PPH联合分段潜行旁剥离术治疗环状混合痔46例

肖庆 张杰 郭文俊 付昂

(解放军第520医院 四川绵阳 621000)



PPH联合分段潜行旁剥离术治疗环状混合痔46例

肖庆 张杰 郭文俊 付昂

(解放军第520医院 四川绵阳 621000)

目的 探讨PPH联合分段潜行旁剥离术治疗环状混合痔的临床疗效。方法 采用PPH联合分段潜行旁剥离术对46例患者进行治疗，观察治疗效果。结果 手术疗效可靠，痔核回缩明显，肛门外观平整，术中术后无明显并发症，随访无复发病例。结论PPH联合分段潜行旁剥离术治疗环状混合痔是一种安全可行、疗效确切、并发症少的手术方式。

PPH；分段术；环状混合痔

环状混合痔是肛肠科手术的难点之一，传统的外剥内扎术往往治疗效果欠佳，并发症较多；吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)能够对内痔部分进行悬吊提拉，进而起到消除内痔的作用，但对环状外痔部分的治疗效果欠佳。我们采用PPH联合分段潜行旁剥离术治疗环状混合痔46例，取得满意效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 环状混合痔患者46例，其中男性28例，女性18例；年龄33～68岁；病史3个月到36年。诊断标准参照中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的“痔临床诊治指南[1]”，有8例曾行“硬化剂注射”治疗，有6例曾行“痔切除术”。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 前1d流质饮食，术晨行清洁灌肠，手术当天禁食。术前0.5h肌注苯巴比妥、阿托品。

1.2.2 材料 采用常州安克医疗科技有限公司生产的一次性使用管型痔吻合器、肛门扩张器、肛门镜、缝扎器及挂线器。

1.2.3 麻醉与体位 采用骶管麻醉或硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，取截石位。

1.2.4 手术方法 用碘伏棉球进一步清洁肛管及直肠下段，将组件中的肛管扩张器插入肛管，缝扎固定于肛周皮肤。取出扩张器内芯，置入肛镜缝扎器，在齿状线上2～4cm左右作直肠黏膜和黏膜下层的全周双荷包，荷包缝合位置和间距根据痔脱垂程度做相应调整，其线尾分别做牵引线。将吻合器抵钉座置入荷包缝合线上方，将荷包线打结，合上吻合器身，通过带线器侧孔将两牵引线引出，将黏膜拉入吻合器腔隙内，顺时针方向旋紧吻合器旋扭。女性患者应做阴道指检，防止将阴道后壁全层拉入吻合器腔隙内。击发吻合器并维持30s，完成直肠黏膜的切除和吻合。旋松旋扭，退出吻合器。检查吻合是否完全及有无活动性出血，使用4/0可吸收线“8”字缝扎止血。

根据环状混合痔形态，选取外痔突出明显部分(一般为截石位3、7、11点位附近)，分两到三段做外痔外缘皮肤弧形柳叶切口，由皮下潜行向齿状线方向用止血钳剥离剔除外痔静脉团块，出血点用电凝止血，弧形柳叶切口皮肤行间断缝合。

1.2.4 术后处置术毕肛管内放置外包凡士林纱布的引流管，纱布团压迫吻合口以减少渗血，同时引流管可以观察术后是否有活动性出血，还能够避免患者术后过早排气排便对吻合口及外痔切口的污染。术后适当给予止血抗炎药物，24h后无活动性出血可拔除引流管，患者可进流质饮食，切口每日换药，7～10d拆除缝线。

1.3 结果 本组46例治疗过程顺利，手术时间30～50min，平均38min；术后住院时间5～14d，平均8d。经PPH联合分段潜行旁剥离手术后，环状混合痔痔核不同程度回缩，残留外痔部分消除明显，总有效率为100%。术中术后无大出血及吻合口撕裂病例，术中吻合口少量渗血6例，术后尿潴留6例，肛缘水肿3例，肛门坠胀3例，无肛门失禁及肛门狭窄发生。术后随访6个月到5年，无复发病例。

2 讨 论

环状混合痔的传统手术方法一般采用多个梭形小切口进行外痔剥除内痔结扎。但由于痔核往往环形一圈，若切口偏少偏小则切除的痔体太少，导致痔核残留较多，影响外观及疗效。若切口偏多偏大，则会导致肛门皮肤皮桥保留太少，肛门舒缩功能受限，且可能出现肛门狭窄、控便能力下降等并发症。如何在确保环状混合痔手术疗效的同时减少并发症的发生，这对肛肠科医生来说是一个不小的挑战。

PPH是一种以肛垫病变引起痔这一发病机制，改变以往单纯切除痔核的传统手术方式。其基本方法为利用吻合器将痔核上方的直肠黏膜脱垂带做环形切除，保留肛垫及齿状线的完整，阻断支配痔组织的血供。由于该手术未破坏正常肛管直肠的生理解剖结构和功能，手术创面小，因此具有手术时间短、疼痛轻、术后恢复快、并发症较少等优点，在国内开展数年以来已得到广泛应用。

对于以脱垂为主要表现的内痔或混合痔来说，该手术能够通过对痔核的悬吊提拉作用使下移的肛垫恢复原位，痔核回缩效果比较满意。但对于脱垂比较严重的环状混合痔来说，单纯的PPH手术往往不能使突出的环状外痔部分出现明显的回缩，而对环状外痔的直接切除，容易造成肛门皮肤的较大缺损，导致术后出现明显的疼痛，同时对于伤口的生长，愈后肛门的形态，功能等都会有影响。

我们采用PPH联合分段潜行旁剥离术的方法，在PPH切除痔上黏膜、上提内痔痔核的基础上，通过在环状外痔外缘做弧形切口，不直接切除痔体，由皮下潜行剥离曲张静脉，去除病灶的同时保留肛缘带皱褶的皮肤，从而达到保护肛管舒缩功能的作用，在环状混合痔的治疗方面取得了满意的疗效。手术当中需要注意以下几个方面：①选择外痔突出明显的点位分段做弧形切口，分段之间尽量保持1cm以上正常肛周皮肤，切口细窄如柳叶，以两侧皮肤能正常对合而无张力为宜，不要切除过多正常肛周皮肤，从而减轻术后疼痛[2]；②皮下潜行旁剥离动作尽量轻柔，采用止血钳钝性掏剥与电刀锐性分离相结合的方式彻底清除静脉团块，严格止血，从而减轻术后水肿[3]；③与肛门放射状皮肤皱褶相平行的方向间断缝合伤口，从而保持肛门外观平整，减小术后伤口愈合对肛门舒缩功能的影响[4]。

通过我们的临床观察，PPH联合分段潜行旁剥离术治疗环状混合痔效果满意，术后痔核回缩及肛门外观改善明显，患者术后疼痛及肛缘水肿较轻，肛门控便能力无影响，有效防止了外痔残留、肛门狭窄等并发症，是一种安全可行、疗效确切、并发症少的手术方式，值得临床推广应用。

[1] 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.痔临床诊治指南(2006版)[J].中华胃肠外科杂志，2006，9(5)：461-463.

[2] 马磊.三点横行缝扎松弛直肠黏膜加注射治疗环状痔的临床研究[J].结直肠肛门外科，2014，20(4)：239-242.

[3] 黎民钦，梁智.PPH结合改良外剥内扎注射术治疗环状混合痔疗效观察[J].结直肠肛门外科，2014，20(4)：254-256.

[4] 荣文舟.肛肠病手术技巧[M].北京：科学技术出版社，2008：47.

2015-03-19]