快速康复在结直肠癌手术中的应用

罗肇林 钟武 陈利生

(1 岑溪市人民医院普外科 广西岑溪 530000；2 广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科 南宁 530021)



综 述

快速康复在结直肠癌手术中的应用

罗肇林1钟武2陈利生2

(1 岑溪市人民医院普外科 广西岑溪 530000；2 广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科 南宁 530021)

快速康复外科(fast-tracksurgery，FTS)最早20世纪90年代Kehlet[1]等提出，这是一种在对围手术期病理生理学良好理解的基础上，整合多学科的新技术的综合性措施，目前国内、外报道快速康复外科最多的领域为结直肠外科，其核心理念为在达到对患者内环境干扰最小的情况下，加速患者术后恢复[2]。FTS的优势有加快患者的康复，缩短住院时间，减少术后并发症，减少手术的应激，减少住院费用。目前FTS理念在欧美一些国家受到推崇，但在国内仅限于一些大型三甲医院开展，还未广泛推广。现本文结合国内外文献将FTS理念在结直肠癌手术应用作一综述，以期对临床工作有所裨益。

1 快速康复理念在结直肠癌手术中的应用

1.1 术前准备

1.1.1 术前宣教 对患者进行详细的术前宣教，包括熟悉病房环境、告知手术方式、术前如何准备及术后早期下床活动、饮食、术后拆线、出院时间等，并告知患者可能出现的状况及解决方法，主要的目的是减少患者的恐惧心理，减少应激反应，争取患者的理解配合，促进术后的康复。国内学者康慧鑫[3]等的临床对照研究显示，运用快速康复理念对结直肠肿瘤患者进行围手术期指导，可显著的减少术后并发症的发生，并缩短住院时间，取得了较好的治疗效果。

1.1.2 基础疾病的治疗 结直肠癌患者多数为老年患者，伴有较多的基础疾病，对于这些基础疾病的治疗显得尤为重要，如高血压、糖尿病的控制，纠正贫血和低蛋白血症，评估心肺功能，对于存在呼吸功能障碍的患者，应劝导戒烟，行雾化吸入，呼吸功能锻炼等。对于心功能不全的患者，则请专科医生会诊，指导诊疗，将各器官的功能状态调整到最佳状态，以提高患者的手术耐受能力，避免相关并发症的发生。

1.1.3 肠道准备 传统手术术前一般禁6～8h，禁饮4～6h，目的是确保患者麻醉时胃排空，以免发生误吸，然而长时间的禁食不利于维持人体各个系统所需要的能量需要，同时不利于维持肠道屏障结构与功能稳定性，特别是对于一些糖尿病的患者，如术前长期禁食则会可使其术后胰岛素抵抗的发生或加重，使血糖升高。有研究认为胰岛素抵抗是延长术后住院时间的独立影响因子[4]，目前FTS理念应用于结直肠手术围手术期中，应当重视术前营养支持，应缩短术前禁食禁饮时间，比如术前2h口服营养液、葡萄糖等，有利于控制术后胰岛素抵抗，防止饥饿所诱发的应激代谢，同时能减少对心肺功能影响，减少术中术后输液量，减少围手术期应激反应。一直以来，结直肠手术前行机械性的肠道准备已成为常规做法，其目的在于充分的肠道准备可以减少术后切口感染、腹腔感染、术后吻合口漏的发生率。但近年来的研究表明，采用致泻剂进行肠道准备可能导致患者脱水、甚至电解质紊乱，而机械灌肠可引起穿孔及其他一些严重并发症，特别是老年患者和肾功能不全患者。Pineda[5]等的一项Meta分析纳入4601例患者，研究表明，术前肠道准备与术后切口感染、吻合口漏之间无明显相关性，患者无明显获益，因此不推荐结直肠癌患者术前常规肠道准备。目前国外还有取消机械性灌肠的观点，但还未有大规模的临床对照研究，目前仍有争议。

1.1.4 不常规留置胃管 传统观念认为，留置胃肠减压管直至术后肛门排气后，以增加腹部手术安全性，但肠道手术是否常规预防性放置胃肠减压管一直存在争议，早在1995年，Cheatham[6]等就质疑择期剖腹手术后应用鼻胃减压管的合理性，并通过荟萃分析得出结论，结直肠手术患者不留置胃肠减压管可减少术后发热、肺不张、肺炎的发病率。留置鼻胃管易出现咽喉部不适，呕吐误吸，且不利于早期肠内营养，同时术后肠道蠕动受抑制而出现肠麻痹是短暂的不可避免的机体保护性生理过程。2007年，CochraneDatabase的最新系统回顾同样指出不常规留置鼻胃管能使患者更早的恢复肠道功能，减少肺部并发症，并且在吻合口瘘的风险上与留置鼻胃管的患者组没有差别[7]，也有文献报道留置鼻胃管并不能有效地抽出各种消化液而降低胃肠道压力[8]。因此，在结直肠癌术后不常规留置鼻胃管是安全有效的做法，值得推荐。

1.2 术中处理

1.2.1 麻醉方式及术后镇痛 目前腹腔镜结直肠癌手术常采用气管插管全身麻醉，而有研究表明使用硬膜外麻醉与全麻相比，术后并发症的发生率明显下降，同时其术后止痛效果更加明显，有利于患者早期下床活动[9]。胸腰段硬膜外麻醉通过阻滞局部交感神经兴奋的传入，可减少全身应激反应，同时削弱内脏交感神经抑制血流量的作用，增加吻合口局部黏膜供血，减少吻合口漏的发生，缩短术后肠麻痹的时间[10]。国内学者王刚[11]等的研究显示在快速康复外科理念指导下的胸段硬膜外联合全麻可明显减轻结直肠手术患者的应激反应，并能有效地促进术后肠功能恢复。在FTS理念中强调了应用胸段硬膜外阻滞联合全麻的麻醉方式，术后应用硬膜外置管止痛，其主要目的在阻断交感神经对应激的反应，减少炎性介质、细胞因子的释放，以减少全身性的炎性反应及胰岛素抵抗[12]。同时全麻联合硬膜外阻滞既减少了镇静药、镇痛药、肌松药用量，减轻了对呼吸，循环功能的影响，减轻了肝肾功能的负担，术后患者麻醉苏醒快，自主生理调控能力恢复早，有利于患者康复。

1.2.2 积极采用腹腔镜手术方式 腹腔镜下结直肠癌手术由Jacobs于1991年首次报道，1992年Kokerling首次实施了腹腔镜下直肠癌根治术Miles术式，随着医疗技术及器械的发展，腹腔镜手术在结直肠外科手术中开展越来越广泛，成为了一种重要的手术方式，其优点有:减少手术创伤应激、良好的美容效果、加快术后康复、减少心理应激、扩大手术视野等。国外多项研究表明腹腔镜手术应为快速康复外科的推荐术式[13～15]。国内学者的多项研究成果也有效证实以FTS理念优化围手术期处理，并与腹腔镜微创外科的优势结合，可进一步减少腹腔镜手术的创伤与应激反应，最大限度地保护机体营养状态，加快结直肠癌患者术后的康复进程[17～19]。

1.2.3 术中液体输入及保温 补液的主要目的是维持术中、术后足够的组织灌注，保护重要脏器。但过度补液加之术后水钠潴留可加重肠道、肺间质水肿，影响肠道功能恢复，增加肺部感染可能。与常规补液相比，限制补液可减轻水肿，提高血清白蛋白含量。多项研究表明，限制液体入量对不同体质量指数、不同部位手术及伴糖尿病的患者均有安全性、可行性，并可降低其术后常见并发症的发生率[20]。低体温是术后的常见并发症，发生低体温是手术常见并发症之一，手术低体温不仅使患者容易发生寒颤、肢体发凉、发麻等不良症状，还会造成恢复时间延长、躁动不安，甚至导致机体发生多方面的严重危害[21]。手术过程中引发患者低体温的因素较多，包括手术室温度、输液、失血量，另外麻醉药可使皮肤血管扩张而导致散热等有关[22、23]，体温下降1.5～2.5℃时，患者可导致外周血管阻力增加,引起肺血管阻力增高、心动过速、血压下降、心脏传导阻滞等严重并发症。姚麒麟[24]等报道术中输入加温至与人体腹腔温度相近的液体,可显著降低术中、术后应激反应及寒战的发生率，有利于患者康复。

1.2.4 放置引流管 传统观点认为，结直肠癌手术创面较大，渗出较多，均在手术结束时常规预防性放置腹腔引流管，其目的是引流腹腔积液、积血，以减少腹腔内感染发生。另外，放置腹腔引流管可作为腹腔出血、感染、吻合口漏的早期诊断依据。但国外有研究认为结直肠手术中留置引流后，反而增加切口感染率，影响术后早期下床活动，延长住院时间，增加住院费用[25]。多个随机对照试验结果显示：结直肠术后引流管的应用没有减少吻合口漏的发生率，也不能降低吻合口瘘的严重程度[26、27]，然而也有研究支持低位切除术后应该放置盆腔引流管24h[28]。

1.3 术后处理

1.3.1 早期进食 传统观念认为结直肠术后的患者应当禁食直至肠道活动恢复，而FTS理念则提倡早期恢复口服饮食(24h内)。Andersen[29]等的一项meta分析纳入13个随机对照试验结果显示，结直肠患者术后禁食水并没有优势，反而早期进食有降低术后并发症发生率的趋势。此外，早期经口饮食或肠内营养在降低感染风险、缩短住院日的同时并不会增加吻合口漏的发生率。早期进食[30,31]，Seenu[32]的前瞻性对比研究表明，禁食时胃和小肠蠕动缓慢、产生不规律、无效的收缩波，而通过进食可以加快胃肠道蠕动。同时有文献报道术后早期进食少量流质，能缓解术后腹胀，并不增加漏的可能性，能加快术后康复。

1.3.2 早期拔管及下床活动 术后早期下床活动对于结直肠术后患者肠道功能的恢复有促进作用，并可减少肺部感染和血栓形成等严重并发症[33、34]。故术后24h应鼓励患者适当下床活动，而如有留置胃管、尿管、引流管、深静脉置管等，因影响患者行动，则推荐早期拔除，以利于患者体力及营养状况的恢复。早期拔除导尿管可减少尿路感染的风险，减少其对尿道的不良刺激，增加患者的舒适性，一般在术后48h拔除。

2 FTS在结直肠肛门外科的有效性和安全性

最近Zhao[35]等人的一项meta分析纳入5项随机对照研究，共1317例患者，结果显示，采用FTS治疗患者术后住院时间，术后肠道功能恢复时间及术后并发症的发病率都要显著低于传统手术组，而两组患者的再次住院率则没有统计学差异。Varadhan[36]等的研究则显示FTS治疗不但可以减少患者的住院时间，还可使术后并发症的发生率降低50%。国内学者，宋开才等也得出类似的研究结果[37]。此外，FTS术前宣教可缓解患者的术前的紧张情绪，不常规行胃肠道准备，减轻了患者的饥饿感，不适及疲劳感。不置胃管使患者恶心、呕吐的发生减少，术后持续镇痛及尿管、引流管的早期拔除，可使患者早期下床活动，从而明显提高了患者的满意度[38～40]。由此可见，在临床对结直肠癌患者治疗过程中，使用快速康复理念能够显著的提高治疗效果，并减少患者的住院时间和痛苦，患者满意度高，在临床中值得推广运用。

3 FTS的展望

FTS理念的临床效果虽已得到广大结直肠外科医生的认同，但由于其涉及多学科及医护、医患协作，尚缺少统一的执行标准，部分先进理念不易被患者及其家属或部分医护人员接受，有时甚至存在增加医患纠纷的风险。目前将快速康复理念应用于结直肠手术仅限于少数大型医院，难以得到普及推广。因此，应对相关基层医护人员加强知识培训，学术交流、更新观念、并与中国国情相结合，积极开展FTS在结直肠外科中的应用。此外关于FTS在结直肠癌手术中的运用，还缺乏大型随机对照研究观察其对患者预后的最终影响，其远期效果仍需进一步的临床实验研究来证实。

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2015-06-23]