不同剂量右美托咪定对颈丛阻滞下老年锁骨手术患者呼吸及循环的影响

蔡增华，黄立宁，吴 昱，底 研

·论著·

不同剂量右美托咪定对颈丛阻滞下老年锁骨手术患者呼吸及循环的影响

蔡增华，黄立宁，吴 昱，底 研

目的 探讨不同剂量右美托咪定对颈丛阻滞下老年锁骨手术患者呼吸及循环的影响。方法 选择解放军白求恩国际和平医院2012年6月—2014年12月行锁骨手术的老年患者40例，随机分为L和H组，每组20例。颈丛阻滞完成后，L组、H组分别静脉泵注右美托咪定0.5、1.0 μg/kg，两组均在15 min内注射完毕。观察记录两组在右美托咪定泵注前(T0)、泵注结束(T1)、切皮即刻(T2)、锁骨探查(T3)和手术结束(T4)时收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、呼吸(R)、脉搏氧饱和度(SpO2)的变化,观察两组窦性心动过缓发生情况。结果 L组和H组在T1～3时SBP、DBP和HR低于T0时(P<0.05)；H组T1～3时HR低于L组(P<0.05)。L组窦性心动过缓发生率显著低于H组(P<0.05)。结论 右美托咪定在老年锁骨手术患者颈丛阻滞中辅助镇静镇痛效果满意，0.5 μg/kg术前静注对呼吸循环影响小、安全可靠。

右美托咪定；颈丛阻滞；锁骨；外科手术；呼吸；循环

颈丛阻滞操作简便、创伤小，是锁骨手术常用麻醉方法[1],但单纯颈丛阻滞在手术探查、骨折复位和剥离骨膜时，会因患者疼痛不适和精神紧张而诱发强烈的应激反应，对老年患者而言，其舒适性和安全性较差。右美托咪定是新型高选择性α2受体激动剂，镇静、镇痛效果可靠[2-3]。本研究观察不同剂量右美托咪定对颈丛阻滞下老年锁骨手术患者呼吸及循环的影响，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择解放军白求恩国际和平医院2012年6月—2014年12月行锁骨手术的老年患者40例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级。其中锁骨骨折内固定手术22例，锁骨内固定取出术18例。患者均无颈部感染及瘢痕，无食物及药物过敏史，无病态肥胖，无严重肺部疾病，无心功能不全、心脏传导阻滞和心动过缓。将40例随机分为L组和H组，每组20例。L组男13例，女7例；年龄65～76(71.3±6.1)岁；体重55～75(64.7±10.3)kg。H组男14例，女6例；年龄65～74(70.9±5.3)岁；体重53～76(67.1±9.9)kg。两组性别、年龄、体重差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 术前30 min予地西泮10 mg、阿托品0.5 mg肌内注射。入室后连接迈瑞多功能监护仪，连续监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、呼吸(R)、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)变化。开放上肢静脉，予复方氯化钠注射液5 ml/(kg·h)静脉输注。患者去枕平卧，头偏向健侧，选甲状软骨上缘水平线与胸锁乳突肌后缘交界处外侧颈4横突为进针点行颈深浅丛阻滞。常规消毒皮肤，戴无菌手套，左手食指和中指定位穿刺点，右手拇指、食指和中指持5 #针头垂直进针，触及颈4横突后，退针少许，左手固定针头，右手持注射器回抽无血和脑脊液后注入1%盐酸利多卡因10 ml，退针至皮肤与浅筋膜之间再次注入1%盐酸利多卡因10 ml，操作完毕拔出针头，无菌贴覆盖穿刺点，针刺法检测麻醉效果。颈丛阻滞平面满意后，L组、H组分别静脉泵注右美托咪定0.5、1.0 μg/kg，15 min内泵注完毕。自右美托咪定泵注开始，两组均予面罩吸氧，氧流量3 L/min。血压高于或低于基础值30%、心率低于50/min时，应用血管活性药进行干预。

1.3 观察指标 观察记录两组在右美托咪定泵注前(T0)、泵注结束(T1)、切皮即刻(T2)、锁骨探查(T3)和手术结束(T4)时SBP、DBP、HR、R和SpO2的变化。观察两组窦性心动过缓发生情况，窦性心动过缓临床分型：轻度为HR 50～59/min，中度为HR 35～49/min，重度为HR<35/min[4]。

2 结果

2.1 两组不同时点BP、HR、R和SpO2的变化 L组和H组在T1～3时SBP、DBP和HR均低于T0时，差异均有统计学意义(P<0.05),T1～4时R、SpO2与T0时比较差异无统计学意义(P>0.05)。L组T1～4时SBP、DBP、R和SpO2与H组比较差异无统计学意义(P>0.05)，T1～3时HR高于H组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组颈丛阻滞下老年锁骨手术患者不同时点血压、心率、呼吸和脉搏氧饱和度的变化

注：L组为颈丛阻滞完成后静脉泵注右美托咪0.5 μg/kg，H组为颈丛阻滞完成后静脉泵注右美托咪1.0 μg/kg；与本组T0时比较，aP<0.05;与H组同时点比较，cP<0.05

2.2 两组窦性心动过缓发生情况 L组发生窦性心动过缓3例(15%)，均为轻度；H组发生13例(65%)，其中轻度9例，中度4例。L组发生率显著低于H组(χ2=7.287，P<0.05)。

3 讨论

全麻、局麻和神经丛阻滞是完成锁骨手术常用麻醉方法。全麻镇痛完善，但术后咽痛、肺炎和肺不张等并发症发生率较高。局麻操作简单，不良反应少，但效果欠佳，舒适性较差。颈丛联合肌间沟臂丛阻滞对锁骨手术效果可靠[5-7]，但是肌间沟臂丛阻滞靠异感助定位，操作复杂，穿刺过程中易损伤血管、神经或其他组织，即使用神经刺激仪辅助定位，也仅能阻滞颈5～7的部分分支[8]，麻醉效果不够理想，对于肥胖患者，更易因定位和穿刺困难而导致麻醉失败[9]；同时，颈丛和臂丛联合阻滞时局麻药用量较大，药物中毒和呼吸抑制等不良反应的发生率明显增高。针刺麻醉辅助镇痛在锁骨手术中效果良好[10-11]，但需要特殊设备，麻醉师需进行相关的中医学基础理论和技能培训才能胜任。

颈深浅丛阻滞具有不找异感、不需反复穿刺、并发症少等优点，是锁骨手术常用麻醉方法[12-13]。本研究患者均以颈4横突为穿刺点实施颈深浅丛阻滞。颈4横突位于甲状软骨上缘水平线与胸锁乳突肌外缘交界处，解剖学上相当于前中斜角肌间沟顶端，也是颈丛与臂丛的连接点[14]。在此处注入的局麻药能沿髓鞘向上下扩散，可有效阻滞支配锁骨内侧深部组织的颈丛神经，外侧组织的臂丛神经和皮肤及皮下组织的颈浅丛分支锁骨上神经。本研究中颈丛阻滞完成后针刺麻醉平面效果满意，与袁晓东[15]报道结果相似。但是，何勇等[16]和Pentiilä等[17]研究认为，颈丛麻醉时，局麻药会对颈4横突附近的颈迷走神经和颈动脉窦压力感受器产生不同程度的阻滞，致交感神经活动增强，从而诱发强烈的应激反应；对合并高血压病、冠心病等疾病的老年患者，血压和心率的剧烈波动可明显增加心律失常、心力衰竭及脑血管意外的风险。

右美托咪定是新型高选择性α2受体激动剂，具有镇静镇痛和中枢抗交感的作用。本研究结果显示，泵注右美托咪定后两组血压均有不同程度的降低，但波动幅度相对安全可控；泵注前后两组R和SpO2相对稳定，无明显疼痛不适，说明右美托咪定辅助镇静镇痛效果可靠，对R幅度和节律影响轻微；泵注右美托咪定后两组HR下降较为明显，下降程度以H组(1.0 μg/kg)尤为显著，说明右美托咪定对老年患者交感神经活性有一定影响，而且呈剂量-效应关系，因此，心功能不全、心脏传导阻滞和心动过缓的老年患者应用时应权衡利弊，从小剂量开始，术中应加强监测。

综上所述，右美托咪定联合颈丛阻滞用于老年锁骨手术操作简便、舒适性好；右美托咪定0.5 ug/kg辅助镇静镇痛可有效降低手术操作、精神因素和颈迷走神经阻滞而诱发的应激反应，呼吸抑制轻，循环稳定，安全可靠。

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Effect of Different Dosages of Dexmedetomidine on Respiratory and Circulatory Systems of Elderly Patients with Cervical Plexus Block during Clavicle Operation

CAI Zeng-hua1， HUANG Li-ning2， WU Yu1， Di Yan1

(1. Department of Anesthesiology， Bethune International Peace Hospital of PLA, Shijiazhuang 050082, China； 2. Department of Anesthesiology， the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000， China)

Objective To investigate the effects of different dosages of Dexmedetomidine on respiratory and circulatory systems of elderly patients with cervical plexus block during clavicle operation. Methods A total of 40 elderly patients undergoing clavicle operation during June 2012 and December 2014 were randomly divided into group L (n=20) and group H (n=20). After cervical plexus block was completed, 0.5 μg/kg and 1.0 μg/kg Dexmedetomidine were respectively injected for group L and group H via venous pump within 15 min. The changes of systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP) , heart rate (HR), respiration (R) and arterial oxygen saturation(SpO2) were observed and recorded before infusion (T0), at the end of infusion (T1), at the time of skin incision (T2), while seeking clavicle (T3) and at the end of surgery (T4) in the two groups, and at the incidence rates of sinus bradycardia in the two groups were also observed. Results Levels of SBP, DBP and HR in T1-3were significantly lower than those at T0in group L and H (P<0.05); HR levels in T1-3in group H were significantly lower than those in group L (P<0.05). The incidence rate of sinus tachycardia in group L was significantly lower than that in group H (P<0.05). Conclusion Dexmedetomidine assisted with cervical plexus block in sedation and analgesia for elderly patients during clavicle surgery has good effect, and preoperative intravenous infusion with 0.5 μg/kg Dexmedetomidine has little effect on respiratory and circulatory systems with good safety.

Dexmedetomidine； Cervical plexus block； Clavicle； Surgical Procedures； Respiratory system； Circulatory system

050082 石家庄，解放军白求恩国际和平医院麻醉科(蔡增华、吴昱、底研)；050000 石家庄，河北医科大学第二医院麻醉科(黄立宁)

黄立宁，E-mail：hlncctv@163.con

R614.4；R971.3

A

2095-140X(2015)08-0094-03

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.08.023

2015-06-07 修回时间：2015-06-25)