连续波针刺辅助麻醉在甲状腺手术中的应用

王晓红，王秀芳，焦洪峰，张伟玲，薛庆丽

·论著·

连续波针刺辅助麻醉在甲状腺手术中的应用

王晓红，王秀芳，焦洪峰，张伟玲，薛庆丽

目的 探讨连续波针刺辅助麻醉(针麻)在甲状腺手术患者中的应用效果。方法 选择120例甲状腺切除手术患者，按麻醉方式(依患者意愿选择)分为3组，每组40例。A组采用针麻+局麻，B组采用颈丛阻滞，C组采用针麻+颈丛阻滞，分别记录3组在麻醉前、诱导后切皮前、术中分离甲状腺上下极、术毕4个时点的血压、心率、脉搏氧饱和度(SpO2)的变化，并评价镇痛效果,记录术中辅助用药及术后并发症发生情况。结果 在分离甲状腺上下极时，B组血压、心率较麻醉前显著升高(P<0.05)，与A、C两组比较差异亦有统计学意义(P<0.05)，其余时点3组血压、心率变化不明显(P>0.05)；3组各时点SpO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)。A、C组镇痛效果显著优于B组(P<0.05)。B组术中芬太尼用量显著高于A、C组(P<0.05)。术后B组并发症发生率显著高于A、C两组(P<0.05)。结论 针麻联合局麻或颈丛阻滞用于甲状腺手术具有止痛完全、对循环影响小、用药量少、并发症少等优点，是甲状腺手术较安全有效的麻醉方法。

电针麻醉；麻醉,局部；颈丛阻滞；甲状腺；外科手术；对比研究

甲状腺位置特殊，周围广泛分布血管神经，在甲状腺手术操作中可能损伤喉上神经及喉返神经，大多甲状腺手术时需要患者保持清醒，并发音合作，以判断是否发生神经损伤,因此，选择一种合适的麻醉方法显得尤为重要[1]。2012年6月—2014年6月，邯郸市人民医院麻醉科采用不同麻醉方法用于甲状腺手术患者，并对麻醉效果及不良反应进行观察分析，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象与分组 选择拟行甲状腺腺瘤摘除术或甲状腺次全切除术的患者120例，均为美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，心脏功能Ⅰ～Ⅱ级，均无内分泌代谢疾病及心血管疾病，其中甲状腺腺瘤84例，占70%，甲状腺囊肿21例，占17.5%，单纯性甲状腺肿15例，占12.5%。按麻醉方式(依患者意愿选择)分为3组，每组40例。A组为针麻+局麻组，男18例，女22例；年龄(37.3±8.9)岁；体重(57.8±9.6)kg。B组为颈丛阻滞组，男17例，女23例；年龄(38.5±7.5)岁；体重(56.5±7.8)kg。C组为针麻+颈丛阻滞组，男16例，女24例；年龄(36.5±9.2)岁；体重(56.8±6.9)kg。3组性别、年龄、体重、手术类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前用药：咪达唑仑4 mg、阿托品0.5 mg或东莨菪碱0.3 mg术前30 min肌内注射。

1.2.2 麻醉方法：患者入室开放静脉通路，常规吸氧，连接心电监护仪，监测平均动脉压(MAP)、心率、脉搏氧饱和度(SpO2)、脑电图(EEG)。A组:取双侧合谷、内关和附突穴，采用心电图黏胶电极贴穴位，接韩式穴位神经刺激仪(HANS，南京济生医疗科技有限公司，型号200A)，采用连续波15～100 Hz，刺激强度由弱到强，逐渐调整到患者能耐受为止，一般为5～18 mA，HANS诱导20 min后，以1%利多卡因20 ml进行局麻。B组:单用颈丛阻滞麻醉，选择双侧颈浅丛+手术侧颈深丛，颈深丛在胸锁乳突肌后缘中点外侧1 cm，注射器从此点穿刺，碰到骨质后稍退针，回吸无血及脑脊液即注入1%利多卡因+0.375%罗哌卡因混合液5 ml，再从颈外静脉与胸锁乳突肌交叉点进入筋膜，行颈浅丛阻滞，每侧注入1%利多卡因+0.375%罗哌卡因混合液7 ml。C组：在HANS诱导20 min后(同A组)，再行颈双侧胸锁乳突肌后缘中点做扇形阻滞颈浅丛，每侧各注入1%利多卡因+0.375%罗哌卡因混合液5 ml，颈深丛阻滞(具体方法同B组)用药:1%利多卡因+0.375%罗哌卡因混合液3 ml。所有患者在手术切皮前均静脉给予氟芬合剂半量，术中根据具体情况给予追加芬太尼，每次1 μg/kg，或加大HANS刺激量。3组均常规面罩吸氧。

1.3 镇痛效果分级 Ⅰ级：患者安静，无痛苦表情及牵拉痛；Ⅱ级：患者基本安静，偶有疼痛，不影响手术；Ⅲ级：牵拉痛明显，加大止痛药后疼痛减轻，手术基本上能完成；Ⅳ级：患者疼痛明显，手术无法进行，要改其他麻醉[2]。Ⅰ级和Ⅱ级麻醉为优良，Ⅲ级为镇痛不全，Ⅳ级为镇痛无效。术中根据患者具体情况积极对症处理。

1.4 观察指标 分别观察记录在麻醉前、诱导后切皮前、术中分离甲状腺上下极、术毕4个时点3组血压、心率、SpO2的变化，并观察记录患者术中辅助用药情况、镇痛效果及术中、术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 3组不同时点血压、心率、SpO2比较 在分离甲状腺上下极时，B组血压、心率较麻醉前显著升高(P<0.05)，与A、C两组比较差异亦有统计学意义(P<0.05)，其余时点3组血压、心率变化不明显(P>0.05)；3组各时点SpO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 3组术中镇痛效果比较 3组术中镇痛效果均在Ⅲ级以上，无一例更改麻醉方式，A、C组镇痛效果显著优于B组(P<0.05)，见表2。

2.3 3组术中辅助应用芬太尼情况比较 A、B、C组术中辅助应用芬太尼量分别为(0.080±0.021)、(0.140±0.023)、(0.065±0.034)mg，B组用量最多，与A、C组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 3组并发症发生情况比较 3组无一例出现呼吸困难和局麻药中毒反应。A组并发症发生率为0；B组发生喉返神经阻滞6例，膈神经阻滞1例，霍纳综合征1例，并发症发生率为20%；C组发生喉返神经阻滞2例，并发症发生率为5%。3组并发症发生率比较差异有统计学意义(χ2=13.66，P<0.01)。

3 讨论

甲状腺手术的麻醉方法有多种，包括局麻、颈丛阻滞、硬膜外麻醉、静脉全麻、气管内全麻、针麻等。采用单纯局麻效果差，术中患者难以耐受，特别是术中处理甲状腺上下极时，因牵拉不适，患者常出现体动、烦躁、心率加快、血压升高，现在很少应用于甲状腺手术。采用静脉全麻、气管内全麻，术中患者安全、无痛、舒适，但术中不能保持患者清醒，术者在术中不能及时判断喉返神经是否损伤，且全麻用药多而复杂，费用较高，气管插管和拔管时，患者应激反应大，易引起血流动力学改变，尤其是对有心脑血管疾病的患者更具危险性，术中还可能出现气管导管梗阻、脱出、支气管痉挛[3]，但一些甲状腺癌患者，或胸骨后甲状腺肿伴气管受压、移位，或术前甲状腺功能亢进症状未完全控制及精神高度紧张的患者仍需全麻下手术。甲状腺手术采用连续颈部硬膜外麻醉，由于阻滞平面较高，对患者呼吸、循环系统影响较大，对麻醉师穿刺技术要求高，穿刺过程中损伤脊髓的危险性较大，不宜应用于甲状腺手术。

表1 3组甲状腺手术患者不同时点血压、心率及脉搏氧饱和度比较

注：与本组麻醉前比较，aP<0.05；与颈丛阻滞组同时点比较，cP<0.05

表2 3组甲状腺手术患者术中镇痛效果比较

注：与颈丛阻滞组比较，aP<0.05

针麻之所以能够在手术中得到几十年的持久应用，甚至在国外获得应用和研究，尤以在甲状腺手术中开展较广泛，说明其有必然优势[4-6]。有研究证明颈部手术的针刺镇痛作用优于其他手术部位[7]，经皮穴位电刺激(TAES)是一种非侵入性的针刺技术，是以一定的频率对穴位施以电刺激，引起中枢神经系统多种介质和内源性阿片类物质的释放，达到镇痛和镇静作用。现代医学证明，穴位神经刺激仪通过刺激机体内源性阿片肽，释放并调控闸门机制，具有镇痛作用[8]。本研究在取穴上选择了附突、合谷、内关穴。附突穴位于甲状腺近处，位于颈浅神经丛交点，可作为神经干刺激，有利于局部组织镇痛，电针刺激可达到局部镇痛的目的；合谷穴是手阳明大肠经的原穴，此经循行到锁骨上窝时发出支脉到颈部，电针刺激合谷穴可保持脏腑气血通畅，从而达到颈部镇痛和控制生理紊乱的目的[9]；内关穴为手厥阴心包的穴位，以镇静、安神见长[10]。3组穴位结合能较好地施行远端取穴配合近端取穴，达到镇痛镇静、稳定机体内环境及循环功能的目的。针麻能够改变中枢及植物神经系统对机体的调节和控制作用，可降低交感神经兴奋，增强迷走神经兴奋，扩张血管，降低外周循环阻力，降低心肌耗氧[11]；能调节植物神经功能，提高机体内环境的稳定性，防治术后恶心、呕吐，促进机体康复[12-13]。有研究证明，单纯颈丛阻滞后易出现心率加快、血压升高、心肌耗氧量增加等不良反应，这些不良反应可能与颈丛阻滞抑制颈动脉窦及迷走神经活性，促使交感神经兴奋有关[14]。近年有研究发现，颈丛阻滞后血浆内皮素也明显增加，血浆内皮素是一种很强的血管活性肽，由血管内皮细胞系统合成、分泌，主要作用于心血管系统[15-17]。颈丛阻滞后发生心血管不良反应的原因之一即血浆内皮素增高，本研究结果充分证明了这一点，仅行颈丛阻滞的患者血压、心率波动较大，镇痛效果不及行针麻+局麻和行针麻+颈丛阻滞的患者，且发生喉返神经阻滞6例、膈神经阻滞1例、霍纳综合征1例，可能与麻醉药物用量偏大或阻滞过深、穿刺时进针方向和位置有关。B组术中芬太尼用量也较另两组大。有研究证实针麻可使手术痛减轻一半[18]。本研究结果显示，针麻与颈丛阻滞联合应用则麻醉效果明显增强，颈丛阻滞后血压升高、心率增加的幅度明显减小，与文献报道相符[19]，可能与持续电刺激穴位使体内释放大量内啡肽等镇痛物质致痛阈提高有关[20]。

综上所述，针麻与局麻或颈丛阻滞联合应用于甲状腺手术，麻醉效果更加完善，对循环影响小，减少了麻醉药的用量，降低了术中、术后并发症的发生率，患者术后恢复快，是甲状腺手术较适宜的麻醉方法。

[1] 刘秀华，张军.针刺复合麻醉在甲状腺手术中的应用[J].光明中医，2014，29(7):1469-1470.

[2] 杨能力，杨沛，王均炉.针刺麻醉复合丙泊酚芬太尼静脉靶控输注法对甲状腺手术患者麻醉镇痛的疗效观察[J].新中医， 2014，46(12):175-176.

[3] 杨晓初，徐慧敏，王亚兰,等.针刺辅助全麻用于腹腔镜胆囊切除手术的临床研究[J].中国中西医结合杂志，2014，34(7):883-886.

[4] 贾擎,时金华,高寅秋.近10年针刺麻醉甲状腺手术的研究进展[J].针灸临床杂志,2011,27(3):59-61.

[5] 谢才姣，何小京.针刺麻醉复合颈丛麻醉用于甲状腺手术32例临床观察[J].中医药导报，2007，13(2)：50-52.

[6] 陈武，利鸿胜.颈丛阻滞复合针刺麻醉在甲亢手术中的应用[J].国际医药卫生导报，2007，13(3)：14-16.

[7] 史玉华,魏智慧,韩田.针麻联合全身麻醉用于双侧甲状腺次全切除术效果观察[J].河北医药,2010,32(16):2248-2249.

[8] 刘明国.经皮穴位电刺激麻醉在颈部手术的应用[J].湖北中医杂志,2012,34(3):66.

[9] 刘丕弘,张丹琦,张素冰，等.针刺麻醉复合颈丛神经阻滞用于甲状腺手术的临床观察[J].针灸临床杂志,2010,26(10):28-29.

[10]高寅秋,贾擎,杨军，等.针刺复合麻醉用于甲状腺手术的优势分析[J].针刺研究，2009,34(6):410-412，420.

[11]高晓秋，马武华，黎玉辉，等.不同频率连续波针刺辅助麻醉用于甲状腺手术的临床研究[J].中国临床实用医学，2009，3(4)：51-53.

[12]戚增斌,陈枫.针刺麻醉在甲状腺手术中的应用96例[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(5)：50.

[13]童秋瑜,马文,沈卫东.针药复合麻醉在甲状腺手术中的应用[J].辽宁中医杂志,2012,39(2):334-336.

[14]张拴军，耿智隆，张骍.布托啡诺复合右美托嘧啶在颈丛阻滞麻醉下甲状腺手术中的应用体会[J].西北国防医学杂志，2012，33(3)：272-273.

[15]王云龙.一针法颈丛阻滞用于甲状腺手术160例临床观察[J].中国煤炭工业医学杂志，2009，12(9)：1347-1348.

[16]李丹，刘会长.颈丛阻滞联合静吸复合全麻在甲状腺腔镜手术的应用[J].中国临床医生，2013，41(4)：49-51.

[17]疏树华，刘双娣，陈昆洲.穴位针刺复合颈丛阻滞对甲状腺手术中内皮素与循环功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2001，17(7)： 374-375.

[18]薛卫东，李海龙，张先锋.针刺麻醉联合瑞芬太尼在锁骨骨折手术麻醉中的效果[J].实用中西医结合临床，2014，14 (6):50-51.

[19]王素霞.针刺麻醉合颈丛阻滞在甲状腺手术中的复合应用[J].中国民间疗法,2007,15(2)：44-45.

[20]吴应举,袁记.颈丛阻滞复合针刺麻醉应用于甲状腺手术的效果分析[J].第四军医大学学报,2007,28(5)：468.

Application of Continuous Wave Acupuncture as Auxiliary Anesthesia for Patients Undergoing Thyroid Surgery

WANG Xiao-honga, WANG Xiu-fanga, JIAO Hong-fenga, ZHANG Wei-linga, XUE Qing-lib

(a. Department of Anesthesiology， b. Department of Digestive System Diseases, the People's Hospital of Handan City, Handan, Hebei 056001, China)

Objective To investigate the effect of continuous wave acupuncture as auxiliary anesthesia for patients undergoing thyroid surgery. Methods A total of 120 patients undergoing thyroid surgery were divided into group A (n=40, acupuncture anesthesia), group B (n=40, cervical plexus block) and (n=40, acupuncture anesthesia + cervical plexus block) according to the anesthesia methods (patients' choice). The changes of blood pressure, heart rate and pulse oxygen saturation (SpO2) in the three groups were respectively recorded before anesthesia, before cutting skin after induction, intraoperative separation of upper and lower thyroid poles, and at the end of the surgery, and the analgesia effect was also evaluated. The uses of intraoperative adjuvant drug and incidence rates of postoperative complications were also recorded. Results In the intraoperative separation of upper and lower thyroid poles, the levels of blood pressure and heart rate were significantly higher than those before the anesthesia in group B (P<0.05), and the differences in the levels were statistically significant compared with those in group A and C (P<0.05), but the differences in the levels were not statistically significant in the other three points among the three groups (P>0.05); there were no significant differences in SpO2levels among the three groups at all time points (P>0.05). The analgesic effects in group A and C were significantly better than that in group B (P<0.05). Intraoperative Fentanyl dosage in group B was significantly higher than those in group A and C (P<0.05). The incidence rate of postoperative complications in group B was significantly higher than those in group A and C (P<0.05). Conclusion Acupuncture analgesia combined with local anesthesia or cervical plexus block in thyroid surgery has advantages such as complete analgesia, little effect on circulation, small dosage and lower incidence rate of complications.

Electroacup anesthesia； Anesthesia, local； Cervical plexus block Thyroid gland； Surgical procedures； Comparative study

056001 河北 邯郸，邯郸市人民医院麻醉科(王晓红、王秀芳、焦洪峰、张伟玲)，消化内科(薛庆丽)

R653.2; R245.97

A

2095-140X(2015)08-0097-04

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.08.024

2015-03-12 修回时间：2015-04-06)