可吸收肋骨固定钉加肋间神经阻滞在食管癌剖胸手术中的应用

黄晓明，林更生，洪益凯，刘旭华，张 秋，黄党生 (.广东省揭阳市榕城区中心医院，广东 揭阳 503;.广东省揭阳市榕城区梅云医院，广东 揭阳 503)

食管癌是潮汕地区高发癌，外科手术是其主要治疗手段。传统的剖胸手术创伤大，给患者造成极大的痛苦。近年来，食管癌的腔镜手术发展迅速，成为发展的趋势。然而其开展要求高，学习曲线长，目前在基层医院中仍以剖胸手术为主［1］。如何减少剖胸手术带来的创伤，减少患者术后的疼痛与并发症是急需解决的问题。揭阳市榕城区中心医院(原东山区第二人民医院)自2011 年始将可吸收肋骨钉及肋间神经阻滞一同应用于剖胸食管癌手术中，取得了较满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:收集2011 年1 月～2013 年5 月65 例资料完整行食管癌切除的临床资料，所有患者均接受了剖左胸食管切除及标准淋巴结清扫术，其中男41 例，女24 例，年龄为32 ～76岁，平均(55.32±8.12)岁。全部病例术后均有明确的病理诊断和淋巴结病理检查资料，其中53 例鳞癌，12 例非鳞癌(5 例腺癌，3 例腺鳞癌，2 例癌肉瘤，2 例未分化癌)。

1.2 手术方法:所有患者均行双腔气管插管全身麻醉下。取右侧卧位，取左后外侧第6 或第7 肋间切口，尽量避免损伤切口后方竖脊肌，局部剥离肋骨，用肋骨剪横一次剪断肋骨，其中3 例由于肿瘤过大或者胸腔粘连等原因，同时剪断下一肋间肋骨。尽量避免损伤肋间血管及神经。用湿纱布妥善保护肋骨断端，用开胸器间断缓缓撑开肋间至合适宽度，完成食管肿瘤的切除及胸腹腔淋巴结的清扫。清点器械敷料无误，于关胸前在手术切口平面上下各2 个肋间、距椎旁约2 cm 处切开壁层胸膜并向下浅行剥离，将曲安奈德40 mg 溶于0.75%罗哌卡因10 ml中，每个神经根注射2 ml。并用骨孔尺在肋骨两断端骨髓腔内截孔并扩髓，将合适型号的可吸收肋骨钉植入两端骨髓腔，钳夹对合肋骨两断端，解剖复位，并用可吸收缝线捆扎加固。固定满意后，逐层缝合切口［2］。

1.3 观察指标:患者完全清醒后及术后12 h 对其胸痛进行评估。疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS):0 分为无痛，l0 分为剧痛。＜3 分为优(可自行安然入睡)，3 ～5 分为良(疼痛可以耐受，适量给予镇静药后可入睡)，5 ～7 分为可(活动如咳嗽时疼痛加剧，需给予镇痛药)，≥7 分为差(静息时疼痛即不能耐受，需给予镇痛药)，以优、良为止痛有效［3］。

1.4 统计学方法:运用计算机软件SPSS20.0 对两组患者的治疗统计数据进行计算分析，用均数±标准差表示计量，用t 来验证组间数据差异，用χ2表示对比率，经软件计算，两组患者的病情变化数据差异明显P ＜0.05，数据对比结果存在统计学意义。

2 结果

2.1 观察组和对照组的止痛效果对比:观察组共用可吸收肋骨钉68 枚，均一次固定成功。完全清醒后，止痛效果优27 例，良29 例，可6 例，差3 例，有效率86.15%，优、良的患者都能耐受主动咳嗽或拍背协助排痰。对照组止痛效果优21 例，良24例，可15 例，差5 例，有效率69.2%。观察组的止痛效果显然比对照组优。观察组和对照组差异存在统计学意义(P ＜0.05)。

2.2 观察组和对照组的止不良反应对比:观察组患者发生肺部感染21 例，切口脂肪液化4 例，切口感染2 例，并发症发生率为41.5%。对照组患者发生肺部感染30 例，切口脂肪液化5例，切口感染5 例，并发症发生率为61.5%。观察组的并发症发生率比对照组稍少。观察组和对照组差异存在统计学意义(P ＜0.05)。两组无手术死亡。术后第7 天胸片检查，骨折断端轻度移位3 例;对合欠佳、骨折端有轻度分离2 例;其余病例均对合满意。术后1 个月复查胸部x 线片提示，骨折临床愈合，无骨折端移位。

3 讨论

食管癌剖胸手术所致手术创伤程度是相当巨大的，因为其往往取左胸后外侧切口进胸，常需切断胸壁肌;开胸器撑开肋间隙时经常使肋骨骨折，使术后伤口疼痛剧烈。剧烈的疼痛影响了患者咳嗽，阻碍支气管分泌物排出，导致术后肺不张、肺部感染等并发症的发生率增加。疼痛可引起机体应激反应，致血中儿茶酚胺类物质增多，心肌兴奋性增强而诱发心律失常［4］。因此，减少手术创伤、减轻术后疼痛是保证食管癌患者剖胸术后良好恢复的一个重要因素［4］。

因呼吸运动使肋骨骨折的断端无法彻底制动，是术后产生剧烈疼痛的重要原因。术中预先选择性地剪断肋骨，可有效防止传统开胸时开胸器强行撑开肋间所造成的肋骨骨折的不规则性及数量、部位的不确定性，再加上可靠的固定，能显著减少术后疼痛［5］。可吸收肋骨钉由于操作简单、创伤小、可靠实用且不必二次取出等优点，有学者认为对剖胸手术患者术后恢复有促进作用［6］。应用中我们有以下体会:①从竖脊肌前方2 ～3 cm剪断肋骨能使肋间隙及肩胛骨充分撑开，又能使肋骨断端不影响手术操作;②常规用可吸收线多重捆扎加固骨折断端，可防止术后骨折松动、滑脱［5］。

食管癌术后的镇痛方法主要有静脉泵、持续硬膜外阻滞、肋间神经阻滞等。前两者常发生低血压、恶心、呕吐、嗜睡、尿潴留等并发症，且阿片类药物肌肉、静脉注射后，作用时问比较短，故需多次使用，用量较大，且长期使用易成瘾，并非理想的镇痛方法。肋间神经阻滞用于开胸术后镇痛操作简单、效果确切，能增强术后镇痛效果，减少术后镇痛药的使用，并有效改善呼吸抑制状态，故我们选择应用肋间神经阻滞作为术后常规镇痛方法。罗哌卡因是一种新型酰胺类的长效局部麻醉药，对中枢神经系统和心脏的毒性明显低于布比卡因，在本研究中联合曲安奈德取得了较好的疗效。且全组患者未见有恶心、呕吐、低血压等并发症发生，术后恢复顺利［6］。

总之，我们的研究表明，观察组止痛效果的有效率86.15%，对照组止痛效果有效率69.2%。观察组的止痛效果显然比对照组优。观察组并发症发生率为41.5%。对照组并发症发生率为61.5%。观察组的并发症发生率比对照组稍少。由此可见应用可吸收肋骨固定钉加肋间神经阻滞在食管癌剖胸手术中安全有效，具有相当大的临床实用价值，值得在基层医院中开展。

［1］ 张金敏，张松林，胡 旭.两种手术路径对食管癌患者围手术期呼吸功能的影响［J］.吉林医学，2013，5(30):957.

［2］ 杨宇扬.食管癌术中的器械吻合与手工分层吻合临床特点分析［J］.吉林医学，2012，4(14):366.

［3］ 张俭荣，谭 益，李国志，等.可吸收肋骨钉在创伤性不稳定胸壁治疗中的应用［J］.重庆医学，2013，5(23):555.

［4］ 周学良，徐卫旭，刘继东，等.多根多处肋骨骨折内固定加胸廓支撑术的临床应用［J］.中华外科杂志，2012，9(25):720.

［5］ 牛立志，杨景学，刘维永.创伤性连枷胸病理生理改变及外固定治疗作用［J］.第四军医大学学报，2013，8(10):321.

［6］ 石爱群，高宏彦，赵元生，等.可吸收肋骨钉治疗多发性肋骨骨折26 例分析［J］.山西医药杂志，2014，1(30):214.