阴道后壁膨出致盆腔功能障碍性疾病病因及修补术后效果分析(附56例报告)

董彦明 王海荣

(西安第四军医大学唐都医院 陕西西安 710038)



阴道后壁膨出致盆腔功能障碍性疾病病因及修补术后效果分析(附56例报告)

董彦明 王海荣

(西安第四军医大学唐都医院 陕西西安 710038)

目的 分析修补术治疗阴道后壁膨出所致盆腔功能障碍的临床效果，总结其病因。方法 回顾性分析2012年5月至2014年5月我科采用阴道后壁桥式修补术治疗的56例阴道后壁膨出所致盆腔功能障碍患者的临床资料，记录患者病因、手术方法、术后并发症及复发率情况，分析修补术治疗阴道后壁膨出所致盆腔功能障碍的有效性及安全性。结果 本组56例患者手术均成功，手术时间为(40.6±1.2)min；术中出血量为(20.2±3.4)mL；住院时间为(5.2±0.2)d。术毕直肠指诊提示直肠前突处紧张，未向阴道内突出；术后下腹部不适及胀痛7例(12.5%)，肛门会阴部疼痛31例(55.4%)，尿潴留5例( 8.9%)，有急便感12例(21.4%)，出血4例(7.1%)，均为轻度症状，经对症处理后缓解；随访3～12个月结果显示，无1例患者出现严重并发症，未见复发病例。结论 先天性盆膈组织发育缺陷、结缔组织退变、分娩损伤及不良排便习惯为阴道后壁膨出所致盆腔功能障碍主要病因，采用PPH联合阴道后壁桥式修补术可重建患者盆腔结构，且患者术后恢复时间短，预后良好，值得推广。

阴道后壁膨出；盆腔功能障碍；直肠前突；修补术

阴道后壁膨出又称直肠前突，多指女性直肠前壁、阴道后壁间肌层组织薄弱，排便时直肠前壁呈囊袋状突入阴道后壁的疾病类型，是诱发出口梗阻型便秘的主要原因，同时也是造成经产妇排便功能障碍的关键因素，临床常见，发病率较高，且治疗方法繁多[1、2]。早期对中度及以上直肠前突多采用单纯经阴道修补术或经肛门直肠前修补术，但对患者机体创伤大，且术后复发率比较高，远期疗效有限[3]。近年来，以吻合器痔上黏膜环切术(PPH)为基础的联合修补术在治疗直肠前突方面取得进展，且疗效满意[4]。鉴于此，为分析PPH联合修补术治疗阴道膨出所致盆腔功能障碍，即直肠前突的临床效果，我院对近年来收治的56例患者的临床资料展开回顾性分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年5月至2014年5月于我科收治的阴道后壁膨出所致盆腔功能障碍患者56例。纳入者直肠指诊提示直肠前壁呈囊袋状，前壁薄弱，朝阴道突出，直肠黏膜堆积、松弛，且临床资料、随访资料完整。56例均为女性，年龄33～64岁，平均(45.2±3.6)岁；病程2～10年，平均(6.2±1.2)年；主诉会阴下坠感、排便困难、排便不尽，常有便意；其中3例重度贫血，12例便血，6例排便时需使用拳头击打臀部协助排便，6例需在肛周加压或手指伸入阴道堵塞膨出区域协助排便，3例需辅助使用手指深入肛门挖出粪便；术前造影提示直肠突出长度为19～36 mm，平均(25.6±2.1)mm。

1.2 方法 所有患者均接受PPH联合阴道桥式修补术治疗。取硬膜外阻滞，合并心血管疾病者作气管插管全麻。术前3d碘伏清洁、消毒阴道并口服庆大霉素8万IU tid及半流质饮食行肠道准备，术日早晨清洁灌肠。取标准PPH术式，膀胱截石位，先缝合、固定肛管皮肤，下移齿状线，单荷包缝合，确保荷包位于齿状线之上3～4 cm左右，保障缝合深度达黏膜下层，切除部分环形直肠黏膜作标本，宽约4 cm，带黏膜下肌层。后做阴道后壁桥式缝合术。于阴道后壁拟切开区域黏膜下端注入生理盐水，促使阴道后壁水垫形成，充分抬举黏膜及组织，于穹窿顶端与会阴体间隙作倒三角切口，沿切口边缘切开黏膜及直肠筋膜层，形成三角桥体，据患者阴道后壁膨出具体情况确定桥体宽度，一般以2～3 cm为宜。钝性分离桥体两侧阴道直肠筋膜的全层黏膜，长度5 mm，电凝桥体表层黏膜组织，确保其失去分泌功能，取可吸收线经内翻缝合桥体黏膜，形成一柱状，将后壁桥体双侧筋膜固定缝合于桥体之上，后跨桥缝合阴道后壁全层黏膜，封闭肛周，作常规术后处理，应用抗生素预防感染。

1.3 观察指标 ①统计患者手术时间、术中出血量与住院时间；②观察术后并发症发生情况；③随访3～12个月，统计复发率，观察术后恢复情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS19.0统计学软件处理本组研究数据。

1.5 结果

1.5.1 手术结果 本组56例患者手术均成功，手术时间31～56 min，平均(40.6±1.2)min；术中出血量为5～55 mL，平均(20.2±3.4)mL；住院时间4～8 d，平均(5.2±0.2)d。术毕直肠指诊提示直肠前突处紧张，未向阴道内突出。

1.5.2 术后并发症 本组56例，术后发生下腹部不适及胀痛7例(12.5%)，多见于吻合器击发至术后1 d，未给予特殊处理，术后3 d左右自行缓解；发生肛门会阴部疼痛31例(55.4%)，给予止痛药物处理后基本缓解；发生尿潴留5例(8.9%)，术后当晚小便无法自解，留置导尿管2～3 d后拔管，症状缓解；有急便感12例(21.4%)，症状轻，于1个月后自行缓解；术后出血4例(7.1%)，为肛门渗血，作局部填塞止血后缓解。

1.5.3 随访结果 所有患者均随访3～12个月，未见尿失禁、直肠阴道瘘、肛门狭窄、阴道狭窄、感染等严重并发症，术后排便正常，大便性状恢复正常，无便秘症状及肛门坠胀感，随访期间无1例复发。

2 讨 论

2.1 阴道后壁膨出所致盆腔功能障碍病因 阴道后壁膨出所致盆腔功能障碍又称“直肠前膨出”“直肠前突”，因阴道与直肠来源相同，均从原穴肛分出，且直肠阴道隔由盆内筋膜组成，并支持阴道前壁，与提肛肌耻骨直肠肌中线交叉纤维及会阴融合[5]。病因主要包括以下几个方面。①先天性分隔组织发育缺陷，薄弱；②营养不良，中老年妇女年老体弱或久病体衰，全身结缔组织处于退变反应，导致全身支撑结构松弛，盆底组织因缺乏脂肪填充，导致肌层分离脱垂或盆底肌肉及韧带组织松弛，无法固定直肠；③分娩损伤，会阴陈旧性裂伤或产后过早屏气用力劳动，造成盆底肌肉松弛无力；④不良排便习惯，如厕时间过长，导致盆底肌肉群长时间处于紧张疲劳状态，造成盆底肌肉松弛，会阴体下降，直肠阴道隔组织扩张，在排便时出现直肠前壁膨出。部分则或因排便不尽、排便受阻，用力加剧，使得腹内压上升，促使原本薄弱的分隔组织呈扩张表现，最终加重前突，形成恶性循环[6、7]。

直肠前突常见于女性患者，多表现为轻度无症状性阴道膨出，当直肠前突加重，或有粪块陷入直肠前突，则患者症状加重，主诉常有便意，排便困难，无法排空直肠，或直肠下端区域有持续压力感[8]。有统计报道表示，约有20%～70%直肠前突患者需辅助作肛周加压及手指伸入肛门挖出粪便处理，方可排便，患者生活质量差，且常有痛苦、难受感[9、10]。一般可根据患者直肠前突的深度，将其分为轻度、中度、重度前突[11]。本组多为中重度直肠前突患者。

2.2 手术分析 当前对直肠前突患者的治疗多采用手术方案，旨在纠正患者解剖异常，改善其症状，清除囊袋，去掉多余阴道黏膜，并修补缺损，重建坚固的阴道壁，形成直肠末端前壁屏障，恢复患者正常排便功能[12]。人体直肠前壁隔由骨盆内筋膜组成，与肛提肌、耻骨直肠肌中线交叉纤维融合，并增加直肠阴道隔强度。

吻合器痔上黏膜环切术是直肠膨出引起阴道后壁膨出所致盆腔功能障碍的常见术式，主要通过在齿状线上方环形切除直肠壁黏膜与黏膜下组织，吻合远近端黏膜[13]。不仅可环形切除冗长与脱垂的直肠黏膜，同时可悬吊、提拉松弛的黏膜，纠正直肠前突的解剖结构，恢复直肠容积，提升其顺应性[14、15]。另外，切除直肠前壁黏膜，同时可消除囊袋，使之形成紧绷界面，避免发生前突。且受到吻合钉的异物刺激，直肠黏膜组织可能产生炎症反应，促使直肠黏膜组织产生瘢痕并固定，加固前壁强度。此种术式即可保持直肠前壁固定与收紧，同时可恢复直肠下端解剖结构。其关键步骤在于直肠黏膜下端的荷包缝合，该步骤对黏膜环切的完整性产生直接影响，对手术疗效产生决定性作用，需尽可能加强缝合深度的准确性，以增强直肠黏膜的悬吊效果。

但当前对阴道后壁膨出患者的治疗不仅强调直肠黏膜固定的稳定性，同时还需关注盆底结构的重建，采用PPH联合阴道壁桥式缝合术，则可充分保留多余阴道后壁黏膜，为修补阴道直肠缺损筋膜提供衬垫，起到桥接作用，并加固患者阴道后壁薄弱区域[16]。且桥式修补术具备微创性优势，可恢复阴道后壁原始解剖结构，矫正脱垂阴道黏膜，对直肠损伤小，修补安全性高，无需大面积剥离患者阴道黏膜，可减少术中出血量，提高患者耐受性。

本研究中，所有患者均接受PPH联合阴道后壁桥式修补术方案，结果提示，患者手术时间短，术中出血量少，住院时间短，术后仅发生轻度并发症，大部分均可自行缓解，其他并发症可在对症处理后消失，无1例患者出现严重并发症，且随访3～12个月结果提示，无1例患者复发，所有患者恢复情况均较好，预后良好。

综上所述，阴道后壁膨出所致盆腔功能障碍的发病与先天性分隔组织发育缺陷、结缔组织退变、分娩损伤及不良排便习惯等因素相关，采用PPH联合阴道后壁桥式修补术可重建患者盆腔结构，且操作简单，患者术后恢复时间短，术后并发症发生率低，复发率低，安全性高，预后良好，值得推广。

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56 cases with pelvic dysfunction disease caused byvaginal posterior wall prolapse and analysis the effect of repairing postoperative

Dong Yanming,Wang Hairong.

(Tangdu hospital, The fourth military medical university, Xi'an Shanxi, 710038,China)

Objective To analyze the clinical effect of pelvic dysfunction disease caused by vaginal posterior wall prolapse. Methods Since 56 cases patients clinical data with pelvic dysfunction disease caused by vaginal posterior wall prolapse in our hospital during May 2012 to May 2014, whom were accepted vaginal bridge repair, record the patient etiology, surgical methods and postoperative complications and the recurrence rate, analysis the efficacy and safety of pelvic dysfunction disease caused by vaginal posterior wall prolapse after repairing postoperative.Results The operation of this group of 56 cases were successful, the operation time was 40.6±1.2 min，the volume of intraoperative blood were 20.2±3.4 ml, the time of hospital stay were 5.2±0.2 d. The suggestion that the protrusion of rectum was very tighten, but not to the vagina after operation, 7 cases (12.5%) showed lower abdominal discomfort and pain after the operation, 31 cases (55.4%) showed the anus perineal pain, 26 cases (46.4%) showed the retention of urine, 5 cases (8.9%) has the feeling of urgent urination, 4 cases (7.1%) showed bleeding, which symptoms were mild andalleviate after symptomatic treatment. According to the results there was no severe complication among the patients and no case of recurrence, followed for 3～12 months. Conclusion The congenital developmental defect about partition organiztion, connective tissue degeneration, birth trauma and bad habit for diachoresis for the cause of pelvic dysfunction disease caused by vaginal posterior wall prolapse, adopted the PPH combinated with vaginal bridge repair could reconstruction the structure of pelvic in patients, and the time postoperative recovery was short, the prognosis was very well, that was been worthy of promoting.

Aries posterior vaginaeta bulge；Pelvic dysfunction disease；Rectocele；Repairing postoperative

R

A

1009-8771(2015)04-0233-04

2015-09-22]