is symptom of lung and spleen qi weaken.Emphasizes the treatment that it should be eliminating evil but not injuring to positive energy,but on the other hand it should increase positive energy but not keep pathogenic factor from getting out.In the onset of the disease mostly chooses Xiebai powder to treat the children.In the recovery of the disease he mainly selects to combine Yu pingfeng powder，Guizhi powder with Shengmai powder in order to treat lungs and spleen together.Usually Professor Du teaches the parents to applied externally the dorsum of the child with the Huijie powder which is produced by our hospital.Combining internal treatment with external treatment can achieve these goals which are resolving sputum and relieving asthma and regulation of qi and blood.Ultimately it will be reaching the purpose that is eliminating evil and increasing positive energy.

Keywords:pneumonia asthmatic cough;child;TCM therapy;Maxing Shigan Decoction;DU Kekuan

杜克宽教授系湖北省知名中医，从事中医儿科临床、教学、科研50余年，对小儿呼吸道、消化道疾病有独特的诊疗经验,在当地享有“慈济广幼”的美誉。肺炎喘嗽(pneumonia)是儿科常见的肺系疾病之一，临床以气喘、咳嗽、咯痰痰鸣、发热为主要特征[1-3]。本病相当于现代医学的小儿肺炎、毛细支气管炎、喘息性支气管炎等疾病，一年四季都可发生，尤以冬春两季为多，好发于婴幼儿，年龄越小，发病率越高，病情越重。目前西医对于本病多以抗感染、解痉平喘等对症支持治疗为主，中医药在肺炎喘嗽轻症或难治性肺炎、肺部罗音吸收困难等方面有较好疗效。现将临床跟随杜老诊治小儿肺炎喘嗽的经验整理介绍如下。

1初期以痰热壅肺为要后期以肺脾气虚为主

《素问·玉机真脏论》云“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，病入于肺，名曰肺痹。”《幼科金针·肺风痰喘》中有“小儿感冒风寒，入于肺经，遂发痰喘，喉间咳嗽不得舒畅，喘急不止，面青潮热，啼哭惊乱，若不早治，则惊风立至矣，唯月内芽儿犯此，即肺风痰喘。”历代医家对于肺炎喘嗽病因病机的论述无外乎两种，即内因和外因。杜老认为小儿形气未充，处在上焦之位的娇脏其功能尚待完善与成熟，“肺常虚”，肺气虚弱，正气不足，卫外不固，腠理不密，故易感受外邪，这是小儿易发生肺系疾病的根本原因；其次，现代很多家长一味追求高能量高营养之品，往往食入过量，导致脾胃受损，运化失常，食郁湿滞，也是发生本病的重要因素；还有一部分患儿因早产或宫内发育迟缓，导致先天禀赋不足，其正气亦必虚。总之，婴幼儿肺脾肾三脏的不足，尤其是肺气不足是本病发生的内在因素，正所谓“邪之所凑，其气必虚”也。但小儿毕竟乃“纯阳”之体，感受外邪，无论寒热，多随风而入，风为阳邪，化热最速，故小儿外感，以热病居多。风热之邪，首犯肺卫，灼津为痰，或与体内食郁湿邪相合，则形成痰热壅肺之症；加之小儿“心肝有余”，木火上炎或心经蕴热，炼液为痰，壅塞气道，也可致痰热壅肺之证[4]。由于风邪、热邪均属阳邪，容易耗损气阴，肺脾愈虚，正气无力抗邪，在疾病的后期，部分患儿常常表现为咳喘难消，肺部罗音难吸收，病程延长。如赵倩义等[5]发现肺炎喘嗽主要集中在实证阶段，尤以风热闭肺及痰热闭肺所占比重为大；虚证阶段，以肺脾气虚所占比重为大，而变证的发生概率小。

2祛邪不伤正扶正勿敛邪

杜克宽教授认为小儿“脏腑柔弱，易虚易实、易寒易热”，在治疗小儿疾病遣方用药方面，强调祛邪与扶正并举，祛邪而不伤正，扶正而不敛邪。盖小儿脏气清灵，易趋康复，应充分调动小儿机体自身的抗病康复功能，祛邪时不损伤机体的正气，疾病后期再辅以药食之性达到调整阴阳、正复邪祛的目的。反之，如果在祛邪时，妄施猛剂，正气受损，则往往使病情恢复较慢，甚则变生他证。因此，对于小儿肺炎喘嗽之痰热壅肺证，杜老根据上述治则，以“清肺化痰、平喘止咳”为法，以泻白散加减治之。

在传统用药中，肺炎喘嗽多选用麻杏石甘汤作为基本方[1，6]，该方主要用于痰热闭肺证，病情相对较重，以咳嗽痰多，喉间痰鸣，呼吸急促，发热，泛吐痰涎，舌红，苔黄厚，脉滑数或指纹紫于风关等为主要表现。本着“急则治其标”的原则，当祛邪为先，清热涤痰，宣肺开闭。临床上痰热闭肺重症越来越少，而痰热壅肺轻症却更为多见，患儿表现为低热或体温正常，阵咳，喉间痰鸣，喘息气促，舌红，苔薄黄，脉细数或指纹淡紫。麻黄、石膏药性迅猛，泄热宣肺平喘之功毋容置疑，但亦易耗伤肺胃之气，致使在肺炎喘嗽后期更易出现肺胃受损之象。是故在肺炎喘嗽痰热壅肺证杜克宽教授多以祛邪不伤正之泻白散加减，而不是教科书所荐之麻杏石甘汤及葶苈大枣泻肺汤。

泻白散[7]出自宋·钱乙所撰《小儿药证直诀》，具有清泻肺热、平喘止咳之功效，主治肺中伏火所致之肺热咳嗽，甚则气急，皮肤蒸热，发热日晡尤甚，舌红苔黄脉细数之证。其方剂主要由桑白皮、地骨皮、甘草、粳米等组成。《医宗金鉴·删补名医方论》[8]云：“泻白者，泻肺中之余气也，君以桑白皮质润而味辛，液以润燥，辛以泻肺；臣以地骨皮，质轻而性寒，轻以去实，寒以胜热”，二药均较平和，泻肺而不伤正，清肺而不伤阴，乃针对小儿稚阴之体兼顾肺为娇脏而设；生甘草佐地骨皮清泻肺实，同粳米共为佐使，养胃和中，扶助肺气。临床运用中，加鱼腥草、炙紫菀、芦根以加强清肺化痰之力；加苏子、僵蚕、杏仁以增强降气平喘之功；稍佐红花3 g，以防瘀热互结；如热邪甚者，可从肝论治，合左金散清肝以泄肺热；如热邪伤阴，痰黏难咯，常加麦冬、南沙参、紫菀、款冬花、炙枇杷叶养阴润肺，化痰止咳；痰盛热轻者，则从脾着手，加厚朴、法半夏、白术、茯苓等燥湿化痰以绝生痰之源。

在肺炎喘嗽后期，杜克宽教授认为肺脾气虚为论治关键。微咳不止、或痰多难咯、自汗盗汗、食少便溏、舌淡脉细或唇红舌光等肺胃受损之象。以玉屏风散、桂枝汤合生脉散加减，肺脾同调。玉屏风散益气固表止汗，桂枝汤调和营卫，生脉散常以性缓之太子参易人参，与麦冬、五味子合用，一补一润一敛，益气生津，敛阴止汗，使气复津生，汗止阴存，气充脉复。三方合用，健脾胃，固藩篱，和营卫，可谓扶正固本。

3自拟茴芥散熨贴背部以消罗音

清·吴师机在《理瀹骈文》曰：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳；医理药性无二，而法则神奇变幻”。中药熨贴法，是中医外治法的一种，它是利用中药借助外力加热后，置于患处熨贴，以刺激和作用于体表腧穴相应的皮肤，通过经络的传导，起到调整脏腑阴阳气血、扶正祛邪的作用。由于小儿服药困难，部分患儿服药后常易呕吐，不能保证药效的发挥,往往影响疗效[9-10]。杜克宽教授自拟茴芥散，常能收获奇功。方药：茴香30 g，吴茱萸30 g，白芥子30 g，苏子30 g，莱菔子30 g，葶苈子30 g，细辛15 g，盐100 g，生姜3片，上药放入锅内炒热至焦香味溢出为度，用致密纱布包裹好，来回快速推熨背部皮肤，等药物温度逐渐冷却至不烫时，放置在患儿背部罗音密集部位,2次/d，每次15～20 min左右。注意勿使皮肤烫伤。方中药物以辛味为主，入肺经,着重在化痰平喘、调整脏腑气血，从而达到祛邪扶正的目的。该方由于多属温热性质药物，且熨贴属温热疗法，故主要适用于小儿肺炎喘嗽后期肺脾气虚证。

参考文献：

[1]汪受传,赵霞,韩新民,等.小儿肺炎喘嗽中医诊疗指南[J].中医儿科杂志,2008,4(3):1-3.

[2]康玉斗,冯玉沛.“肺炎喘嗽”一词最早见文略考[J].中医儿科杂志,2012,8(4):62-63.

[3]谢玉琼.麻科活人全书[M].朱礼棠,注.上海:上海卫生出版社,1957.

[4]张涤.泻白散加减治疗小儿毛细支气管肺炎65例临床观察[J].中医药导报,2008,14(8):32,44.

[5]赵倩义,汪受传.小儿肺炎喘嗽痰热闭肺证证候标准专家问卷分析[J].长春中医药大学学报,2009,25(1):42-43.

[6]苏树蓉.中医儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2007:53.

[7]许济群.方剂学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:65.

[8]吴谦原,郭霞珍,许筱颖,等.医宗金鉴[M].北京:人民军医出版社,2008:792.

[9]向红,王蕊,孙香娟,等.中医规范化临床路径治肺炎喘嗽痰热闭肺证疗效观察[J].辽宁中医杂志,2011,38(11):2210-2211.

[10]张雪荣,李玉兰,崔瑞琴,等.中药熨法治疗小儿肺脾气虚型咳喘疗效观察[J].光明中医,2008,23(2):188-189.