经输尿管镜下钬激光碎石术处理离体供肾结石两例报告并文献复习

王 磊，陈怀周，晏 强，郭骏军，董 力，许飞龙，李 飞，于永刚，罗雅丹，眭维国

经输尿管镜下钬激光碎石术处理离体供肾结石两例报告并文献复习

王 磊，陈怀周，晏 强，郭骏军，董 力，许飞龙，李 飞，于永刚，罗雅丹，眭维国

目的 探讨含结石供肾移植的可行性和注意事项。方法 解放军181医院全军器官移植与透析治疗中心实施2例心脏死亡器官捐献(DCD)含结石供肾经取石后移植手术，符合国际标准Maastricht Ⅲ类，均为一侧供肾含结石，在工作台经输尿管镜下钬激光碎石术处理离体供肾结石，取石后采用LifePort肾脏转运器保存供肾后常规行肾移植术，共实施了4例肾移植。结果 所有受者手术顺利，移植肾功能恢复良好，术后1、3、6、12个月复查彩色多普勒超声示无结石形成及其他并发症发生。结论 采用经输尿管镜下钬激光碎石术处理离体供肾结石，手术后短期效果满意，有助于扩大供体池。

心脏死亡;器官捐献;肾移植;器官供者;肾结石;输尿管镜;钬激光

中国器官移植的来源主要有3个渠道：司法途径，即死囚捐献；患者亲属间活体捐献；中国国际公民死亡后器官捐献。器官来源缺乏一直是中国移植事业发展的瓶颈。2015年我国取消了司法途径来源的供肾，而活体捐献违背了“无损害”伦理原则，因此现在主要是通过第3个途径获取供肾。中国心脏死亡器官捐献属于中国公民逝世后器官捐献(China donation after citizen's death，CDCD)三大类中的“中国二类(C-II)”，即国际标准化心脏死亡器官捐献(donation after cardiac death，DCD)或称无心跳器官捐献(non heart beating donation，NHBD)[1]。由于供肾源的短缺使含结石供肾进入临床移植医师的视野，腔镜外科的发展使微创处理离体供肾结石成为现实,同时也有助于扩大供体池。近期解放军181医院全军器官移植与透析治疗中心遇到2例左肾多发结石的DCD供者，切取供肾后在离体状态下行输尿管镜钬激光碎石术，移植效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

【例1】 DCD供者：男，21岁。既往无泌尿系结石病史和代谢性疾病史。2014年3月23日切取器官前行腹部CT检查发现左肾多发结石并积水；左肾内见多个颗粒状高密度结石影，边缘光滑，最大者大小为1.3 cm×1.1 cm；右肾未见异常。B型血。

左肾受者：患者1，女，55岁。发现血肌酐升高15年，最高达1200 μmol/L，确诊为慢性肾炎，慢性肾功能不全尿毒症期。规律血液透析2年，为行肾移植术入院，每日尿量约100 ml,术前各项检验检查结果显示无手术禁忌，血型为B型，Rh阳性，群体反应性抗体(PRA)阴性。于2014年3月23日在本中心行同种异体肾移植术，术后血肌酐恢复良好。术后1、3、7天行彩超检查示：未见移植肾结石，移植肾血供丰富。术后0.5、1、3、6、12个月复查移植肾彩超示：未见移植肾结石，移植肾血供丰富。

右肾受者：患者2，男，30岁。发现血肌酐升高3年余，规律血液透析治疗1年半，确诊为慢性肾炎，慢性肾功能不全尿毒症期。无尿，血型B型，Rh阳性，PRA阴性。2014年3月23日在本中心行同种异体肾移植术，术后血肌酐恢复良好，术后复查移植肾彩超未见明显异常。

2例受者术后半个月血肌酐均降至130 μmol/L以下，术后1、3、6、12个月复查血肌酐均正常。

【例2】 DCD供者：男，26岁。既往无泌尿系结石病史和代谢性疾病史。2014年4月17日切取器官前腹部行CT检查发现左肾多发结石并积水；左肾内见多个颗粒状高密度结石影，最大者大小为1.0 cm×0.8 cm；右肾未见异常。A型血。

左肾受者：患者3，女，33岁。发现血肌酐升高3年，最高达1043 μmol/L，确诊为慢性肾炎综合征，慢性肾功能不全尿毒症期。入院后开始规律血液透析治疗，拟行肾移植术。每日平均尿量800 ml，至手术日已血液透析治疗1月余，术前检查未见异常，无手术禁忌，血型A型，Rh阳性，PRA阴性。于2014年4月17日行同种异体肾移植术，术后血肌酐恢复良好，术后1、3、7天行彩超检查示：未见移植肾结石，移植肾血供丰富。术后0.5、1、3、6、12个月复查移植肾彩超示：未见移植肾结石，移植肾血供丰富。

右肾受者：患者4，女，49岁。发现血肌酐升高4年，规律血液透析治疗4年，确诊为慢性肾炎，慢性肾功能不全尿毒症期。无尿，血型A型，Rh阳性，PRA阴性。2014年4月17日在我科行同种异体肾移植术，术后血肌酐恢复良好，术后复查移植肾彩超未见明显异常。

2例受者术后半个月血肌酐均降至100 μmol/L以下，术后1、3、6、12个月复查血肌酐均正常。

1.2 手术过程 取肾时尽量低位切断输尿管，供肾修整后，暴露肾盂，置于冰盐水中，辨明肾血管和肾盂的位置关系，可触及结石并确定结石位于肾大盏及中下盏内。于肾盂两侧用两根3-0丝线各缝1针，向两侧牵开并切开一个小口，将两条丝线悬吊并暴露切口。将冲洗用冰盐水悬挂于距操作台约50 cm高处，使用输尿管硬镜和钬激光碎石机，将套筒沿肾盂切口缓缓置于肾大盏，输尿管镜沿套筒逆行置入肾大盏，发现结石，将钬激光功率设定为1.5 J/20 Hz，配合直径350 Izm光纤将供肾结石击碎，用弯钳沿肾盂切口缓缓进入肾大盏，盲钳取已碎结石，将肾大盏结石大致取出后，输尿管镜直视下缓缓进入肾盂，各盏口无异常，发现肾中下盏内均有结石。助手调整并固定供肾，输尿管镜进入肾盏，依次用钬激光(功率1.5 J/20 Hz)碎石，并用取石钳钳夹出体积较大结石，再用套管沿肾盂切口伸入肾盏，在等渗液高压力冲击下，可见残余碎石排出，反复进行冲洗，再入镜观察肾内各盏未见结石，X线“C”型臂机照射下未见结石，缝合肾盂切口。并将供肾置于LifePort肾脏转运器中运转2 h，压力29 mmHg,流速83 ml/min,阻力指数0.32，温度4℃。将供肾情况及移植后结石复发风险告知受者并签署知情同意书。常规行肾移植术，移植肾置于右髂窝，移植肾动脉与髂内动脉端端吻合，输尿管与输尿管端端吻合并留置7F双“J”管。

2 结果

受者术后常规予他克莫司+霉酚酸酯+甲泼尼龙抗排斥治疗，移植肾功能恢复较好。术后1、3、6、12个月复查彩色多普勒超声示：移植肾形态、大小正常，集合系统未见结石及积水征象，结石未复发。

3 讨论

器官移植已经成为挽救器官功能衰竭患者生命及提高生活质量的重要手段，但器官来源极度短缺的现象严重影响了器官移植的大规模临床应用。近10年，西方国家为了缓解日紧张器官短缺的问题，将DCD作为国际标准的器官来源，即脑死亡捐献(donors after brain death，DBD)的一种有效补充，并进行了一系列的临床研究和标准的制定[2]。为了促进器官移植的良性发展，在国家卫生部的指导下，国内各省也开始了DCD试点工作。这一举措无疑既可缓解器官短缺，又可以暂时回避因脑死亡实践规章制度缺位造成的困惑，不失为过渡时期解决器官来源的可行性方案之一。尽管各家DCD试点单位有中华医学会器官移植学分会制定的《中国心脏死亡器官捐献工作指南》[3](以下简称《指南》)作指导，有效规避了一系列涉及伦理和法律方面的问题。然而DCD工作毕竟是新鲜事物，出现的问题也较多，譬如较长的热缺血时间、边缘器官、捐献者家属的不配合等是制约国内DCD的主要问题。因此，如何在法律允许的范围内，找出适合中国国情同时也能获得国际认可的DCD方式是目前较为迫切的问题。中国与国际上公民逝世后器官捐献标准的不同在于增加了更加严格、更加符合中国社会文化特点的中国Ⅲ类脑心双死亡后的器官捐献标准，就是将国际上“脑死亡”和“心死亡”概念有机结合在一起，结合中国的国情和中国文化与法律基础，科学地判断“死亡”。CDCD将会逐渐成为我国捐献器官的主要来源[3-4]。中国确定了公民逝世后器官捐献3类标准，即脑死亡后器官捐献(DBD)、DCD和脑死亡后心脏死亡的器官捐献(DBCD)。加上体外膜肺氧合技术(ECMO)[5]等先进医学设备的运用，使器官捐献可确保质量，大大增加了“心死亡”人群中符合捐献标准者的比例，从而有效地推动器官捐献的开展。

随着器官移植技术的广泛应用，体外工作台上的离体手术为在原位难以操作的疾病开辟了新的治疗途径，也逐渐为更多的移植医师和患者所接受[6]。世界范围内的供肾严重不足导致一些过去谨慎使用的“边缘肾”越来越多地进入临床，其中包括含结石供肾。腔镜泌尿外科技术在离体状态下微创处理结石，可最大限度地减轻对供肾实质的损伤。钬激光碎石清石是比较成熟的泌尿系结石治疗方法，以脉冲方式发射激光，组织穿透深度不足0.5 mm，瞬间电压10 kW，可粉碎各种成分和密度的结石，且不对输尿管黏膜造成严重损伤[7-8]，供肾质量基本不受影响。本组2例离体供肾结石较大且多发，采用输尿管镜下钬激光碎石效果满意，未对供肾造成不良影响，受者术后恢复较为顺利。

通过本组实践，笔者体会如下：①输尿管镜由肾盂逆行进入肾盏，可清晰看到肾大盏的结石，钬激光碎石，弯钳钳取，这样既可很快取出较大结石，较之由输尿管钳取[9]更方便，对输尿管损伤更小。输尿管镜由肾盂切口处进入移植肾，视野清晰，对输尿管无损伤，操作相对容易。供肾可调整角度并由助手固定，输尿管镜可观察各盏并快速找到结石。②操作中须轻柔、仔细，避免损伤，冲洗需低温低压下进行，将冰盐水挂在距操作台稍高处使液体自然平稳流出，以减轻灌注压对肾脏的影响，术中低灌注、低流量可减轻灌注液反流，减少对肾盂的损伤，有助于避免术后感染。③钬激光可将结石粉碎至3 mm以下，直视下谨慎操作可减轻对集合系统和肾实质的损伤，不影响移植肾功能。残留小结石可利用重力作用，在冰盐水中手握肾脏使肾门向下轻轻摇晃排出；稍大结石可用弯钳经肾盂切口处盲取出。④供肾输尿管不宜过长，以免行程迂曲，不利于移植术后结石复发时的腔镜处理。输尿管膀胱吻合口可稍大并留置7F双“J”管，避免小结石阻塞。⑤术后随访除肾移植专科内容外，还应每2～3个月进行一次移植肾彩色多普勒超声检查，明确有无积水及结石复发。移植肾结石复发是阻碍含结石肾作为供肾的主要原因。肾移植受体易发生尿流缓慢、反复泌尿系统感染、代谢性酸中毒等，均为泌尿系结石的诱发因素[9]；由于移植肾无神经支配，一般无典型的肾绞痛症状，结石不易被发现，只有在长期规律随访中才能发现移植肾结石或者患者因无尿急诊入院[10]。本组2例取石供肾受者术后复查彩超均未出现移植肾结石复发，且移植肾功能恢复良好。⑥对于供肾结石的处理尚无明确的规定，有些中心报道了采用保守观察的结果。Devasia等[11]、Martin等[12]支持保守观察方法，而Klingler等[13]认为保守治疗观察不是好的治疗方法。⑦LifePort肾脏转运器的使用提高了供肾尤其是“边缘肾”的利用率，降低了移植肾功能恢复延迟(DGF)的发生率[14-15]。⑧随着DCD工作的开展，供体年龄偏高，供肾并发症增多，采取一些有效的措施处理“边缘肾”并扩大供体池是必要的。

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Holmium Laser Lithotripsy under Ureteroscopes in Treatment of Ex-vivo Kidney Stone in Donor Kidneys：Two Case Reports and Literature Review

WANG Lei1, CHEN Huai-zhou2a, YAN Qiang2a, GUO Jun-jun2a, DONG Li2a, XU Fei-long2a, LI Fei2a, YU Yong-gang2b, LUO Ya-dan2a, SUI Wei-guo1, 2a

(1. Southern Medical University, Guangzhou 510000, China； a. Department of Nephrology Center of Organ Transplantation and Dialysis of PLA Key Laboratory of Metabolic Diseases of Guangxi, b. Department of Urology， 2.181 Hospital of PLA, Guilin, Guangxi 541002, China)

Objective To study the feasibility and precaution of donor kidneys with stones. Methods A total of 2 cases of cardiac death organ donation (DCD) after removing stones were the international standard Maastricht III. The 2 donors had kidney stones in one side, and the stones were dealt with holmium laser lithotripsy under ureteroscopes in vitro on the workbench, and then renal transplantation was performed with donors kept in LifePort kidney transporter, and a renal transplantation was performed in 4 cases. Results The surgeries were successful in all cases, and the transplanted kidneys had good functions. The color doppler results on postoperative 1st, 3rd, 6thand 12thmonths showed that no stone formation or other complications were found. Conclusion The holmium laser lithotripsy under ureteroscopes in vitro in treatment of DCD with stones stone can achieve good short-term effect, and help to expand the donor range.

Cardiac death； Organ donation； Kidney transplantation； Tissue donors; Kidney calculi； Ureteroscopes； Holmium laser

广西重点实验室建设项目(14-045-41);广西卫生厅自筹经费科研课题(Z2014533)

510000 广州，南方医科大学(王磊、眭维国)；541002 桂林，解放军181医院肾脏科 全军器官移植与透析治疗中心 广西代谢性疾病研究重点实验室(陈怀周、晏强、郭骏军、董力、许飞龙、李飞、罗雅丹、眭维国)，泌尿外科(于永刚)

眭维国,E-mail:suiwg@163.com

R699.2

A

2095-140X(2015)08-0014-04

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.08.004

2015-06-16 修回时间：2015-07-01)