子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后子宫疤痕妊娠46例临床分析

吉洪海，徐高峰，朱兴龙，王成虎（江苏省盐城市第一人民医院，江苏 盐城 224006）

目前，随着我国医疗事业的飞速发展和医疗水平的提高，临床上很大比例的产妇都选择剖宫产手术，但在剖宫产手术后并发子宫疤痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）病例越来越多[1]。CSP的发生多是由于蜕膜发育不良导致细胞入侵，使该部位子宫肌肉层持续增生，子宫肌肉和绒毛粘连，是剖宫产手术的常见并发症[2]。回顾性分析2006年1月～2013年1月妇产科收治的剖宫产术后并发CSP的46例患者临床资料，进行研究和分析，旨在探讨CSP防治的合理临床方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2006年1月～2013年1月本院妇产科收治的46例CSP患者临床资料。年龄19～43岁，平均（31.5±5.4）岁，孕次0～4次，平均3.6次，产次1.9次。所有入选病例均有1～3次剖宫产手术史，其中有8例患者有2次手术史，1例患者有3次手术史，1例患者为第二次发生CSP。入院后血HCG检查为166～40 000 mIU/ml。

1.2 临床诊断：入选患者均有停经史，时间为36～65 d，阴道超声检查均提示子宫峡部疤痕部分孕囊增长或有异常回声，其中33例患者有阴道不规则出血史，24例患者自诉下腹部疼痛，6例患者为人流术中出现阴道大出血。

1.3 治疗：患者取仰卧位，行局部麻醉，常规消毒后在大型平板DSA机监视下行股动脉穿刺，放置导管鞘，再放置子宫动脉导管和导丝，透视条件下分别插入导管至双侧髂内动脉，随后行血管造影，此时可见子宫动脉明显增粗。造影剂在子宫局部浓染，部分可见造影剂溢出，将导管插入至双侧子宫动脉，进行造影明确后取明胶海绵颗粒和明胶海绵条栓塞双侧子宫动脉。再次造影后可见双侧子宫动脉大部闭塞，表示栓塞成功，拔出导管鞘，压迫止血。术后若血HCG降低不满意，则给予甲氨蝶呤（MTX）20 mg肌内注射，1次/d，5 d为1个疗程，同时观察血HCG。

2 结果

本研究中46例患者手术均成功，药物流产或人工流产术中和术后出血量均有显著降低，1例患者因有3次剖宫产手术史，超声检查提示宫腔内有异常强回声团的出现，子宫动脉栓塞术后阴道出血量显著降低，术后第35天血HCG恢复至正常水平，术后1个月再次行超声复查未发现明显异常。全部46例患者在子宫动脉栓塞术后血HCG均显著降低，除上述有3次剖宫产手术史的患者外，其余患者均于20 d内血HCG恢复至正常水平，2～3个月后月经水平均恢复至正常。

本研究中，有4例患者在术后当日有轻微腰部疼痛，3例患者有轻微的下腹部疼痛，未经特殊治疗仅密切观察1 d后症状自行缓解。6例患者术后有发热表现，体温37.8～38.8℃，未经特殊治疗仅采取物理降温措施后体温恢复正常。

3 讨论

CSP是剖宫产者再次妊娠时受精卵在既往剖宫产术后形成在子宫疤痕处着床而导致的，属于一种异位妊娠，临床上不多见，但近年来相关报道较多，这可能与越来越多的产妇选择剖宫产方式来生产有关[3]。目前，大多数研究均认为CSP的发生于子宫内膜损伤密切相关，若剖宫产术后切口愈合不良致使子宫内膜在愈合不良处生长，再次妊娠时受精卵在瘢痕处微小裂隙着床，瘢痕部位的内膜生长能力差，底蜕膜缺损或发育不良，滋养细胞能够侵入子宫肌层，若不及时确诊和治疗会引起大出血[4]。

CSP妊娠部位主要是疤痕结缔组织，肌肉层菲薄，单靠肌层的收缩很难达到止血的效果，当胎盘或孕囊剥离时很容易导致切口部位的破裂，发生大出血，严重危害孕妇的生命健康，因此明确诊断后需终止妊娠，控制出血，清除病灶，保留生育能力[5]。目前，由于CSP在临床上不是常见疾病，因此尚无规范化统一性的诊疗方案，较为常用的治疗方法有药物保守治疗、子宫切口妊娠动脉灌注栓塞术、清宫术、子宫切除术等。清宫术是清除病灶最为直接的方法，但需严格掌握其手术适应证，最好在介入治疗后再行清宫最为稳妥。子宫切口妊娠动脉灌注栓塞术是一种介入治疗手术，CSP患者子宫疤痕处的血液主要来源于骼内动脉脏支发出的子宫动脉，因此阻断子宫动脉血供能够控制子宫峡部血管受损而导致的阴道大出血，同时子宫动脉的栓塞还能使胚胎缺血坏死，在栓塞治疗的同时经子宫动脉小剂量注射甲氨蝶呤还能促使滋养细胞坏死[6]。本研究中，CSP患者接受子宫动脉栓塞术治疗后血HCG的下降均较为理想，且复查超声显示解剖恢复均较为良好。

综上所述，CSP是剖宫产后出现的严重并发症，明确诊断后需及时终止妊娠，避免造成严重后果，子宫切口妊娠动脉灌注栓塞术是CSP治疗的有效手段和方法，能够迅速止血，降低血HCG，可作为CSP的首选治疗方案，但其安全性和有效性有待临床上更大标本量和更长时间的追踪报道来完善。

[1] 谭爱香,郭 春,黄 薇.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠46例临床疗效分析[J].实用妇产科杂志,2011,27(3):211.

[2] 李江平,邱 艳.子宫动脉栓塞术对剖宫产术后切口妊娠的治疗价值[J].西部医学,2011,23(5):854.

[3] 孙延清,张笑梅.子宫动脉化疗栓塞洽疗剖宫产子宫瘢痕妊娠42例的临床应用[J].四川医学,2011,32(4):545.

[4] 冯穗华,黄泳华,张 群.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后疤痕妊娠的应用分析[J].吉林医学,2012,33(21):4595.

[5] 张学美.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后子宫疤痕妊娠30例临床分析[J].中国卫生产业,2014,4(12):155.

[6] 张素仙,刘惠谨,杨晓玲,等.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后子宫疤痕妊娠的临床分析[J].昆明医科大学学报,2012,33(9):97.